Adenomyosis: focus on therapy

Abstract


Adenomyosis have an extremely negative impact on a woman's reproductive health. In the absence of drug therapy, the likelihood of surgical treatment increases which could be very traumatic for the patient and lead to a decline in infertility and onset of early menopause. That is why it is extremely important to start therapy in a timely manner, the most important method of which is hormonal treatment. The article discusses the efficacy and safety profiles of progestin dienogest.

Full Text

Эндометриоз - многофакторное и полиэтиологическое заболевание, которое и по сей день вызывает множество вопросов и затруднений в диагностике и лечении. Разнообразие клинических признаков и локализаций (от бессимптомных форм до весьма выраженных и тяжелых состояний) предопределяет широкий диапазон терапевтических инструментов, находящихся в арсенале практикующего врача [1]. Особое внимание стоит уделить такому состоянию, как «внутренний эндометриоз» - аденомиоз. В практике акушера-гинеколога аденомиоз встречается нередко: согласно статистике, это заболевание диагностируется у каждой третьей женщины до 40 лет [2-4], у 20% женщин с бесплодием до 40 лет [5] и у 91% пациенток с эндометриозом и бесплодием [6]. Аденомиоз крайне негативно влияет на репродуктивную функцию: наличие 5 и более ультразвуковых признаков этого заболевания ассоциировано с достоверным трехкратным повышением риска бесплодия [7]; частота наступления беременности при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО) снижена на 50% у пациенток с аденомиозом [8]; эндометриоз матки способствует повышению частоты преждевременных родов и низкой массы тела новорожденных в 1,5 раза [9]. Известно, что при патоморфологическом анализе удаленной при гистерэктомии по показанию «боль и кровотечение» матки аденомиоз был установлен в 60% [10]. У женщин с аденомиозом рак эндометрия развивается в 2,2 раза чаще и на 5 лет раньше, чем у женщин без аденомиоза, а рак щитовидной железы - чаще на 70% и раньше на 10 лет [11]. Аденомиоз - гормонозависимое заболевание, для которого характерны воспалительные изменения, снижение апоптоза, неоангиогенез и нейрогенез в эктопических очагах [12]. Весьма распространенная патология у женщин репродуктивного возраста, аденомиоз сопровождается более чем 50 симптомами, из которых ведущими становятся дисменорея, обильные менструальные кровотечения и бесплодие [13]. При аденомиоз-ассоциированном бесплодии происходят следующие процессы. Локальное воспаление ведет к снижению качества яйцеклеток, нарушению транспорта сперматозоидов, снижению выживаемости эмбрионов [14]. Нарушение соотношения эстрогеновых и прогестероновых рецепторов ведет к повышению резистентности к прогестерону [15, 16]. При аденомиозе происходит снижение числа цитотоксической активности натуральных киллеров, которым отведена важная роль в «противоопухолевой защите», успешной имплантации и защите эмбриона от инфекции [14], а также в эндометрии повышается уровень гликоделина А, что препятствует имплантации [15]. Отсутствие медикаментозной терапии повышает вероятность хирургического лечения, которое может стать весьма травматичным для пациентки и привести к снижению овариального резерва и фертильности, а также более раннему наступлению менопаузы [16]. Гормональная терапия является важнейшим методом терапии эндометриоза, целями которой, в идеале, становятся уменьшение размеров эктопических очагов, эффективное купирование или снижение интенсивности боли. Необходимо сохранить репродуктивную функцию и подобрать препарат, обладающий минимальными гипоэстрогенными и другими побочными эффектами. Кроме того, терапия должна быть экономически выгодной, учитывая длительность лечения заболевания [16]. Существующие данные клинических исследований подтверждают высокую эффективность и высокий профиль безопасности использования различных прогестинов для лечения эндометриоза [16]. Своевременно назначенная, индивидуально подобранная длительная терапия способна уберечь пациентку от бесплодия, потери матки в результате гистерэктомии и в целом улучшить качество жизни [17]. В связи с этим особое внимание стоит уделить возможностям диеногеста, обладающего противовоспалительным действием, стимулирующим апоптоз, блокирующий фактор роста нервной и сосудистой тканей [18]. В двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании диеногест 2 мг (Визанна) показал благоприятный профиль эффективности в отношении аденомиоз-ассоциированного болевого симптома (рис. 1) [19]. Исследования реальной клинической практики подтвердили эти выводы: диеногест 2 мг продемонстрировал сравнимую с агонистами рилизинг-гормона эффективность в купировании боли. Кроме того, на фоне приема препарата Визанна произошли купирование обильных менструальных кровотечений и, как следствие, повышение гемоглобина и железа в сыворотке крови уже после 4 месяца лечения, а также снижение объема матки на 30% после года непрерывной терапии [20]. Именно это послужило основанием полагать, что Диеногест 2 мг (Визанна) может стать альтернативой гистерэктомии при выраженных болях и обильных кровотечениях и поможет женщине сохранить матку и «отодвинуть» начало климактерического перехода (рис. 2) [21]. Что касается эффективности препарата Визанна при бесплодии, в исследовании реальной клинической практики показатели оказались весьма высоки. Так, у женщин с аденомиозом, получавших препарат перед процедурой ЭКО, беременность наступала практически в 2 раза чаще в сравнении с отсутствием терапии (даже при распространенных формах заболевания); рис. 3 [22-24]. Это может быть связано с некоторыми свойствами диеногеста, таргетно влияющими на описанные выше значимые звенья аденомиоз-ассоциированного бесплодия [25]. Препарат способствует: • уменьшению процессов воспаления за счет снижения продукции простагландинов, уменьшения уровней провоспалительных цитокинов (интерлейкинов и хемокинов) [26]; • преодолению резистентности к прогестерону за счет нормализации соотношения эстрогеновых и прогестероновых рецепторов [14, 15]; • повышению числа натуральных киллеров в эутопическом эндометрии при аденомиозе [27, 28]; • снижению уровня гликоделина А [29]. Немаловажным вопросом становится переносимость препаратов - в этом ключе препарат Визанна продемонстрировала лучший профиль переносимости (рис. 4) по сравнению с норэтистерона ацетатом [30-43]. И, согласно Клиническим рекомендациям по эндометриозу Минздрава России, 2016 г., «диеногест в дозе 2 мг/сут подходит для долгосрочного лечения эндометриоза, поскольку его хорошо переносят больные и он не оказывает негативного влияния на метаболический профиль и функцию печени». Список исп. литературыСкрыть список

