Особенности профилактики и лечения спаечного процесса у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза

Полный текст

Актуальность исследования Спаечный процесс органов малого таза - одна из важнейших нерешенных проблем оперативной гинекологии [1-3]. Известно, что брюшина обладает способностью реагировать на любое раздражение: механическое, термическое или носящее воспалительный характер - спайкообразованием, биологический смысл которого - ограничить место воздействия, препятствуя распространению патологического процесса по брюшной полости [4, 5]. Но результатом этого по сути защитного механизма зачастую являются трубно-перитонеальное бесплодие, синдром тазовых болей, нарушение анатомо-топографического расположения органов малого таза с нарушением их функциональной активности. В структуре гинекологической заболеваемости воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) занимают второе место после миомы матки, поражая каждую четвертую пациентку репродуктивного возраста на планете и приводя к функциональным и структурным изменениям в репродуктивной системе. Многочисленные исследования достоверно доказывают, что ВЗОМТ развивается на фоне нарушенного иммунного равновесия [6-10]. Трудности ведения таких пациенток связаны с чрезвычайно вариабельной клинической картиной и тяжестью течения заболевания [11, 12]. В большинстве случаев необходима разработка плана долговременного ведения больной с целью получения максимального эффекта от проводимого лечения, профилактики рецидива и повторных оперативных вмешательств [13, 14]. Приоритетность Большинство работ по ВЗОМТ посвящено изучению цитокинов в перитонеальной жидкости, работ в литературе по изучению цитокинов в тканях спаек нет. Определение экспрессии и исследование провоспалительных цитокинов (интерлейкинов - ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6 и фактора некроза опухоли a - ФНО-a) в тканях спаек у пациенток репродуктивного возраста с ВЗОМТ может оказать существенную помощь в прогнозировании их образования и рецидива после хирургического лечения. Цель - изучить в сравнительном аспекте особенности экспрессии и распределения провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6 и ФНО-a) в ткани интактной брюшины малого таза и спайках у женщин репродуктивного возраста с ВЗОМТ и оценить эффективность предложенного способа профилактики спаечного процесса в малом тазу у женщин репродуктивного возраста. Объект, методы и методология Согласно целям и задачам в исследование были включены 100 пациенток репродуктивного возраста, страдающих трубно-перитонеальной формой бесплодия, имеющих в анамнезе хронические ВЗОМТ и спаечный процесс в области малого таза. Пациентки были разделены на 2 группы: в 1-ю группу вошли 50 женщин до и после оперативной лапароскопии, получавших предложенный нами алгоритм профилактики и лечения; во 2-ю - 50 женщин до и после оперативной лапароскопии, которые получали общепринятые лечебно-профилактические мероприятия. В каждой группе женщины были разделены на 2 подгруппы в зависимости от спаечного процесса, диагностированного во время проведения лапароскопии, согласно классификации аднексальных спаек Американского общества фертильности (American Fertility Society - АFS, 1988) [15]: подгруппы А составили 18 и 15 женщин соответственно со спаечным процессом в малом тазу I-II стадии распространенности; подгруппы Б составили 32 и 35 женщин соответственно со спаечным процессом в малом тазу III-IV стадии распространенности. Эндоскопическое вмешательство было проведено с целью диагностики и верификации трубно-перитонеальной формы бесплодия. Контрольную группу составили 30 женщин репродуктивного возраста с ненарушенной репродуктивной функцией без спаечного процесса в малом тазу, которым проводилась лапароскопическая стерилизация с целью завершения генеративной функции в соответствии с существующими нормативными документами. В анамнезе у женщин контрольной группы отсутствовали указания на перенесенные ВЗОМТ, оперативные вмешательства и эндометриоз. Критерии исключения из групп: острые гинекологические заболевания, злокачественные заболевания женской половой сферы и опухоли яичников, наличие гормональной терапии в течение 3 мес до проведения исследования, наличие беременности и лактации в течение предыдущих 3 мес. Общепринятые лечебно-профилактические мероприятия у пациенток со спаечным процессом органов малого таза, прооперированных лапароскопически, проводились согласно приказу Минздрава России №572н от 12.11.2012. Проводили интраоперационную антибиотикопрофилактику по общепринятым схемам. В послеоперационном периоде пациентки получали обезболивающие средства и антибиотики по показаниям. Через 6-8 ч после операции больным рекомендовали вставать