Evaluation of the effectiveness of adjuvant anti-progestogen therapy after conservative myomectomy in women of reproductive age

Abstract


Relevance. Due to the high prevalence of uterine fibroids in young women and the possible effect on reproductive potential, the development, implementation and application of the most benign treatment methods are a priority. Aim. To evaluate the effectiveness of adjuvant anti-progestogen therapy after conservative myomectomy in women of reproductive age. Materials and methods. A comparative analysis of the results of treatment of patients of reproductive age with uterine myoma has been carried out. Group 1 (n=38) included patients who underwent conservative myomectomy and/or hysteroresectoscopy without subsequent anti-relapse drug therapy. The average age is 31.5 years (4.6). Group 2 (n=43) included patients after conservative myomectomy who received mifepristone as anti-relapse therapy after surgery. The average age is 31.9 years (4.5). Results. Mifepristone therapy, as an adjuvant treatment after conservative myomectomy, can significantly reduce the risk of recurrence, stabilize the size of the uterus, reduce the severity of clinical manifestations in the form of pain syndrome and heavy menstruation associated with relapse, thereby improving the reproductive health of women. Conclusions. The use of adjuvant anti-progestogen therapy after conservative myomectomy in women of reproductive age is a very effective method for treating uterine fibroids and can be considered as a therapy of choice in such patients.