About the authors

- -

References

  1. Гинекология. Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова и др. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
  2. Pinzauti S, Lazzeri L, Tosti С et al. Transvaginal sonographic features of diffuse adenomyosis in 18-30-year-old nulligravid women without endometriosis: Association with symptoms. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 46: 730-6.
  3. Naftalin J, Hoo W, Pateman K, Mavrelos D et al. How common is adenomyosis? A prospective study of prevalence using transvaginal ultrasound in a gynaecology clinic. Hum Reprod 2012; 27: 3432-9.
  4. Chapron C, Tosti C, Marcellin L et al. Relationship between the magnetic resonance imaging appearance of adenomyosis and endometriosis phenotypes. Hum Reprod 2017; 32: 1393-401.
  5. Puente J.M, Fabris A, Patel J et al. Adenomyosis in infertile women: prevalence and the role of 3D ultrasound as a marker of severity of the disease. Reprod Biol Endocrinol 2016; 14: 60.
  6. Kunz C et al. Adenomyosis in endometriosis-prevalence and impact on Fertility. Evidence From magnetic resonance imaging. Hum Reprod 2005; 20 (8): 2309-16.
  7. Vered H. Eisenberg et al. Sonographic Signs oF Adenomyosis Are Prevalent in Women Undergoing Surgery For Endometriosis and May Suggest a Higher Risk oF Infertility. BioMed Res Int 2017; Article ID 8967803.
  8. Tremellen K, Thalluri V. Impact of adenomyosis on pregnancy rates in IVF treatment. Reprod Biomed Online 2013; 26 (3): 299-300.
  9. Bruun M.R et al. Endometriosis and adenomyosis are associated with increased risk of preterm delivery and a small for gestational age child: A systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand 2018; 97 (9):1073-90. doi: 10.1111/aogs.13364
  10. Krentel et al. 2013.
  11. Yeh C-C et al. Women with adenomyosis are at higher risks of endometrial and thyroid cancers: A population-based historical cohort study. PLoS ONE 2018.
  12. Vannuccini S, Tosti C, Carmona F et al. Pathogenesis of adenomyosis: An update on molecular mechanisms. Reprod Biomed Online 2017; 35: 592-601.
  13. Linda М et al. Experience of Symptoms and Disease Impact in Patients with Adenomyosis Patient. DOI: https://doi.org/10.1007/s40271-017-0284-2
  14. Llarena N, Flyckt R. Strategies to preserve and optimize Fertility For patients with endometriosis. J Endom Pelvic Pain Dysord 2017; 9 (2): 98-104.
  15. Maignien C, Santulli P, Gayet V et al. Prognostic Factors For assisted reproductive technology in women with endometriosis-related infertility. Am J Obstet Gynecol 2017; 216 (280): e1-9.
  16. Abdul Karim A.K, Shafiee M.N, Abd Aziz N.H. et al. Reviewing the role of progesterone therapy in endometriosis. Gynecol Endocrinol 2019; 35 (1): 10-6.
  17. Академия эндометриоза. Вып. №15.
  18. Vannuccini S et al. Role of medical therapy in the management of uterine adenomyosis. Fertil Steril 2018; 109 (3).
