Evaluation of the effectiveness of adjuvant anti-progestogen therapy after conservative myomectomy in women of reproductive age

Full Text

Актуальность Миома матки относится к наиболее распространенным доброкачественным опухолям половых органов женщины и является одной из основных причин нарушения репродуктивной функции. Около 30% пациенток с миомой, подвергающихся оперативному вмешательству, находятся в возрасте до 40 лет [1]. На долю хирургических методов лечения приходится до 70% всех случаев, однако, несмотря на непрерывное совершенствование хирургических техник, органосохраняющие операции составляют лишь 8-18% [2]. Следовательно, разработка, внедрение и применение максимально щадящих методик лечения миомы на сегодняшний день являются приоритетной задачей [3]. На современном этапе появляются работы, свидетельствующие о том, что сочетание органосохраняющих операций и гормональной терапии способствует эффективному лечению миомы и бесплодия у женщин репродуктивного возраста [4]. Научные изыскания в данном направлении представляются весьма актуальными. Цель работы - оценка эффективности адъювантной антигестагенной терапии после консервативной миомэктомии у женщин репродуктивного возраста Материалы и методы Работа выполнена в амбулаторно-диагностическом отделении эндокринной гинекологии Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет» с августа 2016 г. по июль 2018 г. В исследовании приняла участие 81 пациентка репродуктивного возраста с миомой матки. Критерии включения: возраст 20-39 лет; одиночные или множественные миоматозные узлы различной локализации размером до 6 см; планирование беременности; отсутствие противопоказаний к назначению мифепристона; согласие больных на включение в группу исследования. Критерии исключения: острые воспалительные заболевания органов малого таза; ановуляторный менструальный цикл; эндометриоз; сочетанная патология матки; наличие заболеваний, являющихся противопоказанием для вынашивания беременности; наличие аллергической реакции на мифепристон; проводимое ранее лечение миомы матки за последние 6 мес. Все пациентки были разделены на 2 группы: • 1-я группа (n=38) - пациентки, прошедшие лапароскопическую (ЛС) консервативную миомэктомию без последующей противорецидивной медикаментозной терапии. Средний возраст - 31,5 года (4,6). • 2-я группа (n=43) - пациентки после ЛС-консервативной миомэктомии, получавшие мифепристон в дозе 50 мг ежедневно со 2-го дня первого менструального цикла после оперативного вмешательства в течение 3 мес в качестве противорецидивной терапии. Средний возраст - 31,9 года (4,5). Показание для проведения оперативного вмешательства: быстрый рост миоматозных узлов, длительные аномальные маточные кровотечения, не поддающиеся коррекции, болевой синдром, размер узла более 4 см, нарушение функции соседних органов. Критерии эффективности лечения: уменьшение интенсивности болевого синдрома, снижение выраженности менструальной кровопотери, уменьшение размеров и объема матки, сокращение частоты рецидива миомы матки. Интенсивность болевого синдрома оценивали по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ). Менструальное кровотечение определяли с помощью графической шкалы оценки менструальной кровопотери (Pictorial bloodloss assessment chart - PBAC). Эхографическое исследование органов малого таза проводилось в определенные дни цикла: число антральных фолликулов определяли на 2-3-й день менструального цикла. Размеры матки, узлов - на 5-7-й день менструального цикла. Оперативные вмешательства (ЛС) проводились на операционном оборудовании фирмы «Karl Storz» (Германия). Статистическую обработку данных проводили с помощью программного обеспечения IBM SPSS Statistics v. 20.0. Для измеряемых показателей рассчитывалось среднее значение, стандартная ошибка среднего (СО), медиана, 95% доверительный интервал - ДИ и 25 и 75% квартили. За уровень статистической значимости принято p<0,05. Результаты При оценке репродуктивного анамнеза отмечено, что в 1-й группе возраст наступления менархе был на 6 мес раньше (р=0,02), однако на развитие патологии и последующую картину после проведенного лечения данный фактор влияния не оказывал. По остальным факторам, таким как возраст начала половой жизни, длительность менструации и менструального цикла, история предыдущих беременностей и родов, 2 группы пациенток достоверно не различались (табл. 1). Встречаемость