Hybrid pelvic floor reconstruction using a vaginal flap with unilateral apical fixation in the management of post-hysterectomy prolapse: A retrospective study

Dmitry D. Shkarupa; Шкарупа Дмитрий Дмитриевич; Rustam A. Shakhaliev; Шахалиев Рустам Алигисметович; Nikita D. Kubin; Кубин Никита Дмитриевич; Andrei S. Shulgin; Шульгин Андрей Сергеевич; Zaynulabid I. Muldarov; Мульдаров Зайнулабид Исламович; Firdavskhuja P. Sultonov; Султонов Фирдавсхуджа Пулотхуджаевич

doi:10.26442/20795696.2025.2.203281

Гибридная реконструкция тазового дна с применением влагалищного лоскута с унилатеральной апикальной фиксацией в коррекции постгистерэктомического пролапса

Авторы: Шкарупа Д.Д.¹, Шахалиев Р.А.¹, Кубин Н.Д.¹, Шульгин А.С.¹, Мульдаров З.И.¹, Султонов Ф.П.¹
Учреждения:
1. ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»
Выпуск: Том 27, № 2 (2025)
Страницы: 148-152
Раздел: ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Статья опубликована: 17.06.2025
URL: https://gynecology.orscience.ru/2079-5831/article/view/679550
DOI: https://doi.org/10.26442/20795696.2025.2.203281
ID: 679550

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Цель. Оценить анатомическую эффективность и безопасность гибридной реконструкции тазового дна с использованием влагалищного лоскута и унилатеральной апикальной фиксации у женщин с постгистерэктомическим пролапсом.

Материалы и методы. В ретроспективное исследование включены 62 пациентки с пролапсом купола культи влагалища II–IV степени (по классификации POP-Q – Pelvic Organ Prolapse Quantifications System), которым сделана хирургическая коррекция по оригинальной методике. Первичной конечной точкой считали анатомическую эффективность, вторичными – изменение качества жизни (опросники PFDI-20, ICIQ-SF) и удовлетворенность результатами лечения.

Результаты. Средняя продолжительность наблюдения – 14,86 мес. Анатомическая эффективность метода составила 93,5%, случаев эрозии импланта и хронической тазовой боли не зафиксировано. Значимое улучшение симптомов дисфункции тазового дна достигнуто по всем субшкалам опросника PFDI-20 (p<0,001). Длина влагалища статистически значимо увеличилась. В 6,5% случаев зарегистрирован рецидив пролапса, потребовавший повторной коррекции. В ходе операции отмечено 2 случая повреждения мочевого пузыря, не повлиявшие на конечный результат.

Заключение. Гибридная реконструкция тазового дна с применением влагалищного лоскута с унилатеральной апикальной фиксацией продемонстрировала высокую анатомическую эффективность и безопасность в коррекции постгистерэктомического пролапса. Тем не менее необходимы дальнейшие проспективные исследования с включением контрольных групп и более длительным периодом наблюдения.

Ключевые слова

пролапс тазовых органов, влагалищный лоскут, постгистерэктомический пролапс, коррекция постгистерэктомического пролапса

Полный текст

Введение

Постгистерэктомический пролапс (ПГП) определяется как опущение купола влагалища (свода влагалища или рубца купола культи влагалища). Такое состояние по определению может развиваться только вследствие утраты апикальной поддержки после выполнения гистерэктомии [1].

Согласно отечественным данным гистерэктомия занимает до 38% в структуре гинекологических операций [2]. Только в США ежегодно выполняется более 400 тыс. подобных вмешательств [3]. Впоследствии у 11% прооперированных женщин может развиться ПГП, а 8% пациенткам потребуется хирургическая коррекция по поводу опущения купола культи влагалища [1]. Ключевое звено, приводящее к формированию ПГП, – повреждение крестцово-маточных и кардинальных связок, которые отвечают за 1-й уровень поддержки структур тазового дна (ТД), согласно концепции DeLancey [4]. Неудивительно, что риск развития опущения купола влагалища будет в 4,7 раза выше, если экстирпация матки выполнена по поводу пролапса тазовых органов (ПТО), и в 8 раз выше, если стадия ПТО соответствовала II или более [5]. Согласно международным и отечественным рекомендациям существует множество методов коррекции опущения купола культи влагалища с применением как синтетических имплантов (сакровагинопексия, сакроспинальная фиксация, латеральные суспензии), так и нативной реконструкции, в том числе кольпоклейзис [6]. Однако используемые методы хирургической коррекции ПГП имеют свои недостатки. Отсутствие шейки матки и снижение кровоснабжения верхней трети влагалища лишают хирурга надежной точки фиксации для синтетического импланта и шовного материала, что, в свою очередь, повышает риск развития рецидива ПТО, который составляет от 0 до 65% согласно данным различных авторов [1, 7–9]. Еще одна сложная задача – изоляция перманентного материала, особенно при трансвагинальном доступе. Так, риск эрозии при коррекции ПГП составляет 3–10% [10–13].