Full Text

Актуальность Миома матки относится к наиболее распространенным доброкачественным опухолям половых органов женщины и является одной из основных причин нарушения репродуктивной функции. Около 30% пациенток с миомой, подвергающихся оперативному вмешательству, находятся в возрасте до 40 лет [1]. На долю хирургических методов лечения приходится до 70% всех случаев, однако, несмотря на непрерывное совершенствование хирургических техник, органосохраняющие операции составляют лишь 8-18% [2]. Следовательно, разработка, внедрение и применение максимально щадящих методик лечения миомы на сегодняшний день являются приоритетной задачей [3]. На современном этапе появляются работы, свидетельствующие о том, что сочетание органосохраняющих операций и гормональной терапии способствует эффективному лечению миомы и бесплодия у женщин репродуктивного возраста [4]. Научные изыскания в данном направлении представляются весьма актуальными. Цель работы - оценка эффективности адъювантной антигестагенной терапии после консервативной миомэктомии у женщин репродуктивного возраста Материалы и методы Работа выполнена в амбулаторно-диагностическом отделении эндокринной гинекологии Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет» с августа 2016 г. по июль 2018 г. В исследовании приняла участие 81 пациентка репродуктивного возраста с миомой матки. Критерии включения: возраст 20-39 лет; одиночные или множественные миоматозные узлы различной локализации размером до 6 см; планирование беременности; отсутствие противопоказаний к назначению мифепристона; согласие больных на включение в группу исследования. Критерии исключения: острые воспалительные заболевания органов малого таза; ановуляторный менструальный цикл; эндометриоз; сочетанная патология матки; наличие заболеваний, являющихся противопоказанием для вынашивания беременности; наличие аллергической реакции на мифепристон; проводимое ранее лечение миомы матки за последние 6 мес. Все пациентки были разделены на 2 группы: • 1-я группа (n=38) - пациентки, прошедшие лапароскопическую (ЛС) консервативную миомэктомию без последующей противорецидивной медикаментозной терапии. Средний возраст - 31,5 года (4,6). • 2-я группа (n=43) - пациентки после ЛС-консервативной миомэктомии, получавшие мифепристон в дозе 50 мг ежедневно со 2-го дня первого менструального цикла после оперативного вмешательства в течение 3 мес в качестве противорецидивной терапии. Средний возраст - 31,9 года (4,5). Показание для проведения оперативного вмешательства: быстрый рост миоматозных узлов, длительные аномальные маточные кровотечения, не поддающиеся коррекции, болевой синдром, размер узла более 4 см, нарушение функции соседних органов. Критерии эффективности лечения: уменьшение интенсивности болевого синдрома, снижение выраженности менструальной кровопотери, уменьшение размеров и объема матки, сокращение частоты рецидива миомы матки. Интенсивность болевого синдрома оценивали по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ). Менструальное кровотечение определяли с помощью графической шкалы оценки менструальной кровопотери (Pictorial bloodloss assessment chart - PBAC). Эхографическое исследование органов малого таза проводилось в определенные дни цикла: число антральных фолликулов определяли на 2-3-й день менструального цикла. Размеры матки, узлов - на 5-7-й день менструального цикла. Оперативные вмешательства (ЛС) проводились на операционном оборудовании фирмы «Karl Storz» (Германия). Статистическую обработку данных проводили с помощью программного обеспечения IBM SPSS Statistics v. 20.0. Для измеряемых показателей рассчитывалось среднее значение, стандартная ошибка среднего (СО), медиана, 95% доверительный интервал - ДИ и 25 и 75% квартили. За уровень статистической значимости принято p<0,05. Результаты При оценке репродуктивного анамнеза отмечено, что в 1-й группе возраст наступления менархе был на 6 мес раньше (р=0,02), однако на развитие патологии и последующую картину после проведенного лечения данный фактор влияния не оказывал. По остальным факторам, таким как возраст начала половой жизни, длительность менструации и менструального цикла, история предыдущих беременностей и родов, 2 группы пациенток достоверно не различались (табл. 1). Встречаемость экстрагенитальной патологии в 2 группах была сопоставимой. Анализ гинекологических заболеваний показал, что в 1-й группе более чем на 20% было выше число женщин с гиперпластическими процессами эндометрия. Распространенность других видов генитальной патологии в 2 группах была сопоставимой (табл. 2). У пациенток наблюдаемых групп проводилась сравнительная оценка характеристик менструального цикла, болевого синдрома и выраженности менструального кровотечения (табл. 3). До проведения лечения частота встречаемости тех или иных жалоб в 2 группах была сопоставимой. После лечения в группе пациенток, получавших мифепристон, число женщин, не предъявлявших жалоб, было почти на 30% выше (р=0,011). При сравнении динамики жалоб внутри групп (до и после лечения), в 1-й группе достоверные различия отмечены лишь по встречаемости дизурии - после проведенного лечения ее частота снизилась на 10,5% (р=0,040). Во 2-й группе после проведения терапии почти в 9 раз снизилось число жалоб на обильные и болезненные менструации (р<0,001) и на 11,6% уменьшилась встречаемость дизурии (р=0,021). Через 3 мес после проведенного лечения в 2 группах наблюдалось сокращение длительности менструального кровотечения: 1-я группа - 4,3 (0,7) дня, 2-я - 4,7 (1) дня (р>0,05). Через 1 год после проведения лечения в 1-й группе отмечалось незначительное увеличение данного показателя - 5,6 (0,8) дня, во 2-й группе длительность менструации оставалась ниже исходных данных - 4,5 (0,6) дня (р<0,001). Оценка продолжительности менструального цикла показала, что через 3 мес после лечения в 1-й группе наблюдалось его удлинение с 26,9 до 28,6 дня. Через 1 год наблюдения значения приблизились к исходному показателю. Во 2-й группе изменений не отмечено ни через 3 мес, ни через 1 год наблюдения. Более подробно данные о динамике характеристик менструального цикла у пациенток до и после лечения представлены в табл. 4. Анализ выраженности боли по ВАШ показал, что до старта терапии в 2 группах баллы