Pelvic schwannoma

Full Text

Одной из часто встречающихся опухолей внутренних половых органов у женщин является миома матки. Это заболевание наблюдается в европейских государствах у 24 млн женщин, а в североамериканских странах – у 20 млн пациенток [1–4]. Результаты собственных исследований показывают, что миома матки при профосмотрах выявляется у 18–20% женщин, среди больных гинекологических стационаров – у 25–30% из них, а проведение ультразвукового исследования во время беременности позволяет диагностировать различные виды фиброматозных узлов в матке у 8–10% пациенток [4].

По нашим данным миома матки чаще (до 65%) выявляется в возрасте 40–50 лет, когда клинические проявления заболевания заставляют женщину обращаться за медицинской помощью. В возрасте от 21 до 36 лет миома матки наиболее часто сочетается с бесплодием (до 21%), невынашиванием беременности (до 27%), дисфункцией яичников (до 29%) [4].

Миома матки относится к доброкачественной опухоли. Однако общность в определенной степени патогенетических механизмов обусловливает в некоторых случаях сочетание миомы матки со злокачественными заболеваниями молочных желез и эндометрия, особенно в позднем репродуктивном и перименопаузальном периодах. Поэтому перед началом лечения важно исключить указанную онкопатологию. Данные сонографии, маммографии, гистероскопии и пайпель-биопсии эндометрия являются важными в комплексе диагностических мероприятий пациенток с миомой матки [1].

В последние годы наряду с консервативными методами лечения активно выполняются органосохраняющие операции [1, 3, 4].

Опыт нашей работы показывает, что миомэктомию можно выполнить лапароскопическим доступом при любой локализации, с различными размерами и формой миоматозных узлов. Однако необходимо тщательно взвешивать целесообразность применения различных видов оперативного вмешательства при разных клинических ситуациях. Наряду с этим оперирующий хирург должен четко понимать, что интраоперационная ситуация может отличаться от предполагаемой клинической картины заболевания перед оперативным вмешательством. В практической работе могут встречаться необычные (казуистические) случаи, один из которых приводим в данной публикации.

Клиническое наблюдение

Пациентка С.А., 30 лет, после стандартного предоперационного обследования пациенток с миомой матки поступила в стационар для проведения миомэктомии. Из анамнеза известно, что 6 лет назад выполнялась миомэктомия через лапаротомный разрез по Пфанненштилю по поводу 2 интерстициально-субсерозных узлов миомы матки, расположенных на передней и задней стенке матки.

Показанием к предстоящему хирургическому лечению пациентки, не реализовавшей свою репродуктивную функцию, являлось наличие миоматозного узла размерами 8¥6 см, расположенного по правому ребру матки и деформирующего ее полость. Несмотря на наличие послеоперационного рубца после лапаротомии, принято решение выполнить органосохраняющее оперативное вмешательство лапароскопическим доступом.

Визуальный эндоскопический осмотр показал наличие незначительного спаечного процесса между органами малого таза, а также наличие опухолевидного образования, вероятно, связанного с маткой, расположенного между листками широкой связки справа и доходящего до правой боковой стенки малого таза. Указанное образование было расценено как миоматозный узел, имеющий интралигаментарное расположение (рис. 1).

 

Рис. 1. Интралигаментарное изображение опухолевидного образования.

 

В месте наиболее выступающей части образования (рис. 2) был вскрыт задний листок широкой связки и началось освобождение опухолевидного образования от прилегающих к нему тканей. В ходе выполнения технических действий стало понятно, что освобождаемое новообразование не имеет характерную для миоматозного узла мышечную капсулу, а по структуре и консистенции отличается от лейо­миомы (рис. 3). Другой необычной и неожиданной особенностью являлся факт прохождения маточной артерии через всю толщу этого опухолевидного образования. После биполярной коагуляции a. uterina в местах отхождения от a. iliaca interna новообразование было выделено и отделено от правой стенки («ребра») матки и удалено. Для предупреждения распространенности содержимого опухоли применяли специальный пластиковый контейнер, в который помещалось новообразование при извлечении из брюшной полости. По результатам операции было принято решение изменить диагноз на «опухолевидное образование органов малого таза неяснойэтиологии», завершить хирургическое вмешательство и дождаться результата морфологического исследования. Провести cito (интраоперационно) гистологическое исследование не представлялось возможным. Вместе с тем не исключалось после получения результата морфологического исследования проведение в последующем при необходимости расширенного объема оперативного вмешательства.

 

Рис. 2. Вскрытие листка широкой связки в месте наиболее выступающей части образования.

 

Рис. 3. Макропрепарат удаленного опухолевидного образования малого таза.

 

По данным гистологического заключения установлено, что удаленная опухоль является шванномой без признаков атипии (рис. 4).

 

Рис. 4. Микропрепарат – шваннома.

 

Известно, что эта опухоль формируется из шванновских клеток, образующих определенную часть оболочки нервов. Невриномы, как правило, являются доброкачественными опухолями, наблюдаются в любом возрасте, чаще у женщин. Наиболее частой локализацией является слуховой нерв, реже другие области головного и спинного мозга. Однако теоретически периневральная фибробластома может возникать в нервных структурах любой локализации человеческого организма [5, 6].

Заключение

В отечественной литературе отсутствуют сведения о частоте встречаемости шванномы в малом тазу. В доступной нам зарубежной литературе мы обнаружили единичные публикации, в которых приводились случаи обнаружения этой опухоли в забрюшинном пространстве малого таза, в параметрии [5–8]. При этом в указанных работах приводятся данные, что удаление шванномы выполнялось абдоминально вместе с проведением гистерэктомии. Во всех публикациях авторы отмечали технические трудности выполнения операции, связанные с локализацией опухоли.

Единичные сведения о шванноме малого таза побудили нас поделиться необычным клиническим наблюдением. Кроме того, мы дополнительно убедились в преимуществах лапароскопического доступа при выполнении органосохраняющих операций. Четкий макровизуальный контроль операционного поля позволил максимально бережно отнестись к тканям и провести радикальное удаление необычной для акушера-гинеколога опухоли лапароскопическим доступом.

About the authors

Sergei P. Sinchikhin

Astrakhan State Medical University

Author for correspondence.
Email: doc_sinchihin@mail.ru

D. Sci. (Med.), Prof., Astrakhan State Medical University

Russian Federation, Astrakhan

Sarkis G. Magakyan

Astrakhan State Medical University

Email: magakyan.s@yandex.ru

Cand. Sci. (Med.), Astrakhan State Medical University

Russian Federation, Astrakhan

Oganes G. Magakyan

Astrakhan State Medical University

Email: og-magakyan@mail.ru

Cand. Sci. (Med.), Astrakhan State Medical University

Russian Federation, Astrakhan

References

Supplementary files