Для решения описанных проблем разработана методика гибридной реконструкции ТД, где точкой фиксации служит васкуляризированный лоскут из передней стенки влагалища. Ранее эта методика описана для пациенток с сохранной маткой и показала высокую эффективность и безопасность в коррекции апикального ПТО [14]. Однако очевиден потенциал применения влагалищного лоскута для пациенток именно с выпадением купола культи влагалища. Ранее получен патент на разработанную методику коррекции пролапса тазовых органов с применением влагалищного лоскута¹.

Цель исследования: оценить эффективность и безопасность гибридной реконструкции ТД с применением влагалищного лоскута с унилатеральной апикальной фиксацией в коррекции ПГП.

Материалы и методы

В ретроспективное исследование включены пациентки, которым проведена гибридная реконструкция ТД с применением влагалищного лоскута с унилатеральной апикальной фиксацией в Клинике высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова ФГБОУ ВО СПбГУ. Ввиду ретроспективного характера исследования одобрения локального этического комитета не требовалось. Все пациентки подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии включения: наличие у пациентки пролапса купола культи влагалища II и более стадии по системе POP-Q (точка С≥-1) после проведенной ранее экстирпации матки, согласие пациентки на участие в исследовании.

Критерии исключения – наличие активного воспалительного процесса в области малого таза, активного онкологического заболевания, невозможность амбулаторного наблюдения пациентки, психоэмоциональные заболевания, препятствующие заполнению анкет и опросников.

Методы оценки

Первичная конечная точка – оценка анатомической эффективности в апикальном отделе с использованием системы POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification).

Вторичные конечные точки – субъективная оценка улучшения качества жизни согласно русскоязычным версиям опросников: опросник нарушения функции ТД PFDI-20 (Pelvic Floor Distress Inventory), состоящий из субшкал POPDI-6 (Pelvic Organ Prolapse Distress Inventory 6), CRADI-8 (Colorectal-Anal Distress Inventory 8), UDI – 6 (Urinary Distress Inventory 6), опросник для оценки тяжести степени недержания мочи ICIQ-SF. Удовлетворенность проведенным лечением оценивалась согласно опросникам IMPSS и PGI-I.

Все пациентки прошли стандартный гинекологический осмотр и заполнили специально разработанную для исследования анкету, которая включала социодемографическую информацию, информацию о предшествующем лечении, гинекологическом и акушерском анамнезе.

Рис. 1. Этапы формирования лоскута, имплантации и фиксации сетчатого эндопротеза (описание в тексте).

Fig. 1. Stages of flap formation, implantation, and fixation of the mesh endoprosthesis (description in text).

Описание хирургического вмешательства. Пациентку располагают на операционном столе в литотомической позиции. Производится обработка операционного поля раствором антисептика. В мочевой пузырь устанавливается катетер Фолея №18, баллон наполняется жидкостью до 10 мл. Первым этапом определяется верхушка влагалища. Для этого выполняется наложение зажимов на предполагаемый будущий «апекс» с последующей его репозицией (рис. 1, a). В случае правильного подбора влагалище должно быть расправлено и не иметь выраженной деформации в каком-либо отделе (рис. 1, b). Далее производится разметка стенки влагалища в месте расположения лоскута размерами не менее 2,5×4 см с основанием в области будущего «апекса» влагалища, далее выполняется гидропрепаровка передней/задней стенки влагалища 20 мл физиологического раствора NaCl 0,9%. Затем производится П-образный разрез в апикальной зоне влагалища по ранее нанесенной разметке (рис. 1, c). Осуществляется диссекция паравагинальных тканей в направлении левой или правой сакроспинальной связки, мобилизация и деэпителизация влагалищного лоскута (рис. 1, d). Эндопротез УроСлинг-1 (ООО «Линтекс», Санкт-Петербург) проводится через левую или правую крестцово-остистую связку инструментом Урофикс ПЛ (ООО «Линтекс», Санкт-Петербург) по технике «изнутри – наружу», далее протез фиксируется к деэпителизированному лоскуту нитью ПГА 2, Фторэкс 1 (рис. 1, e). Выполняется контроль гемостаза, целостности прямой кишки и мочевого пузыря. Производится первичное позиционирование лоскута в апикальном направлении путем тракции за имплант (рис. 1, f). Следующим этапом осуществляется передняя/задняя субфасциальная кольпорафия узловыми или непрерывными швами нитью ПГА 2. Слизистая влагалища ушивается непрерывным швом нитью ПГА 0.