экстрагенитальной патологии в 2 группах была сопоставимой. Анализ гинекологических заболеваний показал, что в 1-й группе более чем на 20% было выше число женщин с гиперпластическими процессами эндометрия. Распространенность других видов генитальной патологии в 2 группах была сопоставимой (табл. 2). У пациенток наблюдаемых групп проводилась сравнительная оценка характеристик менструального цикла, болевого синдрома и выраженности менструального кровотечения (табл. 3). До проведения лечения частота встречаемости тех или иных жалоб в 2 группах была сопоставимой. После лечения в группе пациенток, получавших мифепристон, число женщин, не предъявлявших жалоб, было почти на 30% выше (р=0,011). При сравнении динамики жалоб внутри групп (до и после лечения), в 1-й группе достоверные различия отмечены лишь по встречаемости дизурии - после проведенного лечения ее частота снизилась на 10,5% (р=0,040). Во 2-й группе после проведения терапии почти в 9 раз снизилось число жалоб на обильные и болезненные менструации (р<0,001) и на 11,6% уменьшилась встречаемость дизурии (р=0,021). Через 3 мес после проведенного лечения в 2 группах наблюдалось сокращение длительности менструального кровотечения: 1-я группа - 4,3 (0,7) дня, 2-я - 4,7 (1) дня (р>0,05). Через 1 год после проведения лечения в 1-й группе отмечалось незначительное увеличение данного показателя - 5,6 (0,8) дня, во 2-й группе длительность менструации оставалась ниже исходных данных - 4,5 (0,6) дня (р<0,001). Оценка продолжительности менструального цикла показала, что через 3 мес после лечения в 1-й группе наблюдалось его удлинение с 26,9 до 28,6 дня. Через 1 год наблюдения значения приблизились к исходному показателю. Во 2-й группе изменений не отмечено ни через 3 мес, ни через 1 год наблюдения. Более подробно данные о динамике характеристик менструального цикла у пациенток до и после лечения представлены в табл. 4. Анализ выраженности боли по ВАШ показал, что до старта терапии в 2 группах баллы были сопоставимы. После проведения лечения в 1 и 2-й группе наблюдалось достоверное снижение интенсивности боли (р<0,001) через 3 мес после лечения. Через 1 год после лечения в 1-й группе отмечено повышение показателя в баллах с 2,6 до 2,9 (р<0,01), во 2-й группе ухудшения не было, показатели остались одинаковыми - 3,2 (p<0,001). Динамика выраженности боли по ВАШ у пациенток сопоставляемых групп представлена в табл. 5. При сравнении выраженности менструальной кровопотери достоверных различий между группами не выявлено ни до начала терапии, ни после (табл. 6). Оценка внутригрупповых показателей выявила, что PBAC через 3 мес после лечения в 2 группах уменьшился почти в 2 раза. Положительная динамика сохранялась и через 1 год после начала лечения. До проведения лечения концентрации гемоглобина и ферритина в 2 группах статистически не различались. После терапии отмечено, что оба показателя в 2 группах стали выше исходных значений. Через 3 мес после лечения значимых различий в концентрации гемоглобина не наблюдалось, значение составило 114,8 г/л в 2 группах, уровень ферритина был выше во 2-й группе и продолжил повышаться к 1 году наблюдения. Через 1 год после лечения снижения концентрации гемоглобина не отмечено, при этом в группе пациентов, принимавших мифепристон, его содержание было достоверно выше почти на 5 г/л (p<0,05). Содержание ферритина через 3 мес после терапии в 2 группах также было выше исходного уровня, при этом статистических различий между группами не выявлено. Через 12 мес от начала терапии в 1-й группе содержание ферритина осталось на том же уровне, что и на 3-м месяце наблюдения, а во 2-й - несколько увеличилось, однако выявленные различия не достигли уровня статистической значимости (табл. 7). Данные по динамике размеров матки у женщин 2 групп представлены в табл. 8. Согласно им до начала лечения длина матки достоверно в 2 группах не различалась. Через 3 мес после терапии наблюдалось уменьшение размеров в 2 группах, однако во 2-й группе изменения оказались более значимыми - на 16,3%, в 1-й - 12,7% соответственно (p<0,01). Ширина матки до лечения в 2 группах статистически не различалась. Через 3 мес после проведения терапии она также не имела достоверных различий, уменьшение размера составило 10,3 и 15,5% в 1 и 2-й группе соответственно. Однако через 1 год между группами появились статистические различия (р1-2<0,001): во 2-й группе значение показателя было сопоставимым с показателем в 3 мес, в то время как в 1-й - за 12 мес произошло увеличение размера почти на 5 мм. По сравнению с исходными показателями уменьшение размера к 1 году наблюдения составило 6,2 и 15% соответственно (р<0,001). Переднезадний размер матки до лечения в 2 группах не имел статистических различий. Через 3 мес после проведения терапии в 1-й группе произошло уменьшение показателя на 12,4%, а во 2-й - на 16,5%, в результате чего различия между группами стали достоверными (р1-2 3мес<0,01). Через 1 год в 1-й группе переднезадний размер матки увеличился по сравнению с показателем в 3 мес, во 2-й - за прошедшее время показатель практически не изменился (р1-2 1год<0,001). Исходный объем матки в 2 группах достоверно не отличался. После проведения терапии во 2-й группе показатель стал достоверно ниже, уменьшившись на 39,8% через 3 мес и 38,1% через 1 год по сравнению с исходными значениями до лечения (р1-2ч-з 3мес<0,05, р1-2ч-з 1 год <0,001). В 1-й группе объем матки через 1 год увеличился на 25,2% (р<0,001) по сравнению с показателем в 3 мес, во 2-й группе различия в динамике были незначимыми - увеличение объема матки составило всего 3,2% (p>0,5). Более подробно динамика размеров матки представлена в табл. 8. Оценка частоты рецидива миомы после лечения в ближайший и отдаленный периоды наблюдения показала, что через 3 мес различий в частоте рецидива миоматозных узлов не наблюдалось (р>0,05). Через 1 год во 2-й группе частота рецидива была достоверно ниже, чем в 1-й (р<0,001); табл. 9. Обсуждение Согласно данным, представленным в клинических рекомендациях «Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация», при тщательном обследовании данную патологию можно выявить у 77% женщин в популяции. При этом за последние 40 лет распространенность миомы у женщин в возрасте до 30 лет выросла с 2 до 12,5% [5]. Именно поэтому целью работы стал поиск эффективного подхода к терапии миомы матки. В исследовании рассмотрены особенности комбинированного подхода к лечению миомы матки с применением мифепристона после оперативного лечения. По итогам исследования отмечена высокая клиническая эффективность адъювантной терапии, проявившаяся в достоверном увеличении числа пациенток с отсутствием жалоб. Кроме того, важнейшим преимуществом адъювантной антигестагенной терапии после ЛС-консервативной миомэктомии стало снижение числа рецидивов, что имеет первостепенное значение у женщин репродуктивного возраста, не реализовавших свою репродуктивную функцию. Известно, что частота рецидива миомы матки в молодом возрасте высокая, что обусловлено высокой гормональной активностью данного контингента женщин [6]. Классическим остается хирургический подход в лечении миомы, но в молодом возрасте в связи с высоким риском рецидива данная тактика не является оптимальной, так как в итоге каждая 3-я пациентка подвергается повторным оперативным вмешательствам по поводу миомы матки, зачастую органоуносящим, лишаясь возможности реализовать репродуктивный потенциал [7]. Согласно полученным данным терапия мифепристоном в качестве адъювантного лечения после ЛС-консервативной миомэктомии, способна значимо снизить риск рецидива, стабилизировать размеры матки, снизить выраженность клинических проявлений в виде болевого синдрома и обильных менструаций, ассоциированных с рецидивом, тем самым улучшить репродуктивное здоровье женщины. Более того, адъювантную терапию мифепристоном можно рассматривать как возможность отсрочить или избежать повторного оперативного вмешательства и связанных с ним осложнений. Заключение Таким образом, применение адъювантной антигестагенной терапии после ЛС-консервативной миомэктомии у женщин репродуктивного возраста является весьма эффективным методом терапии миомы матки и может быть рассмотрено в качестве терапии выбора у таких пациенток.

About the authors

Yanina A Lebedeva

Saint Petersburg State University

Email: yanina_simakova@mail.ru
Head of the Division

Inna I Kovalenko

Saint Petersburg State University

Email: innakov2010@yandex.ru
Cand. Sci. (Med.)

Oleg L Molchanov

Saint Petersburg State University

Email: moleg700@mail.ru
D. Sci. (Med.), Prof.

Dmitrii V Baibuz

Saint Petersburg State University

Email: baybooz@mail.ru
Deputy Director

Natalia V Kulikova

Saint Petersburg State University; Immanuel Kant Baltic Federal University

Email: dockulikova@rambler.ru

References

Supplementary files