  19. Yutaka Osuga, Haruka Fujimoto-Okabe, Atsushi Hagino. Evaluation of the efficacy and safety of dienogest in the treatment of painful symptoms in patients with adenomyosis: a randomized, double-blind, multicenter, placebo-controlled study. Fertil Steril 2017; 108 (4): 673-8.
  20. Osuga Y, Watanabe M, Hagino A. Long-term use of dienogest in the treatment of painful symptoms in adenomyosis. J Obstet Gynaecol Res 2017; 43 (9): 1441-8.
  21. Neriishi K et al. Long term dienogest administration in patients with symptomatic adenomyosis. J Obstet Gynaecol Res 2018; 44 (8): 1439-44. doi: 10.1111/jog.13674
  22. Vartanyan E et al. Endometriosis management prior to IVF. Gyn Endocrinol 2015; 21 (Suppl. 1): 42-5.
  23. Вартанян Э.Д. и др. Консервативная терапия эндометриоза при подготовке к лечению бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения. Гинекология. Эндокринология. 2015; 102 (1): 21-5.
  24. Кulvasaari P et al. Effect of endometriosis on IFV/ICSI outcome: stage III/IV endometriosis worsens cumulative pregnancy and live-born rates. Hum Reprod 2005; 20 (11): 3130-5.
  25. Академия эндометриоза. Вып. №19.
  26. Grandi G, Mueller M, Bersinger N.A et al. Does dienogest influence the inflammatory response of endometriotic cells? A systematic review. Inflammat Res 2016; 65 (3): 183-92.
  27. Louise E. Glover. Uterine natural killer cell progenitor populations predict successFul implantation in women with endometriosis-associated infertility. Am J Reprod Immunol 2018; 79: e12817.
  28. Prathoomthong, Saowapak et al. The Effects of Dienogest on Macrophage and Natural Killer Cells in Adenomyosis: A Randomized Controlled Study. Int J Fertil Steril 2018; 11 (4): 279.
  29. Балан В.Е. и др. Неинвазивные маркеры эндометриоза и динамика их уровня на фоне гормональной терапии. Проблемы репродукции. 2018; 5.
  30. Vercellini P et al. Estrogen-progestins and progestins For the management of endometriosis. Fertil and Steril 2016; 106 (7).
  31. Yarmolinskay M et al. Poster at SEUD, 12-14 May 2016, Barcelona.
  32. Park S.Y et al. Clin Reprod Med 2016; 43: 215-20.
  33. Petraglia F et al. Arch Gynecol Obstet 2012; 285: 167-73.
  34. Ota Y et al. J Endometr Pelvic Pain Disord 2015; 7: 63-7.
  35. Momoeda M et al. J Obstet Gynaecol Res 2009; 35: 1069-76.
  36. Sugimoto K et al. J Obstet Gynaecol Res 2015; 41:1921-26.
  37. Roemer T. Poster 1575 at SEUD 12-14 May 2016, Barcelona.
  38. Kitawaki J et al. Eur J Obstet Gynecol Biol 2011; 157: 212-16.
  39. Takagi H et al. Abstract 0671 at FIGO, 7-12 October 2012, Rome.
  40. Kim S.H. Poster at SEUD, 25-28 April 2018, Flolence.
  41. Lee B.S. Poster at SEUD, 25-28 April 2018, Flolence.
  42. Imthurn B. Poster at SEUD, 25-28 april 2018, Flolence.
  43. Клинические рекомендации по лечению эндометриоза. Минздрав России, 2016.

Statistics

Views

Abstract - 79

PDF (Russian) - 16

Cited-By


PlumX

Dimensions

Refbacks

  • There are currently no refbacks.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies