Epigenetic factors and molecular markers of the risk of early pregnancy losses

Full Text

Введение Актуальность проблемы самопроизвольных выкидышей обусловлена их стабильной высокой частотой распространенности без тенденции к снижению, несмотря на достижения современной медицины, а также связанными с ними репродуктивными перинатальными потерями, психоэмоциональным стрессом для женщины и семьи, ожидающих ребенка [1-4]. По данным официальной статистики, 10-20% клинически диагностированных беременностей заканчиваются выкидышем в сроки до 22 нед [3], частота повторных самопроизвольных выкидышей составляет 1-5% [1, 4]. Известно, что значимым фактором, связанным с ранним самопроизвольным выкидышем, является предыдущая потеря беременности: риск последующей потери беременности у женщин с одним самопроизвольным выкидышем в анамнезе составляет 18-20%, после 2 выкидышей он достигает 30%, после 3 - 43%. Для сравнения: риск выкидыша у женщин, предыдущая беременность у которых закончилась успешно, составляет 5% [3]. В связи с этим сразу после первой потери беременности следует предпринять усилия по выявлению ее возможной причины. В фокусе современных представлений невынашивание беременности рассматривается как универсальный, интегрированный ответ женского организма на любое неблагополучие в состоянии здоровья беременной, плода, окружающей среды и многих других факторов [5-7]. С позиций этиопатогенеза это классическое мультифакториальное заболевание, которое развивается в результате суммарного действия функционально ослабленных вариантов (аллелей) множества генов на фоне неблагоприятных внешних и внутренних факторов. Вклад и роль каждого генетического и средового фактора имеют существенные индивидуальные различия. Общепризнанно, что наследственная предрасположенность к любым осложнениям беременности (невынашиванию, преэклампсии, плацентарной недостаточности, задержке роста плода и др.) не подразумевает под собой абсолютный риск возникновения данной патологии как таковой, однако в совокупности с оценкой других известных факторов позволяет определить высокую вероятность ее развития [5, 8, 9]. Современные эпидемиологические исследования выявили, что риск невынашивания в ранние сроки беременности повышается с возрастом. Так, S. Bhattacharya и соавт. (2010 г.) на основании изучения большой когорты пациенток (n=151 021) сделали заключение, что вероятность спонтанного выкидыша резко возрастает после 30 лет независимо от предшествующего акушерского анамнеза женщины [10]. W. Lo и соавт. (2012 г.) установили, что у женщин в возрасте 35 лет и старше удваивается риск повторных ранних потерь беременности в сравнении с возрастной группой моложе 35 лет (относительный риск - ОР 1,99; 95% доверительный интервал - ДИ 1,45-2,73) [11]. В возрасте от 20 до 30 лет риск самопроизвольного выкидыша составляет 9-17%, в 35 лет - 20%, в 40 лет - 40%, в 45 лет - 80% [12]. Исследования хорошего качества с высоким уровнем доказательности свидетельствуют, что анестезиологические газы, как профессиональные вредности, являются фактором риска невынашивания беременности. С участием большой когорты обследованных показано, что риск выкидыша у медицинских работников, контактировавших с анестезиологическими газами в операционных и отделениях реанимации (n=8032), был практически в 2 раза выше, чем у медицинского персонала, не работающего в данных подразделениях (n=2525); ОР 1,98; 95% ДИ 1,53-2,56 [4]. Многочисленными работами подтверждена роль хронического эндометрита в возникновении повторных выкидышей и преждевременных родов [6, 7]. Значимыми факторами, связанными с ранней потерей беременности, являются: употребление алкоголя (умеренное), кофеина (дозозависимый эффект: 4-5 чашек кофе, или более 100 мг кофеина), кокаина, курение (более 10 сигарет в день), ожирение, ионизирующее излучение, пестициды, хронические заболевания матери: антифосфолипидный синдром, тромбофилии, синдром поликистозных яичников, заболевания щитовидной железы, некорригированный сахарный диабет, возможно, целиакия (энтеропатия, связанная с повреждением ворсинок тонкой кишки), инфекции у матери (листериоз, сифилис, токсоплазмоз, хламидии), ряд лекарственных средств: итраконазол (противогрибковое средство), метотрексат (цитостатик), нестероидные противовоспалительные препараты (нарушают процессы имплантации за счет угнетения синтеза простагландинов), ретиноиды (оказывают тератогенный