с постели. Большинство пациенток выписывали домой на следующий день после операционного вмешательства. В послеоперационном периоде рекомендовали активный физический режим и давали другие рекомендации в зависимости от объема вмешательства и клинической ситуации. Предлагаемая нами схема ведения пациенток со спаечным процессом органов малого таза, прооперированных лапароскопически, включала следующие отличия: • Интраоперационно под конец операции проводилась санация органов малого таза 0,02% стерильным водным раствором декаметоксина с последующей аспирацией введенного раствора. Объем введенного вещества не превышал 100 мл. Около 10 мл раствора оставляли в позадиматочном пространстве. • В раннем послеоперационном периоде применялся ферментный препарат бовгиалуронидаза азоксимер (Лонгидаза) ректально с целью профилактики и лечения спаечного процесса в связи с его способностью деполимеризовать матрикс соединительной ткани в фиброзно-гранулематозных образованиях, подавлять обратную регуляторную реакцию, направленную на синтез компонентов соединительной ткани, ослаблять течение острой фазы воспаления, регулировать синтез медиаторов воспаления (ИЛ-1 и ФНО-a). Учитывая преобладание распространенных форм спаечного процесса в брюшной полости у пациенток, была предложена следующая схема лечения: суппозитории по 3000 МЕ применялись ректально с 1-х суток послеоперационного периода по 1 суппозиторию 1 раз в сутки после очищения кишечника через день на ночь курсом 10 введений. Эффективность предложенного способа профилактики спаечного процесса была изучена у 60 пациенток с III-IV стадией распространенности спаечного процесса в малом тазу (по классификации AFS) [15], которым с письменного информированного согласия была проведена second-look-лапароскопия по разным показаниям. Лапароскопия проводилась по стандартным условиям с использованием оборудования фирмы Karl Storz по традиционной методике. Все оперативные вмешательства осуществлялись под эндотрахеальным наркозом. Объем оперативного лечения определялся интраоперационно в зависимости от хирургического диагноза. Процесс адгезиолизиса завершался проведением хромогидротубации для оценки проходимости маточных труб. Стадию спаечного процесса оценивали согласно классификации AFS [15]. Гистологическое исследование проводили по стандартной методике в лаборатории на базе кафедры патологической анатомии с секционным курсом Медицинской академии им. С.И.Георгиевского ФГБОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И.Вернадского» и иммуногистохимической лаборатории частного предприятия «Клиническая больница». Каждый пациент получал подробную информацию об исследовании и давал информированное согласие на участие в нем. Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование проводили по стандартной методике с использованием серийных парафиновых срезов толщиной 4-5 мкм, размещенных на адгезивных стеклах, которые были покрыты полизином (Menzel-Glaser, Германия) и реактивами компании DAKO. ИГХ-панель включала в себя следующие антитела: CD68 (Clone PG-M1, разведение 1:50), Anti-IL1 antibody [AS5] (ab17281), Anti-IL2 antibody [EPR2780] (ab92381), Anti-IL6 antibody (ab6672), TNF-a (Clone 28401.111). Система визуализации EnVision™ FLEX+, Mouse, High pH (Link), Code K8012 на автостейнеры фирмы DAKO. В месте локализации антигена визуализировался продукт реакции коричневого цвета. С целью контроля метода была проведена серия исследований с использованием положительных и отрицательных образцов, которые были эталонами. С целью оценки результатов ИГХ-исследования CD68-позитивных клеток использовали подсчет количества клеток в 10 полях зрения на 400-кратном увеличении микроскопа. Перечисляли на 1 мм 2 среза. Просмотр и цифровые фотографии микропрепаратов осуществляли цифровой камерой Olympus C 5050Z, установленной на микроскопе Olympus CX-41. Морфометрическое исследование включало подсчет клеток с помощью программы Software DP-SOFT и последующую статистическую обработку. Для оценки результатов ИГХ-исследования провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6 и ФНО-a проводили подсчет количества положительно окрашенных клеток в 10 полях зрения на 400-кратном увеличении микроскопа с учетом интенсивности окрашивания клеток. Интенсивность ИГХ-реакции к ИЛ оценивали в цитоплазме и мембранных структурах клеток по методу гистологического счета H-score по формуле: S=1a+2b+3c,где а - процент слабой экспрессии, b - процент умеренной экспрессии, с - процент выраженной экспрессии. Степень выраженности экспрессии ИЛ: 0-10 баллов - отсутствие, 11-100 - слабая, 101-200 - умеренная, 201-300 - выраженная. Исследование препаратов в проходящем свете проводили на исследовательском микроскопе Olympus CX-41 (Япония) с фотокамерой DCM 130, которая была соединена с персональным компьютером. Все микрофотографии хранятся в базе данных компьютера. Группировку, анализ и статистическую обработку цифрового материала, полученного в результате исследований, осуществляли методами вариационного анализа. Математическую обработку и анализ полученных результатов выполняли согласно рекомендациям А.П.Минцера с использованием статистических пакетов Statistica for Windows 6.0, а также электронных таблиц Microsoft Excel 7.0, с помощью которых проводили анализ и графическое отображение полученных данных. Во время группового сравнения относительных и средних величин использован критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони (эффекты считали достоверными при р<0,05, корреляционная связь оценивалась по коэффициенту Пирсона). Основные приоритетные результаты С целью изучения особенностей топографии спаек органов малого таза у пациенток репродуктивного возраста с ВЗОМТ и бесплодием проанализированы 100 протоколов операций женщин 1 и 2-й групп, которым было проведено лапароскопическое оперативное вмешательство на органах малого таза по общепринятой методике. Локализация спаек при ВЗОМТ в большинстве случаев охватывала маточные трубы: перитубарные сращения по типу «галстука» или «ремня» - 68% или в фимбриальных отделах - 34% и яичники - периовариальные спайки от тонких пленочных и паутинных сращений до плотных фиброзных спаек в зависимости от давности и выраженности процесса, с подтягиванием яичника к заднему листку широкой связки матки (72%). В большинстве случаев (77 пациенток из 2 групп) диагностировали III-IV стадию распространенности спаечного процесса (по классификации AFS) [15]. Знание топографии тазовых спаек в зависимости от их генеза (в данном случае ВЗОМТ) позволяет предотвратить развитие тяжелых осложнений при проведении оперативных вмешательств на органах малого таза (введение первого троакара во время лапароскопии, пункция фолликулов и др.) у данной категории пациенток. При ИГХ-исследовании ткани спаек, полученной у пациенток с ВЗОМТ, нами были выявлены следующие показатели ограниченного цитокинового профиля. CD68-позитивные клетки (макрофаги) выявлялись во всех наблюдениях, что свидетельствует о динамическом характере воспалительной реакции в спайках и самоподдерживающемся течении спайкообразования. Среди макрофагов оказывались как высоко-, так и слабоактивные клетки. При этом преобладали слабоактивные клетки, и соотношение высокоактивных клеток в общем пуле составило 0,11±0,4 в первом случае и 0,45±0,2 - во втором (рис. 1). Столь низкое количество высокоактивных макрофагов может свидетельствовать о недостаточном иммунном ответе, что приводит к слабому очищению воспалительного очага и фибротизации ткани спаек. У женщин, имевших в анамнезе ВЗОМТ, отмечалась слабовыраженная экспрессия ФНО-a, которая составляла 35±0,2 балла. Положительное окрашивание проявлялось прежде всего в цитоплазме мезотелиоцитов, покрывающих спайку, реже - в лимфоидно-макрофагальных скоплениях. ИЛ-1 также определялся в малых количествах, преимущественно в цитоплазме мезотелиальных клеток, и составил 17±0,1 балла (рис. 2). Спайки органов малого таза воспалительного генеза также характеризовались слабой экспрессией ИЛ-2, которая составила 19±0,5 балла. Положительное окрашивание проявлялось прежде всего в цитоплазме периваскулярно расположенных лимфоцитов и рыхлой соединительной ткани (рис. 3). Низкая экспрессия ИЛ-2 в тканях спаек пациенток репродуктивного возраста с ВЗОМТ может свидетельствовать об изменении процесса регенерации брюшины в виде замедления процессов репарации и, как следствие, формирования спаек. Ткани спаек у женщин, имевших в анамнезе ВЗОМТ, характеризовались слабой, реже умеренной экспрессией ИЛ-6, которая составляла 65±0,3 балла (рис. 4). При ИГХ-исследовании тканей париетальной брюшины у женщин контрольной группы провоспалительные цитокины ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6 и ФНО-a определялись в единичных клетках, что необходимо расценивать как отрицательный результат и говорит об отсутствии воспаления в брюшной полости и органах малого таза у этих женщин (рис. 5). Спайки являются проявлением хронического воспаления. Наличие макрофагов и провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6 и ФНО-a во всех спайках брюшной полости свидетельствует об их внутренней инфламаторной активности и подтверждает роль воспаления в их формировании как защитной реакции организма на травму брюшины. Результаты исследования также свидетельствуют о том, что спайки не следует рассматривать как адинамические структуры, напротив, они являются активными воспалительными трансплантатами, способствующими отмежеванию травмированного участка