были сопоставимы. После проведения лечения в 1 и 2-й группе наблюдалось достоверное снижение интенсивности боли (р<0,001) через 3 мес после лечения. Через 1 год после лечения в 1-й группе отмечено повышение показателя в баллах с 2,6 до 2,9 (р<0,01), во 2-й группе ухудшения не было, показатели остались одинаковыми - 3,2 (p<0,001). Динамика выраженности боли по ВАШ у пациенток сопоставляемых групп представлена в табл. 5. При сравнении выраженности менструальной кровопотери достоверных различий между группами не выявлено ни до начала терапии, ни после (табл. 6). Оценка внутригрупповых показателей выявила, что PBAC через 3 мес после лечения в 2 группах уменьшился почти в 2 раза. Положительная динамика сохранялась и через 1 год после начала лечения. До проведения лечения концентрации гемоглобина и ферритина в 2 группах статистически не различались. После терапии отмечено, что оба показателя в 2 группах стали выше исходных значений. Через 3 мес после лечения значимых различий в концентрации гемоглобина не наблюдалось, значение составило 114,8 г/л в 2 группах, уровень ферритина был выше во 2-й группе и продолжил повышаться к 1 году наблюдения. Через 1 год после лечения снижения концентрации гемоглобина не отмечено, при этом в группе пациентов, принимавших мифепристон, его содержание было достоверно выше почти на 5 г/л (p<0,05). Содержание ферритина через 3 мес после терапии в 2 группах также было выше исходного уровня, при этом статистических различий между группами не выявлено. Через 12 мес от начала терапии в 1-й группе содержание ферритина осталось на том же уровне, что и на 3-м месяце наблюдения, а во 2-й - несколько увеличилось, однако выявленные различия не достигли уровня статистической значимости (табл. 7). Данные по динамике размеров матки у женщин 2 групп представлены в табл. 8. Согласно им до начала лечения длина матки достоверно в 2 группах не различалась. Через 3 мес после терапии наблюдалось уменьшение размеров в 2 группах, однако во 2-й группе изменения оказались более значимыми - на 16,3%, в 1-й - 12,7% соответственно (p<0,01). Ширина матки до лечения в 2 группах статистически не различалась. Через 3 мес после проведения терапии она также не имела достоверных различий, уменьшение размера составило 10,3 и 15,5% в 1 и 2-й группе соответственно. Однако через 1 год между группами появились статистические различия (р1-2<0,001): во 2-й группе значение показателя было сопоставимым с показателем в 3 мес, в то время как в 1-й - за 12 мес произошло увеличение размера почти на 5 мм. По сравнению с исходными показателями уменьшение размера к 1 году наблюдения составило 6,2 и 15% соответственно (р<0,001). Переднезадний размер матки до лечения в 2 группах не имел статистических различий. Через 3 мес после проведения терапии в 1-й группе произошло уменьшение показателя на 12,4%, а во 2-й - на 16,5%, в результате чего различия между группами стали достоверными (р1-2 3мес<0,01). Через 1 год в 1-й группе переднезадний размер матки увеличился по сравнению с показателем в 3 мес, во 2-й - за прошедшее время показатель практически не изменился (р1-2 1год<0,001). Исходный объем матки в 2 группах достоверно не отличался. После проведения терапии во 2-й группе показатель стал достоверно ниже, уменьшившись на 39,8% через 3 мес и 38,1% через 1 год по сравнению с исходными значениями до лечения (р1-2ч-з 3мес<0,05, р1-2ч-з 1 год <0,001). В 1-й группе объем матки через 1 год увеличился на 25,2% (р<0,001) по сравнению с показателем в 3 мес, во 2-й группе различия в динамике были незначимыми - увеличение объема матки составило всего 3,2% (p>0,5). Более подробно динамика размеров матки представлена в табл. 8. Оценка частоты рецидива миомы после лечения в ближайший и отдаленный периоды наблюдения показала, что через 3 мес различий в частоте рецидива миоматозных узлов не наблюдалось (р>0,05). Через 1 год во 2-й группе частота рецидива была достоверно ниже, чем в 1-й (р<0,001); табл. 9. Обсуждение Согласно данным, представленным в клинических рекомендациях «Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация», при тщательном обследовании данную патологию можно выявить у 77% женщин в популяции. При этом за последние 40 лет распространенность миомы у женщин в возрасте до 30 лет выросла с 2 до 12,5% [5]. Именно поэтому целью работы стал поиск эффективного подхода к терапии миомы матки. В исследовании рассмотрены особенности комбинированного подхода к лечению миомы матки с применением мифепристона после оперативного лечения. По итогам исследования отмечена высокая клиническая эффективность адъювантной терапии, проявившаяся в достоверном увеличении числа пациенток с отсутствием жалоб. Кроме того, важнейшим преимуществом адъювантной антигестагенной терапии после ЛС-консервативной миомэктомии стало снижение числа рецидивов, что имеет первостепенное значение у женщин репродуктивного возраста, не реализовавших свою репродуктивную функцию. Известно, что частота рецидива миомы матки в молодом возрасте высокая, что обусловлено высокой гормональной активностью данного контингента женщин [6]. Классическим остается хирургический подход в лечении миомы, но в молодом возрасте в связи с высоким риском рецидива данная тактика не является оптимальной, так как в итоге каждая 3-я пациентка подвергается повторным оперативным вмешательствам по поводу миомы матки, зачастую органоуносящим, лишаясь возможности реализовать репродуктивный потенциал [7]. Согласно полученным данным терапия мифепристоном в качестве адъювантного лечения после ЛС-консервативной миомэктомии, способна значимо снизить риск рецидива, стабилизировать размеры матки, снизить выраженность клинических проявлений в виде болевого синдрома и обильных менструаций, ассоциированных с рецидивом, тем самым улучшить репродуктивное здоровье женщины. Более того, адъювантную терапию мифепристоном можно рассматривать как возможность отсрочить или избежать повторного оперативного вмешательства и связанных с ним осложнений. Заключение Таким образом, применение адъювантной антигестагенной терапии после ЛС-консервативной миомэктомии у женщин репродуктивного возраста является весьма эффективным методом терапии миомы матки и может быть рассмотрено в качестве терапии выбора у таких пациенток.