эффект), пароксетин и венлафаксин (антидепрессанты с сильным противотревожным действием) [2, 3, 12]. В настоящее время имеется большое количество фундаментальных работ, посвященных привычным ранним потерям беременности, однако их патогенез остается до конца не изученным, и в 40-50% клинических случаев причина остается полностью не выясненной. В качестве этиологических факторов этого осложнения периода гестации рассматриваются анатомический, иммунный, инфекционный, эндокринный, экологический, генетический [4]. Общепризнана точка зрения, что повторные выкидыши в ранние сроки беременности являются мультифакториальным заболеванием, в основе развития которого лежат эпигенетические и генетические факторы [13, 14]. Гестагены являются ключевыми гормонами беременности. Прогестерон - это единственный гормон в организме, основная функция которого состоит в развитии и поддержании беременности, другие же его свойства дублируются другими гормонами [15]. Доказана ведущая роль прогестерона в пролонгировании беременности через модулирование иммунного ответа на ранних сроках беременности, активацию синтеза лимфоцитами прогестерон-индуцированного блокирующего фактора. Блокирующий фактор предотвращает вторичные воспалительные и тромботические реакции на трофобласте путем индукции выработки асимметричных защитных «блокирующих антител», препятствия дегрануляции клеток из пула натуральных киллеров, запуска синтеза T-helper (Th2)-зависимых цитокинов, обеспечивающего преобладание физиологичного Th2-опосредованного цитопротективного иммунного ответа [6, 16, 17]. Достаточный уровень прогестерона определяет тонус спиральных артерий и интенсивность кровотока в них, что необходимо для физиологического течения процесса плацентации и гестации в целом [18]. Рецептор прогестерона опосредует физиологические эффекты гормона. Он существует в двух изоформах - PR-A и PR-B. PR-A препятствует клеточной пролиферации, индуцированной эстрогеном или прогестероном, тогда как PR-B потенцирует ее. Известны несколько основных мутаций гена рецептора прогестерона, расположенного на длинном плече хромосомы 11: полиморфизм 331G/A в промоторной части гена и полиморфизм 1031G/С - в 1-м экзоне, 1978 G/Т - в 3-м экзоне, 2310 С/Т - в 5-м экзоне, инсерция в интроне G, названная PROGINS, и т.д. Показано значительное увеличение частоты 3 мутантных аллелей 1031С, 1978Т, 2310Т гена PGR в группе пациенток с привычным невынашиванием беременности (ПНБ). Обнаружено, что частоты аллелей и генотипов функционального SNP [PROGINS (rs1042838)] были достоверно выше у пациентов с идиопатическими рецидивирующими ранними потерями беременности (р=0,006), а гаплотип CC, состоящий из rs590688C>G и rs11224592T>C, напротив, ассоциирован со снижением риска данного заболевания (p=0,004) [19]. W. Bahia и соавт. (2018 г.) выявлена ассоциация специфических вариант рецепторов прогестерона PGR rs590688, rs10895068, rs1942836, а также гаплотипов PGR ATGCCGTC и ATTCGGTC с повторными выкидышами [20]. Эти и другие авторы считают генетические варианты рецепторов прогестерона кандидатами на роль предикторов данного осложнения беременности [5, 6, 19, 20]. Изучение генов главного комплекса гистосовместимости человека (Human Leukocyte Antigen, HLA) позволило по-новому взглянуть на роль иммунных механизмов в генезе привычной потери плода. Согласно современным представлениям, совместимость супругов по системе HLA приводит к неэффективной «маскировке» плаценты, в результате чего она становится доступной иммунной атаке со стороны материнского организма [16]. Система HLA осуществляет контроль взаимодействия всех иммунокомпетентных клеток организма, распознавание своих и чужеродных (в том числе измененных собственных) клеток, запуск и реализацию иммунного ответа и в целом обеспечивает выживание человека как биологического вида в условиях экзогенной и эндогенной агрессии. Несовместимость супругов по HLA-антигенам, а также несовместимость эмбриона и материнского организма по этой системе является важным условием, необходимым для сохранения и вынашивания беременности [21]. У супругов с идиопатическим ПНБ отмечена достоверно большая частота встречаемости одинаковых антигенов HLA класса II по сравнению супружескими парами, где беременность развивается нормально [5]. Согласно некоторым данным, совместимость супругов по 2 и более антигенам HLA системы повышает риск потери беременности почти до 100% [5, 6]. Идентичные фетальные и материнские HLA-антигены встречаются чаще при невынашивании беременности в сравнении с парами, где беременность развивается нормально [22]. Так, установлено, что у 86,5% пациенток с антифосфолипидным синдромом определяется HLA DQ4, а при наличии аллеля DQА 0201 у мужчин из пар с невынашиванием в 50% случаев беременность заканчивалась анэмбрионией [5]. Многочисленными исследованиями в разных странах показано, что HLA-генотипы DRB1 03/-, DRB1 04/-, DQA1 0101/-, DQB1 0402/-, DQB1 0604/0605, DQB1 0501/0502 у матери являются значимыми факторами риска спонтанных потерь беременности [5, 6, 23, 24]. Особый интерес вызывает серия современных работ, посвященных изучению полиморфизма HLA-G гена у женщин с привычными потерями беременности [25-28]. Достоверная ассоциация с повторными выкидышами отмечена и для 14-bp инсерционно-делеционного полиморфизма гена HLA-G [25, 26]. В метаанализе W. Fan и соавт. (2014 г.), включившем 17 исследований (1786 пациенток и 1574 случаев контроля), показано, что не все полиморфные гены и аллели 14-bp ассоциированы с риском невынашивания беременности. В целом для исследуемых полиморфизмов гена HLA-G не установлено статистически значимых ОР ранних потерь беременности: +14 bp vs -14 bp: ОР 1,13; 95% ДИ 0,96-1,32; +14 bp/+14 bp vs -14 bp/-14 bp: ОР 1,16, 95% ДИ 0,85-1,59; +14 bp/-14 bp vs -14 bp/-14 bp: ОР 1,21, 95% ДИ 0,92-1,58; доминантная модель: ОР 1,33; 95% ДИ 0,99-1,78; рецессивная модель: ОР 1,06; 95% ДИ 0,79-1,43. Однако более детальный подгрупповой анализ показал, что существует достоверная ассоциация между полиморфизмом HLA-G 14-bp и риском 3 и более выкидышей (+14 bp vs -14 bp: ОР 1,27; 95% ДИ 1,04-1,55; доминантная модель: ОР 1,52; 95% ДИ 1,16-1,99; модель +14 bp/-14 bp vs -14 bp/-14 bp: ОР 1,51; 95% ДИ 1,15-1,97) [25]. Будущие более масштабные и хорошо продуманные исследования могут в конечном итоге обеспечить лучшее, всестороннее понимание связи между полиморфизмом HLA-G 14-bp и рецидивирующими выкидышами. Выявлена взаимосвязь гаплотипов UTR-5, UTR-7, UTR-8 с риском рецидивирующих потерь беременности [26], а гаплотип HLA-G UTR-1, напротив, снижал вероятность этого осложнения [27]. Обнаружен высокий риск ПНБ у носителей генотипа HLA-G UTR-3 +3010CC (ОР 2,05; 95% ДИ 1,05-4,00, p=0,035) и сниженный - при генотипе +3142CC (ОР 0,49; 95% ДИ 0,25-0,95, p=0,035), на основании чего было сделано заключение, что гаплотип HLA-G UTR-3 может претендовать на роль молекулярно-генетического предиктора данного осложнения беременности [27]. Однако многие механизмы участия аллелей генов системы HLA II класса в патогенезе невынашивания беременности остаются до конца не выясненными. Согласно современным представлениям, такие процессы, как овуляция, имплантация и плацентация, развитие плода и успешное вынашивание беременности являются цитокин-зависимыми и находятся под контролем иммунной системы [16]. Во всех этих процессах репродукции происходит активное межклеточное взаимодействие, реализуемое посредством нескольких семейств цитокинов, важнейшими из которых являются цитокины семейства интерлейкинов (ИЛ)-6, трансформирующего фактора роста b, ИЛ-1, а также хемокинов и ИЛ-15. Для физиологического течения имплантации эмбриона необходимо участие ряда молекул, в том числе LIF и ИЛ-11, относящихся к семейству ИЛ-6 [29]. Известно, что процесс децидуализации эндометрия контролируется ИЛ-11, который регулирует экспрессию генов-регуляторов клеточного цикла и компонентов экстрацеллюлярного матрикса [30]. Имплантация эмбриона в течение физиологической беременности ассоциирована со сдвигом цитокинового баланса в сторону преобладания факторов с иммуносупрессорной активностью. В течение беременности в зоне матки угнетается продукция цитокинов Th1 при одновременном усилении синтеза Th2 цитокинов. Нарушение баланса Th1/Th2 является одной из причин развития патологии беременности [6, 7, 31]. При преобладании цитокинов Th1 наблюдается нарушение инвазии цитотрофобласта в спиральные артерии матки. Трофобласт способен самостоятельно секретировать ИЛ-6, относящийся к провоспалительным цитокинам. Иммунным парадоксом беременности является то, что, с одной стороны, ИЛ-6 наряду с другими цитокинами необходим для успешной имплантации и плацентации, а с другой - он может затруднять реализацию эффекторных реакций иммунной системы матери по отношению к плоду и тем самым участвовать в патогенезе многих осложнений беременности [6, 7, 18, 31]. Среди пациенток с потерями плода в анамнезе значимо чаще встречаются гетерозиготы по полиморфным маркерам генов IL10 (мутация 1, G-1082A), IL4 (C-589-T), TNFa (G-308A), IL17f His161Arg (7488A/G) [32]. Таким образом, преобладание провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли a и ИЛ-17a) на фоне высокого уровня противовоспалительных (ИЛ-10 и ИЛ-4) может свидетельствовать о нарушении процесса физиологической перестройки иммунной системы матери в иммуносупрессорном направлении. Многочисленные современные исследования, посвященные изучению ассоциации полиморфных вариантов генов цитокинов (-31С-Т IL1b, -589C-T IL4, -174G-C IL6, -592С-A, -819C-T IL10, -308G-A TNFa) с невынашиванием беременности, получили противоречивые результаты. Исследованиями Е.В. Машкиной и соавт. (2013 г.) выявлено увеличение доли гетерозигот -31СТ гена IL1b в когорте женщин с неразвивающейся беременностью (58,1%) по сравнению с группой женщин со спонтанными выкидышами (36,7%). При этом гетерозиготы по полиморфизму -592СА гена IL10 преобладали в группе с выкидышами (56,7%) в сравнении со здоровыми женщинами контрольной группы (32,5%). У женщин с самопроизвольными абортами частота распространенности аллеля -819Т гена IL10 была выше по сравнению с группой контроля (0,33 и 0,23 соответственно), а частота аллеля -308А гена TNFa, напротив, была наименьшей (0,09; 0,197 в контроле и 0,226 при неразвивающейся беременности). Сделано заключение, что риск спонтанного аборта увеличивается при наличии в генотипе женщины аллелей -592А и -819Т IL10, а также -308G гена TNFa. По полиморфизму гена IL6 различий между исследуемыми группами не выявлено [33]. При оценке аддитивной модели наследования признака обнаружены ассоциации аллеля 2R гена IL 4 (VNTR интрон 3) с невынашиванием беременности (ОР 1,52, 95% ДИ 1,08-2,14; р=0,05) и аллеля G гена IL6 с тремя и более самопроизвольными выкидышами (ОР 2,10, 95% ДИ 1,24-3,56; р=0,05) [34]. За последнее десятилетие были сделаны значительные успехи в понимании механизмов молекулярных событий, лежащих в основе клеточных реакций на внеклеточные сигналы. Значительный интерес представляет сигнальный путь митоген-активируемых протеинкиназ (mitogen-activated protein kinases - MAPK), который играет важную роль во многих аспектах иммунных воспалительных реакций, лежащих в основе ряда осложнений беременности, в том числе невынашивания. MAPK - серин-треониновые протеинкиназы, участвующие во внутриклеточном каскаде реакций фосфорилирования, которые начинаются после митогенного или генотоксического (мутагенного) воздействия на клетку внешних сигналов, а также в ответ на действие цитокинов или процесса апоптоза. Каскады реакций фосфорилирования регуляторных белков, осуществляемые с помощью MAPK, обеспечивают постепенное декодирование первичных эффекторных сигналов путем их передачи от поверхности клеток к ядру или другим внутриклеточным компонентам, завершающееся специфической активацией или подавлением активности факторов транскрипции или других регуляторных белков, что сопровождается изменением уровня экспрессии соответствующих генов. Идентифицировано более 10 представителей семейства MAPK, оказывающих клеточные эффекты путем фосфорилирования последующих метаболических звеньев сигнального каскада, в частности, транскрипционных факторов. Для более глубокого понимания механизмов рецидивирующего выкидыша H. Pan и соавт. (2018 г.) выполнили сравнительный анализ протеомного профиля ворсинчатой ткани плаценты пациенток с рецидивирующими выкидышами и здоровых матерей, проведя идентификацию 2805 белков и 79 998 пептидов. Углубленный дифференцированный анализ экспрессии 318 белков показал, что р38 MAPK (MAPK14) наряду с протромбином и ангиотензиногеном являются ключевыми факторами раннего эмбрионального развития и могут быть использованы в качестве предикторов ранних потерь беременности [35]. Помимо экспрессии транскрипционных регуляторных белков, р38 MAPK участвует и в регуляции экспрессии провоспалительных цитокинов, что указывает на ее роль в развитии воспаления и дисфункции эндотелия [36] и во многом объясняет патогенетические механизмы прерывания беременности. В последние годы особенно активно изучаются на субклеточном, клеточном и органном уровнях разные стадии морфогенеза плаценты, нарушения которого лежат в основе ряда осложнений беременности, в том числе невынашивания [37, 38]. Большой интерес представляют собой исследования микроРНК (miRNAs) - небольших некодирующих молекул РНК, которые играют критическую роль в регуляции экспрессии генов после транскрипции. J. Wang и соавт. (2016 г.) обнаружили, что в децидуальной ткани пациенток с повторными потерями беременности экспрессия hsa-miR-516a-5p, -517a-3p, -519a-3p и -519d была значительно выше в сравнении к таковой при нормальной беременности. В ворсинках хориона женщин с рецидивирущими выкидышами экспрессия hsa-miR-100 и -146a-5p, а также Bcl-2 и Pten (целевого гена-предиктора hsa-miR-1 или hsa-miR-372), была достоверно выше, а hsa-miR-1 и -372 - существенно ниже относительно здоровых беременных [39]. Эти данные позволяют предположить, что патогенез рецидивирующих выкидышей может быть связан с изменением профилей экспрессии микроРНК в децидуальной ткани и ворсинах хориона. Особый интерес представляет аберрантная плацентарная экспрессия hsa-miR-1 и -372, которая может быть непосредственно вовлечена в прогрессирование процесса прерывания беременности в ранние сроки и обусловливать безэффективность проводимых профилактических и лечебных мероприятий. Ксенобиотики являются значимыми эпигенетическим факторами невынашивания беременности [2-4]. Известно, что во время II стадии детоксикации реактивные метаболиты ксенобиотиков преобразуются в гидрофильные продукты, легко выводимые из организма. Особая роль в этом процессе отводится ферментам, относящимся к классу трансфераз: глутатион-S-трансферазам (GST) и ариламин-N-ацетилтрансферазам (NAT). Гены ферментов GST и NAT у женщин могут служить хорошими кандидатами на роль предикторов невынашивания беременности [8, 34]. В настоящее время особенно убедительно доказана ассоциация ПНБ с наличием функционально ослабленных аллелей трех генов II фазы детоксикации GSTМ1, GSTТ1 и GSTР1 [5, 8, 34]. Общепринятой является точка зрения, что гомоцистеин оказывает повреждающее действие на эндотелий сосудов, что приводит к стимуляции тромбообразования и развитию ряда осложнений беременности, в том числе к нарушению плацентации и расстройствам фетоплацентарного кровообращения, результатом чего могут быть невынашивание беременности и другие неблагоприятные исходы для матери и плода [40-42]. С этих позиций в настоящее время не теряют актуальности исследования генетических полиморфизмов, ассоциированных с нарушениями фолатного обмена, и обусловленных ими акушерских и перинатальных осложнений. Исследования последних лет показали, что среди этиопатогенетических факторов риска невынашивания беременности большая роль принадлежит эндотелиальной дисфункции, как в организме матери, так и во всех структурных элементах фетоплацентарного комплекса [43, 44]. Эндотелий синтезирует вещества (эндотелины), участвующие в процессах свертывания крови и фибринолиза, регуляции тонуса сосудов и их проницаемости, ангиогенезе и т.д. При повреждении эндотелиальные клетки начинают продуцировать прокоагулянты, вазоконстрикторы и факторы роста. Выявлена ассоциация полиморфизма генов, участвующих в развитии дисфункции эндотелия, и риска развития привычной потери плода. Известно, что ангиотензинконвертирующий фермент - АСЕ (ключевой фермент ренин-ангиотензиновой системы) является одним из важных звеньев поддержания равновесия между факторами вазоконстрикции и вазодилатации и, следовательно, регуляции сосудистого тонуса. Данный фермент контролирует превращение ангиотензина I в ангиотензин II, который, в свою очередь, является одним из вазоконстрикторов [8, 18]. Изменение уровня сосудистых метаболитов играет важную роль в функционировании фетоплацентарного комплекса и может приводить к нарушению регуляции кровообращения в плаценте [18]. Рядом исследователей продемонстрирована ассоциативная связь мутантного гомозиготного (DD) и гетерозиготного (ID) генотипов гена ACE с риском ПНБ. Так, J. López-Jiménez и соавт. (2016 г.) при оценке доминантной модели наследования гена ACE I>D в мексиканской популяции женщин установили, что гаплотипы D/D+I/D были ассоциированы с большим риском невынашивания беременности в сравнении с гаплотипом I/I (ОР 2,89, 95% ДИ 1,22-6,89; р=0,019) [45]. E. Gumus (2018 г.) при обследовании большой когорты пациенток (1007 и идиопатическими повторными выкидышами, 169 здоровых) показали, что полиморфизм ACE I/D ассоциирован с невынашиванием и что у носителей генотипов DD или ID риск привычных потерь беременности повышен на 72% по сравнению с имеющими генотип II (ОР 1,72; 95% ДИ 1,181-2,5) [46]. Оксид азота (NO), согласно современным представлениям, является своего рода внутриклеточным мессенджером и играет роль универсального регулятора множества физиологических процессов, включая нейромодулирующее действие, противоопухолевую защиту, функцию эндотелия, поддержание сердечно-сосудистого и гормонального гомеостаза, иммунного статуса, цитотоксической активности макрофагов и т.д. [47, 48]. Разнообразие эффектов NO обусловлено как образованием физиологически активных метаболитов NO и его взаимодействием с различными молекулярными мишенями, так и дозозависимым характером его действия. NO способны синтезировать многие клетки организма, в том числе клетки эндотелия сосудов, тромбоциты, клетки мозгового слоя надпочечников, макрофаги, некоторые нейроны и, что очень важно, клетки трофобласта, плаценты и миометрия беременных женщин и т.д. [47]. Существует гипотеза, что нарушение сигнальной функции NO приводит к многогранным клеточным и органным нарушениям в организме беременной, в том числе плацентарной дисфункции, включающей синтез гормонов, цитокинов, факторов роста и других веществ, обеспечивающих развитие плода и прогрессирование гестации [49]. Выявлены ассоциации 4а/4b полиморфизма гена eNOS (эндотелиальной синтазы NO), аллеля 894T гена еNOS3 у женщин русской субпопуляции с ПНБ [5, 42]. В систематическом обзоре и метаанализе X. Shi и соавт. (2018 г.) на основе анализа 425 публикаций сделан вывод, что полиморфизм гена eNOS3 может претендовать на роль молекулярно-генетического предиктора идиопатических повторных потерь беременности [28]. Факторы роста в развитии беременности (а именно в развитии системы «мать-плацента-плод») представлены хорошо скоординированной системой клеточных реакций, регулируемых локальными медиаторами - цитокинами и стероидными гормонами [5]. Плацентация инициируется взаимодействием цитотрофобласта с децидуальной тканью эндометрия. С 3-4-й недели беременности происходит инвазия трофобласта в стенки капилляров, артериол и мелких спиральных артерий. К 8-10-й неделе инвазия трофобласта распространяется на эндометриальные сегменты спиральных артерий [50]. Характер паракринных взаимоотношений между трофобластом и эндометрием определяется локальной активностью гормонов и факторов роста. Отклонения в формировании полноценной сосудистой системы хориона являются одним из ключевых факторов патогенеза как невынашивания в ранние сроки беременности, так и больших акушерских синдромов в последующем [38]. В гене васкулярно-эндотелиального фактора роста (VEGF) известны 4 полиморфных варианта: 2578 CA, 1154 GA, 634 GC, 936 CT. Полиморфизм в 1154 GA гена VEGF представлен 2 аллелями: G - нормальный и А - мутантный. У гомозигот по аллелю А уровень VEGF в крови достоверно ниже, чем у индивидов с генотипом GG [5, 8]. Многочисленные современные публикации конкретизировали представления о роли экспрессии гена VEGF в патогенезе повторных ранних потерь беременности [42, 51, 52]. На основании метаанализа Y. Sun и соавт. (2017 г.), включившего 15 исследований по изучению распространенности 5 полиморфизмов гена VEGF (rs3025039, rs833061, rs15703060, rs2010963 и rs699947) у 2702 пациенток с невынашиванием беременности и 2667 женщин группы контроля восточно-азиатской популяции, сделано заключение, что только 2 генетических полиморфизма (rs1570360, rs3025039) были ассоциированы с повышенным риском привычных ранних потерь беременности. Статистически значимые показатели ОР ПНБ были обнаружены для полиморфизма VEGF rs1570360 при оценке доминантной модели наследования (ОР 1,70, 95% ДИ 1,02-2,82, р=0,04), а для полиморфизма VEGF rs3025039 - и доминантной, и рецессивной модели наследования (ОР 1,26, 95% ДИ 1,04-1,53, р=0,02, и ОР 2,94, 95% ДИ 1,80-4,83, р=0,00 соответственно). На основании метаанализа сделан вывод, что на роль молекулярных предикторов ПНБ могут быть заявлены полиморфизмы VEGF rs1570360 (особенно для кавказцев) и rs3025039 (особенно для восточноазиатов) [51]. Y. Jung и соавт. (2018 г.) при изучении полиморфизмов гена VEGF rs833061, rs3025020, rs25648 выявили, что изолированная презентация каждого из них не повышает риска ПНБ. В то же время исследователями убедительно показано кратное увеличение вероятности невынашивания беременности у женщин-носителей комбинаций rs3025020/rs833061 TT/TC и TT/TC+CC (ОР 3,525, 95% ДИ 1,154-10,767, p=0,027, и ОР 3,815, 95% ДИ 1,256-11,588, p=0,018 соответственно). Авторами установлена взаимосвязь генотипа VEGF rs833061/rs3025020 как с риском ПНБ, так и с уровнем гематокрита у матери, и сделано предположение, что это может быть одним их патогенетических механизмов развития осложнения беременности [52]. Таким образом, снижение или дисбаланс факторов роста у женщин с невынашиванием беременности может быть генетически обусловленным. Некоторые аллельные полиморфизмы (-2578 CA, -1154 GA, -634 GC и +936 CT) связаны с нарушением экспрессии гена VEGF, что приводит к нарушению развития хориона и плаценты с ранних сроков гестации. Изучение полиморфизма и особенностей экспрессии генов факторов роста важно для понимания патогенеза данного осложнения беременности, разработки персонифицированного прогнозирования его риска и, возможно, разработки новых методов патогенетической терапии данной патологии. В соответствии с современными представлениями физиологически протекающая беременность представляет собой процесс, сопровождающийся формированием особых механизмов регуляции жизнедеятельности и меняющегося во времени баланса гемостатических реакций [53]. Имплантация, инвазия трофобласта и дальнейшее успешное функционирование плаценты описаны в последние годы как результат эндотелиально-гемостазиологических взаимодействий со сложной регуляцией. В течение всей беременности отмечается прогрессирующее повышение тромбогенности, которое является биологически целесообразным эволюционно закрепленным процессом, направленным на предупреждение патологической кровопотери в родах. По мере прогрессирования гестации происходит динамичное увеличение концентрации свидетелей появления в кровотоке тромбина и активации фибринолиза - фибринопептида А, комплекса «тромбин-антитромбин», фрагмента протромбина 1+2 и D-димеров [18, 37, 53]. Увеличение уровня маркеров тромбинемии в динамике беременности представляет собой результат сложного взаимодействия и одновременно противодействия различных звеньев системы гемостаза, обладающих прокоагуляционной, противосвертывающей и фибринолитической активностью. В настоящее время патогенез ранних потерь беременности рассматривают в том числе с позиций нарушений в системе гемостаза и фибринолиза [42, 54, 55]. В ряде случаев активация свертывающих свойств крови может быть критична для состояния, развития и даже жизни плода вследствие нарушений микроциркуляции и маточного-плацентарно-плодового кровотока [54, 56]. В многочисленных публикациях показано, что и наследственные, и приобретенные гипергомоцистеинемия и тромбофилия являются значимыми факторами риска невынашивания беременности. При концентрации гомоцистеина более 11 мкмоль/мл возникают эндотелиальная дисфункция и активация системы свертывания, приводящая к нарушениям микроциркуляции и сосудистым тромбозам. Гистологические исследования выявили, что у пациенток с гипергомоцистеинемией имеют место нарушения васкуляризации ворсин хориона, меньше площадь, периметр и диаметр сосудистых единиц хориона [56]. В систематическом обзоре A. Gaiday и соавт. (2018 г.), включившем работы 1990-2017 гг., показано, что гипегомоцистеинемия повышает риск отслойки плаценты в 5,3 раза [41]. Исследованиями последних лет убедительно показаны роль и патогенетические механизмы влияния тромбофилии и нарушений фолатного обмена в возникновении идиопатических и повторных выкидышей. По данным литературы, высокая частота ранних потерь беременности ассоциирована с полиморфизмами FVL-1691G>A (фактор V Лейдена) и FII-20210G>A (протромбина) [13, 40, 57] и MTHFR-677C>Т и MTHFR-1298 A>C [58]. Согласно современным представлениям ингибитор активатора плазминогена-1 (РАІ-1) очень важен для реализации репродуктивной функции [59]. Y. Jeon и соавт. (2013 г.) сделали вывод, что повышение уровня PAI-1 может способствовать развитию тромбозов и воспаления, которые непосредственно и приводят к потере беременности [60]. По данным метаанализов и работ последних лет, у женщин с мутантным гомозиготным генотипом РАІ-1-4G4G повышен риск потерь беременности в ранние сроки, что, вероятно, обусловлено не только изменениями активности системы фибринолиза, но и гормонального, иммунного и метаболического статуса [61]. J. López-Jiménez (2016 г.) и соавт. показали, что основным фактором риска гипофибринолиза у пациенток с идиопатическими повторными потерями беременности является гетерозиготное носительство гена ACE ID (62%), несколько меньший риск обнаружен у мутантных гомозигот PAI-1-4G4G (18%) [45]. Необходимо отметить, что результаты исследований, посвященных изучению ассоциации полиморфизмов генов-кандидатов нарушений гемостаза и фолатного обмена с невынашиванием беременности, зачастую противоречивы, что может быть обусловлено этническими особенностями наследственной предрасположенности и/или этнической неоднородностью и/или клинической гетерогенностью обследуемых групп больных, малочисленностью выборок, некорректным подбором контрольной группы и рядом других факторов. Так, например, J. López-Jiménez (2016 г.) и соавт. не обнаружили ассоциации полиморфизма фактора V Leiden H1299R с риском ранних потерь беременности, в то время как максимальный риск был отмечен для генотипа MTHFR-677TT (23%), несколько меньший - для сочетанного гетерозиготного носительства генов MTHFR C677T-A1298C (16%) и гетерозиготного варианта гена F2-20210GA (3.6%) [45]. В исследовании M. Barut и соавт. (2018), напротив, сделано заключение, что гетерозиготные носители фактора V Leiden H1299R, F2-20210GA и PAI-1- 4G5G, а также мутантные гомозиготы с генотипом PAI-1-4G4G имеют повышенный риск повторных выкидышей. Взаимосвязи данного осложнения беременности с полиморфизмами генов MTHFR-677C>T и MTHFR-1298 A>C не установлено [62]. В метаанализе H. Gao, F. Tao (2015 г.) убедительно продемонстрирована ассоциативная связь мутации гена протромбина G20210A и рецидивирующих выкидышей (ОР 1,81, 95% ДИ 1,26-2,60). При этом авторами сделано заключение, что риск ПНБ выше у женщин европейской популяции (ОР 1,80, 95% ДИ 1,35-2,41), а у азиаток он статистически незначим (ОР 2,39, 95% ДИ 0,96-5,92). Вероятность потери беременности существенно выше у матерей старше 29 лет (ОР 1,91, 95% ДИ 1,61-6,11) [63]. Данные противоречия могут быть объяснимы не только этническими особенностями пациенток, но и тем, что неаллельные гены обладают способностью взаимодействия между собой и при определенных сочетаниях генетических полиморфизмов могут меняться реализуемые ими эффекты [8, 9]. Н.И. Фроловой и соавт. (2018 г.) при исследовании межгенных взаимоотношений аллельных и неаллельных вариантов известных генов-кандидатов риска невынашивания беременности у женщин с 2-5 идиопатическими повторными ранними выкидышами максимальный показатель риска отмечен для сочетания генотипов PAI-1-5G4G и MTHFR-677CT (отношение шансов 5,2, ДИ 1,1-25,7), а комбинация генотипов PAI-1-5G4G и FV-1691GA была идентифицирована только у пациенток с рецидивирующими ранними потерями [40]. Авторами сделано заключение, что существует синергическое взаимодействие между полиморфными локусами генов FVL-1691G>A, FII-20210G>A, MTHFR-677C>T, MTHFR-1298А>C, РАІ-1-675-5G>4G при повторных ранних выкидышах: комбинации 2 гетерозиготных вариантов минорных аллелей повышают риск развития осложнения беременности. Сочетание генотипов FV-1691GA и PAI-1-5G4G может претендовать на роль молекулярно-генетического предиктора рецидивирующих ранних потерь беременности [40]. Заключение Проблема снижения риска и числа самопроизвольных выкидышей имеет большую медико-социальную и демографическую значимость, однако в настоящее время далека от решения. В современной литературе имеется огромное количество публикаций, посвященных изучению этиологии и патогенетических механизмов ранних потерь беременности, а также выявлению наиболее информативных молекулярно-генетических предикторов данного осложнения. Несмотря на накопленные знания, многое остается невыясненным. Это объясняется мультифакториальной природой заболевания: влиянием эпигенетических и этнических факторов, наличием межгенных взаимодействий, в результате суммарного воздействия которых меняются как многие физиологические функции организма беременной, так и течение патологических реакций. Сохраняющаяся стабильно высокая частота ранних потерь беременности в мире, включая рецидивирующие выкидыши, несмотря на внедрение клинических протоколов и современных алгоритмов ведения пациенток, указывает на актуальность проблемы предикции данного осложнения гестации и его патогенетически обоснованной профилактики и лечения.

About the authors

Nataly I Frolova

Chita State Medical Academy

Email: taasyaa@mail.ru
Cand. Sci. (Med.) Chita, Russia

Tatiana E Belokrinitskaya

Chita State Medical Academy

Email: tanbell24@mail.ru
D. Sci. (Med.), Prof. Chita, Russia

References

Supplementary files