брюшины. Постоянный воспалительный процесс следует рассматривать даже в зрелых спайках. В инициировании спаек важную роль играют макрофаги, в то время как провоспалительные цитокины играют важную роль в поддержании спайкообразования. На основании собственных данных о том, что формирование тазовых спаек является следствием альтерации брюшины как начальной стадии воспалительного процесса с участием макрофагов и провоспалительных цитокинов, нами была разработана схема профилактики спаечного процесса, включающая в себя санацию органов малого таза стерильным 0,02% водным раствором декаметоксина с последующей аспирацией введенного раствора и ректальное введение в раннем послеоперационном периоде ферментного препарата бовгиалуронидаза азоксимер по 3000 МЕ по схеме. Эффективность предложенного способа профилактики изучена у 60 пациенток с III-IV стадией распространенности спаечного процесса в малом тазу (по классификации AFS) [15], которым провели second-look-лапароскопию по разным показаниям. Тридцати пациенткам с III-IV стадией распространенности спаечного процесса (по классификации AFS) [15] во время первой операции проводили орошение брюшной полости изотоническим физиологическим раствором согласно приказу Минздрава России №572н. С целью оценки эффективности проведенного лечения использовались шкала балльной оценки послеоперационных спаек во время контрольной лапароскопии, предложенная А.А.Мынбаевым, 1997 [16, 17], а также морфологическое и ИГХ-исследование с определением провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО-a) и иммунокомпетентных CD68-позитивных клеток (макрофагов) в тканях спаек органов малого таза.Согласно полученным данным, число пациенток без спаечного процесса в малом тазу было в 4,3 раза выше в основной группе по сравнению с группой контроля (рис. 6). Плотность спаек, которая была оценена во время проведения первой лапароскопии, достоверно не отличалась у пациенток 2 групп, составив 11,2±0,4 и 10,4±0,5 балла соответственно. При проведении повторной лапароскопии плотность послеоперационных спаек составила 1,4±0,1 у пациенток, получивших предложенную нами профилактику, и 4,1±0,2 - в группе с общепринятыми лечебными мероприятиями (р<0,05); рис. 7. Динамика экспрессии иммунокомпетентных CD68-положительных клеток (макрофагов) во время морфологического исследования тканей спаек, полученных во время первой и second-look-лапароскопии, уменьшилась в 1,5 раза у пациенток, получивших предложенную нами профилактику, и в 1,1 раза - с общепринятыми лечебными мероприятиями (р<0,05); рис. 8-10. Выводы 1. Низкая экспрессия провоспалительных цитокинов в спайках при хронических ВЗОМТ свидетельствует об изменении процесса регенерации брюшины в виде замедления процессов репарации и, как следствие, формирования спаек. 2. Предложенная схема профилактики спаечного процесса в малом тазу с учетом патогенетической роли инфламаторных нарушений в системе адгезиогенеза позволяет снизить спайкообразование после проведенного хирургического лечения в 4,3 раза и плотность реформированных спаек - в 8 раз. Практические рекомендации: • Во время выполнения оперативных вмешательств у женщин репродуктивного возраста показано проведение предложенной схемы профилактики спаечного процесса органов малого таза и брюшной полости. • Профилактика спаечного процесса включает в себя следующие интраоперационные мероприятия: санация органов малого таза 0,02% водным раствором декаметоксина в конце операции (100 мл) с последующей аспирацией введенного раствора и ректальное введение в раннем послеоперационном периоде ферментного препарата бовгиалуронидаза азоксимер по схеме - суппозитории по 3000 МЕ с 1-х суток послеоперационного периода по 1 суппозиторию 1 раз в сутки после очищения кишечника через день на ночь курсом 10 введений. • С целью обоснования проведения профилактики спаечного процесса у женщин репродуктивного возраста с ВЗОМТ после оперативных вмешательств на органах малого таза рекомендуется расширить стандартный набор обследования исследованиями системы провоспалительных цитокинов (определение содержания в спайках ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО-a), а также CD68-позитивных клеток (макрофагов) в ткани спаек. При повышении содержания проинфламаторных активаторов в 2,0 раза, что является неблагоприятным прогностическим фактором, свидетельствующим о высоком риске развития спаек, показано проведение предложенной схемы профилактики. Однако, учитывая высокий риск развития спаечного процесса в послеоперационном периоде (75,0% - по нашим собственным наблюдениям), даже при невозможности исследования системы провоспалительных цитокинов применение предложенной схемы профилактики спаечного процесса считаем необходимой частью терапии.

Об авторах

Анна Николаевна Сулима

ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И.Вернадского»; ГБУЗ РК СКРД №1

Автор, ответственный за переписку.
Email: gsulima@yandex.ru
д-р мед. наук, проф. каф. акушерства, гинекологии и перинатологии ФДПО МА им. С.И.Георгиевского; отд-ние гинекологии

Александра Александровна Давыдова

ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И.Вернадского»

Email: akzag@mail.ru
канд. мед. наук, доц. каф. патологической анатомии с секционным курсом МА им. С.И.Георгиевского

Анатолий Николаевич Рыбалка

ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И.Вернадского»

Email: raa1939@yandex.ru
акад. КАН, д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства, гинекологии и перинатологии ФДПО МА им. С.И.Георгиевского

Дмитрий Анатольевич Беглицэ

ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И.Вернадского»; ГБУЗ РК СКРД №1

Email: 9999da@gmail.com
канд. мед. наук, доц. каф. акушерства, гинекологии и перинатологии ФДПО МА им. С.И.Георгиевского; глав. врач

Петр Николаевич Баскаков

ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И.Вернадского»

Email: petr.baskakov@gmail.com
д-р мед. наук, проф. каф. акушерства, гинекологии и перинатологии ФДПО МА им. С.И.Георгиевского

Список литературы

Дополнительные файлы