Далее при необходимости выполняется задняя кольпорафия и перинеопластика. Операция завершается тампонированием влагалища.

Статистический анализ

Для статистического анализа использовали программное обеспечение SPSS 27.0. Нормальность распределения количественных показателей проверяли с помощью критерия Шапиро–Уилка и Колмогорова–Смирнова. Количественные данные представляли как среднее значение (стандартное отклонение) и медиану (межквартильный интервал – [Q1; Q3]). Качественные данные описывали абсолютными и относительными частотами встречаемости, абс. (%). Сравнение количественных показателей в 2 связанных группах с учетом характера распределения данных проводили с использованием знаково-рангового критерия Вилкоксона. Пороговый уровень значимости при проверке статистических гипотез составлял p=0,05.

Результаты

Выполнен анализ 62 медицинских карт пациенток с постгистерэктомическим апикальным ПТО, которым проведена хирургическая реконструкция ТД. Срок наблюдения составил 14,86±5,94 мес. Структура стадий ПТО согласно классификации POP-Q: у 7 (11,3%) пациенток имелась II стадия, у 42 (67,8%) пациенток – III стадия, у 13 (20,9%) пациенток – IV стадия. Интересен тот факт, что 39 (62,9%) пациенткам, с их слов, экстирпация выполнена по поводу ПТО, 14 (22,6%) пациенткам ранее выполнялась реконструкция ТД по поводу ПТО после экстирпации матки. Половую жизнь к моменту операции вела 21 (33,9%) пациентка.

Таблица 1. Социодемографическая характеристика пациенток, включенных в исследование Table 1. Socio-demographic characteristics of the patients included in the study
Параметр	Значение (n=62)
Возраст, лет
среднее (ст. откл.)	64,6 (7,3)
диапазон (мин-макс)	49–80
Место проживания, абс. (%)
город	54 (87)
поселок городского типа	4 (6,5)
село	4 (6,5)
Семейное положение, абс. (%)
замужем или гражданский брак	41 (66,1)
не замужем	2 (3,2)
разведена	7 (11,3)
вдова	12 (19,4)
Занятость, абс. (%)
работает	17 (27,5)
не работает	3 (4,8)
на пенсии	42 (67,7)
Индекс коморбидности
среднее (ст. откл.)	3,87 (1,89)
медиана [Q₁; Q₃]	4 [2, 75; 5]
диапазон (мин-макс)	0–8
ИМТ
среднее (ст. откл)	28,91 (4,12)
диапазон (мин-макс)	19,81–39,26
Нет избыточного веса (ИМТ<25), n (%)	9 (14,52)
Избыточный вес или ожирение (ИМТ≥25), n (%)	53 (85,48)
Уровень физической активности, абс. (%)
высокий	7 (11,3)
средний	33 (53,2)
низкий	22 (35,5)
Занятия спортом, абс. (%)
нет	44 (71)
да	7 (11,3)
занималась в прошлом	11 (17,7)
Примечание. ИМТ – индекс массы тела.

Общая информация о пациентках, социодемографический портрет представлены в табл. 1, акушерский анамнез пациенток – в табл. 2.

Средняя продолжительность операции составила 65,48±23,35 мин. Хирургические вмешательства включали переднюю кольпорафию у 58 (93,5%) пациенток. Задняя кольпорафия выполнена 53 (85,5%) пациенткам, 49 (79%) также выполнена перинеопластика. В 2 (3,2%) случаях интраоперационно при диссекции передней стенки влагалища поврежден мочевой пузырь, что потребовало дальнейшей катетеризации мочевого пузыря в течение 10 дней. Осложнение не помешало выполнению полного объема запланированного оперативного вмешательства. На контрольной цистографии при удалении уретрального катетера случаев затека контрастного вещества не отмечалось. Повреждений прямой кишки, петель тонкого кишечника не было.

Таблица 2. Акушерский анамнез пациенток Table 2. Obstetric history of the patients
Параметр	Значение (n=62)
Количество беременностей
медиана [Q₁; Q₃]	3 (2; 5)
диапазон (мин-макс)	1–9
нет данных (абс., %)	12 (19,4)
Количество родов
медиана [Q₁; Q₃]	2 (1; 2)
диапазон (мин-макс)	1–4
Возраст на момент первых родов, лет
среднее (ст. откл)	23,26 (3,33)
медиана [Q₁; Q₃]	22,5 [21; 24]
диапазон (мин-макс)	18–34
Осложнения после родов, абс. (%)
не были	42 (67,7)
были	12 (19,4)
нет данных	8 (12,9)
Акушерский анамнез, абс. (%)
роды естественные	53 (85,5)
роды кесаревым сечением	2 (3,2)
аборты	15 (24,2)
выкидыши	8 (12,9)
нет данных	6 (9,7)
Возраст на начало менопаузы, лет
среднее (ст. откл.)	48,63 (5,68)
медиана [Q₁; Q₃]	50 [47, 75; 52]
диапазон (мин-макс)	26–57
нет данных (абс., %)	4 (6,5)

Таблица 3. Точки POP-Q до и после операции Table 3. POP-Q points before and after surgery
POP-Q	До операции (n=62) Ме [Q₁; Q₃]	После операции (n=62) Me [Q₁; Q₃]	p*
Ba	3,00 [1, 75; 4, 00]	-2,00 [-3,00; -1,00]	<0,001
C	2,00 [0, 00; 4, 00]	-6,00 [-7,00; -5,00]	<0,001
Bp	1,00 [0, 00; 3, 00]	-2,00 [-3,00; -2,00]	<0,001
tvl	7,00 [6, 00; 8, 00]	7,50 [6, 00; 8, 25]	0,004
*Критерий знаковых рангов Вилкоксона.

У 4 (6,5%) пациенток при последующем наблюдении отмечался рецидив выпадения купола культи влагалища, потребовавший хирургического лечения, 3 пациенткам выполнена повторная унилатеральная гибридная реконструкция ТД с применением влагалищного лоскута, однако имплант установлен в противоположную сакроспинальную связку. Одной пациентке выполнен тотальный кольпоклейзис ввиду выбора пациентки и отсутствия половой жизни. Развития хронической тазовой боли, эрозии импланта, случаев формирования мукоцеле не наблюдалось. Анатомические результаты лечения согласно классификации POP-Q описаны в табл. 3. После хирургической коррекции ПТО 7 (11,3%) пациенткам выполнена имплантация субуретрального слинга по поводу недержания мочи при напряжении. Оценка качества жизни в до- и послеоперационном периоде представлена в табл. 4.

Таблица 4. До- и послеоперационные данные о качестве жизни Table 4. Preoperative and postoperative quality of life data
Опросник	До операции (n=62) Me [Q₁; Q₃]	После оперции (n=62) Me [Q₁; Q₃]	p*
POPDI-6	50,00 [33, 33; 70, 83]	0,00 [0, 00; 8, 33]	<0,001
CRADI-8	31,25 [14, 85; 40, 63]	3,13 [0, 00; 12, 50]	<0,001
UDI-6	41,67 [23, 96; 58, 33]	4,16 [0, 00; 16, 67]	<0,001
PFDI-20	130,21 [79, 43; 160, 68]	17,19 [0, 00; 34, 90]	<0,001
ICIQ-SF	6,00 [0, 00; 10, 75]	5,00 [1, 00; 9, 00]	0,391
IMPSS	–	5,00 [5, 00; 5, 00]	–
PGI-I	–	1,00 [1, 00; 1, 00]	–
*Критерий знаковых рангов Вилкоксона.

Обсуждение

Идея разработанной нами методики базировалась на технологии Plastron, описанной в 2000 г. M. Casson и соавт. [15]. Такой подход направлен на устранение дефекта в переднем отделе влагалища и показал высокую анатомическую эффективность (93,48%), однако описаны случаи ранения мочеточника и значимого кровотечения. В нашем исследовании не наблюдалось случаев ранения мочеточника, однако у 2 пациенток интраоперационно отмечены случаи перфорации мочевого пузыря. Данный факт, вероятно, связан с особенностями анатомии ПГП, а именно спаечного процесса в области малого таза.

Анатомическая эффективность разработанного метода достигла 93,5% при отсутствии серьезных послеоперационных осложнений, таких как эрозия сетчатого импланта и хроническая тазовая боль. Основные методы коррекции ПГП – сакроспинальная лигатурная фиксация, сакрокольпопексия и кольпоклейзис. Риск рецидива при сакроспинальной фиксации, согласно данным литературы, составляет 10,3% (95% доверительный интервал 4,4–16,2%) [16]. Однако важно учитывать тот факт, что лигатурная фиксация в классическом исполнении подразумевает обширную диссекцию сакроспинальной связки, что сопряжено с риском интраоперационных осложнений. В свою очередь, эффективность сакрокольпопексии хорошо задокументирована и составляет от 78 до 100% в срок от 6 мес до 3 лет, а частота повторных операций – 4,4% [17]. Эффективность лапароскопической сакрокольпопексии согласно метаанализу составляет 92% [18]. Сообщаемые осложнения включают повреждение мочеточника – в 1%, значительное кровотечение из пресакральных вен – в 2,6–4,4%, а также эрозию сетчатого импланта на длительном сроке наблюдения – 3,4%. Кроме того, в редких случаях отмечается долгосрочный риск развития дисцита и остеомиелита [19, 20]. Также важно отметить, что лапароскопическая сакрокольпопексия требует лучших хирургических навыков и технического оснащения операционной в сравнении с трансвагинальными методиками.

Ввиду частичного запрета применения трансвагинальных сетчатых имплантов в последнее время новую волну популярности набирают методы нативной коррекции, в том числе и облитерирующие [21]. Эффективность кольпоклейзиса достигает 100%, однако такой метод подходит не всем пациенткам. Согласно международному исследованию, включающему опрос более 13 тыс. пациенток, до 1/3 женщин старшей возрастной группы отмечают важность ведения половой жизни [22]. Гибридная реконструкция ТД с применением влагалищного лоскута с унилатеральной апикальной фиксацией сохраняет возможность ведения половой жизни, кроме того, согласно полученным данным, длина влагалища статистически значимо увеличилась (Me=7,50 см). Согласно данным опросника PFDI-20, пациентки отметили значимое улучшение симптомов дисфункции ТД по всем 3 субшкалам. Кульдопластика по МакКоллу также один из распространенных методов как коррекции ПГП, так и его профилактики. Известно, что выполнение кульдопластики при экстирпации матки значимо снижает риск развития ПГП, однако, согласно опросу специалистов, 51,2% опрошенных гинекологов не проводят никаких профилактических мер при выполнении гистерэктомии [23–25]. Однако важно отметить, что риск повреждения мочеточника при пликации кардинальных связок может достигать 11% [1]. В нашем исследовании случаев повреждения мочеточника не отмечалось. Таким образом, по сравнению с общепринятыми методами (сакроспинальная фиксация, сакрокольпопексия, кольпоклейзис), гибридный подход демонстрирует более высокую безопасность, особенно в отношении частоты повреждений мочеточников и эрозий синтетических имплантов. Дополнительное преимущество метода – сохранение возможности половой жизни, что важно для значительной доли пациенток.

Несмотря на положительные результаты, данное исследование имеет ряд ограничений. В первую очередь ретроспективный характер исследования, также отсутствие контрольной группы затрудняют проведение прямого сравнения эффективности. Кроме того, наблюдательный период ограничен, что не позволяет оценить долгосрочную анатомическую эффективность и частоту отдаленных осложнений, включая возможные эрозии импланта, формирование мукоцеле или развитие хронической тазовой боли.

Заключение

Гибридная реконструкция ТД с применением влагалищного лоскута с унилатеральной апикальной фиксацией продемонстрировала высокую анатомическую эффективность и безопасность в коррекции ПГП. Тем не менее необходимы дальнейшие проспективные исследования с включением контрольных групп и более длительным периодом наблюдения.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Информированное согласие на публикацию. Пациентки подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

¹ Шкарупа Д.Д., Шульгин А.С., Кубин Н.Д., Лабетов И.А. Патент № 2760887 C1. Российская Федерация, МПК A61B 17/42. Способ хирургического лечения пролапса органов малого таза у женщин: №2021111642: заявл. 22.04.2021: опубл. 01.12.2021.