About the authors

Yanina A Lebedeva

Saint Petersburg State University

Email: yanina_simakova@mail.ru

Head of the Division

Inna I Kovalenko

Saint Petersburg State University

Email: innakov2010@yandex.ru

Cand. Sci. (Med.)

Oleg L Molchanov

Saint Petersburg State University

Email: moleg700@mail.ru

D. Sci. (Med.), Prof.

Dmitrii V Baibuz

Saint Petersburg State University

Email: baybooz@mail.ru

Deputy Director

Natalia V Kulikova

Saint Petersburg State University; Immanuel Kant Baltic Federal University

Email: dockulikova@rambler.ru

References

  1. Плеханов А.Н., Татарова Н.А., Рябинин Г.Б., Шишкина Ю.А. Восстановление репродуктивной функции у женщин после консервативной миомэктомии. Эффективная фармакотерапия. 2013; 18: 42-6.
  2. Maruo T et al. Lessons learned from the preclinical drug discovery of asoprisnil and ulipristal for non-surgical treatment of uterine leiomyomas. Expert Opin. Drug Discov 2011; 6 (9): 897-911.
  3. Андреева Е.Н., Рябинкина Т.С., Рыжова Т.Е. Минздрав настоятельно рекомендует. Обзор нового клинического протокола диагностики и лечения миомы матки. StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. 2016; 2 (31): 41-50.
  4. Радь Я.Н., Дуглас Н.И. Современный подход к лечению миомы матки у женщин раннего репродуктивного возраста в РС(Я). Национальная ассоциация ученых. 2016; 1 (17): 115-7.
  5. Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация. Клинические рекомендации (протокол лечения). М.: Минздрав России, 2015.
  6. Тоноян Н.М. и др. Рецидивы миомы матки. современный взгляд на проблемы диагностики, лечения и прогнозирования. Акушерство и гинекология. 2019; 3: 32-8.
  7. Radosa M.P, Owsianowski Z, Mother A, Runnebaum I.B. Long-term risk of fibroid recurrence after laparoscopic myomectomy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014, 180 (1): 1-2

Statistics

Views

Abstract - 38

PDF (Russian) - 15

Cited-By


PlumX

Dimensions

Refbacks

  • There are currently no refbacks.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies