Genitourinary syndrome of menopause: Important aspects of the pathogenesis, diagnosis, and treatment: A review

Full Text

Генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) – медленно прогрессирующее состояние, при котором наблюдаются морфологические изменения с определенными клиническими проявлениями в органах половой и мочевыводящей системы у женщины [1].

Приведенный научно-практический термин стали активно использовать в мире с 2014 г. после его утверждения комиссиями Международного общества по изучению женского сексуального здоровья (International Society for the Study of Women’s Sexual Health – ISSWSH) и Североамериканского сообщества по менопаузе (North American Menopause Society – NAMS) [2–4]. В России новая терминология утверждена комиссией Российской ассоциации по менопаузе. Новый термин заменил такие понятия, как вульвовагинальная атрофия и атрофический вагинит, несмотря на то что они включены в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра [4, 5].

По мнению экспертных комиссий NAMS и ISSWSH, термин «генитоуринарный менопаузальный синдром» является более точным и приемлемым как для клиницистов и исследователей, так и для пациенток. Использование данного понятия предполагает, что морфофункциональные изменения затрагивают не только влагалище и вульву, но и нижние отделы мочевыводящих путей [5].

Данные статистики

Абсолютно точные данные о распространенности ГУМС отсутствуют. Возможно, это связано с тем, что достаточно много женщин с клиническими симптомами указанного патологического состояния не обращаются за медицинской помощью, считая их естественными возрастными изменениями, сопровождающими общий процесс старения [6, 7]. Ряд исследователей указывают, что не менее одного клинического симптома можно диагностировать у 8–15% женщин в перименопаузе, у 35–50% – через 5 лет после менопаузы, у 70–90% – после 20 лет менопаузального периода [5].

Приводятся данные о том, что ГУМС чаще встречается у женщин с низким социально-образовательным уровнем [8]. По мнению авторов исследования, это связано с тем, что такие пациентки не знают о современных возможностях купирования симптомов патологического состояния или не могут обратиться за медицинской помощью вследствие материального или социального положения [8, 9].

Причинные факторы

Основной причиной развития симптомокомплекса при ГУМС является снижение уровня эстрогенов, что наблюдается у пациенток в период перименопаузы, а также при естественной или хирургической менопаузе [10, 11]. Следует отметить, что атрофические изменения в слизистой влагалища и уретры, урогенитальном эпителии могут наблюдаться у ряда пациенток и в репродуктивном возрасте, например при таких гипоэстрогенных состояниях, как преждевременная недостаточность яичников, гипоталамическая аменорея и гиперпролактинемия [1, 7]. Однако урогенитальные симптомы при перечисленных клинических состояниях нужно рассматривать в аспекте соответствующих заболеваний [1, 7, 8].

Уровень эстрогенов во многом определяет синтез коллагена, эластина, гиалуроновой кислоты, эластичность, толщину стенки и состояние микроциркуляции влагалища, а также содержание в многослойном эпителии гликогена – основного субстрата для жизнедеятельности лактобактерий, которые продуцируют молочную кислоту и обеспечивают кислотность влагалища на уровне 2,8–4,4 [7, 8, 12]. Доминирование лактофлоры во влагалищном микробиоценозе является определяющим условием для снижения активного роста условно-патогенных микроорганизмов и предупреждения развития инфекционно-воспалительных или дисбиотических нарушений во влагалище [7, 8, 13–15]. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что улучшение влагалищного биоценоза за счет интравагинального введения лактобактерий повышает показатели здоровья [13–16].

Ряд авторов указывают на ожирение у пациентки как на фактор риска быстрого развития клинических симптомов ГУМС [17].

Приводятся данные о том, что табакокурение и злоупотребление алкоголем усугубляют клинические проявления ГУМС, так как никотин способствует спазму сосудов и ухудшает микроциркуляцию, а крепкие спиртосодержащие напитки приводят к снижению уровня эстрогенов [7].

Отмечено и более частое развитие атрофии слизистой влагалища и подлежащих тканей у пациенток, которые длительно не имели сексуальных контактов [7, 8]. Авторы объясняют этот факт тем, что сексуальные отношения способствуют улучшению кровоснабжения органов малого таза и области промежности.

К другим отягощающим факторам течения ГУМС относят низкую физическую активность и отсутствие влагалищных родов [7, 8].

Патогенез ГУМС

Структуры половой и мочевой систем имеют единое эмбриональное происхождение, при этом рецепторы к половым гормонам находятся в различных участках урогенитального тракта. В связи с этим гормональные изменения около- и постменопаузального периодов могут затрагивать уретру и мочевой пузырь (МП), что клинически будет проявляться дисфункциональными изменениями и расстройствами мочеиспускания, а также частыми рецидивами инфекционно-воспалительных процессов мочевыводящих путей. Приведенные нарушения в нижерасположенных органах мочевыводящей системы многие авторы относят к осложнениям ГУМС [8, 18].

В целом патогенетические звенья развития ГУМС можно представить в виде следующей последовательности. На фоне гипоэстрогении происходят морфофункциональные изменения урогенитального эпителия и подлежащих тканей: истончение, снижение эластичности и увлажненности. Макроскопические признаки атрофии слизистой влагалища и вульвы проявляются в истончении эпителия, уменьшении складчатости, появлении петехиальных кровоизлияний, признаков воспаления. Наблюдается снижение упругости и эластичности тканей, подкожно-жировой клетчатки, секреторной активности бартолиниевых желез [1, 8, 19], что приводит к повышению риска травматизации, петехиям и влагалищным кровотечениям при контактном физическом воздействии − гинекологическом осмотре или coitus. При этом может обнажаться подэпителиальная соединительная ткань, которая становится уязвимой для инфицирования и воспаления. Одновременно нарушаются процессы микроциркуляции с последующей тканевой гипоксией, уменьшается содержание гликогена в эпителиальных клетках, снижается количество лактобактерий, а влагалищная pH смещается в щелочную сторону. В результате данных изменений увеличивается количество условно-патогенной флоры и развиваются дисбиотические нарушения [6–8, 20, 21].

Параллельно с изменениями во влагалище на фоне снижения уровня эстрогенов наблюдаются прогрессирующие нарушения в слизистой, соединительной ткани, мышечных волокнах уретры и МП, а также формируется дисфункция мышц тазового дня [6, 7, 20, 21]. За счет перечисленных изменений наружная часть уретры начинает выступать по отношению к окружающим тканям и становится более уязвимой для физического раздражения и травм, развития инфекционно-воспалительных процессов после сексуальных контактов [6, 20, 21].

Клинические проявления

Клиническую картину ГУМС определяют жалобы пациентки и функциональные нарушения со стороны наружных половых органов и нижних отделов мочевыделительной системы.

Пациентки указывают на ощущение жжения, сухости кожи, слизистой вульвы и влагалища, уменьшение влагалищных выделений, постоянный дискомфорт в области промежности [1, 7, 8].

Отмечаются частые позывы к мочеиспусканию, болевые ощущения или жжение при мочеотделении, недержание или постоянное подтекание мочи, частые рецидивы урологических инфекционно-воспалительных заболеваний (уретрита, цистита) [8]. При ГУМС чаще наблюдается ургентное недержание мочи, характеризующееся внезапным и срочным позывом к мочеиспусканию, которое трудно контролировать и сдерживать, что может приводить к непроизвольному мочеиспусканию [5, 22], а также стрессовое недержание мочи, при котором в период физического напряжения (при кашле, чиханье, смехе или физических нагрузках) увеличивается давление в брюшной полости и происходит непроизвольное выделение мочи [22].

У ряда пациенток беспокойство вызывают изменения в половой сфере: снижение либидо, болевые ощущения, незначительные кровянистые выделения, уменьшение или отсутствие увлажнения влагалища при сексуальных контактах [8].

Следует обратить внимание на то, что в отличие от вегетососудистых (вазомоторных) климактерических нарушений местные генитоуринарные морфофункциональные расстройства с течением времени прогрессируют [6–8, 22].

Постановка диагноза

Наличие всех перечисленных жалоб не является обязательным для установления диагноза ГУМС. Важно обнаружить связь между появлением симптомов заболевания и менопаузальным периодом или хирургической менопаузой [1, 7, 8, 21, 23].

При общении с пациенткой следует уточнить наличие у нее «деликатных» симптомов, вызывающих дискомфорт и неблагоприятно влияющих на качество жизни. Для постановки диагноза ГУМС наряду с оценкой жалоб пациентки проводится гинекологический осмотр, выполняются функциональные пробы, а также учитываются данные лабораторного и инструментального исследований [23]. В ходе обследования и оценки клинических проявлений ГУМС дифференцируют с инфекционным вагинитом, контактным дерматитом вульвы и влагалища. При наличии кровянистых выделений из половых путей важно исключить онкологическое заболевание не только шейки матки, но и влагалища. Комплексное урологическое исследование совместно проводят уролог и врач функциональной диагностики для подтверждения или исключения других заболеваний органов мочевыделительной системы, сходных по симптомам с ГУМС [24].

При проведении гинекологического осмотра определяют индекс вагинального здоровья, включающего оценку состояния слизистой влагалища и ее влажности, наличие или отсутствие транссудата, эластичности влагалищной стенки [23]. В завершение гинекологического осмотра можно провести пробу Вальсальвы (пробу с натуживанием). В положении на гинекологическом кресле пациентке предлагается сделать глубокий вдох и, не выпуская воздух, потужиться, а затем покашлять. Если сфинктер уретры недостаточно сомкнут или открывается при незначительном напряжении за счет повышения внутрибрюшного давления, сдавливающего МП, при проведении данной пробы будет выделяться из мочеиспускательного канала моча [1, 6–8, 20, 21, 23].

Лабораторное обследование. При наличии жалоб и клинических признаков ГУМС следует оценить уровень рН, провести молекулярно-биологическое исследование влагалищного отделяемого на микроорганизмы-маркеры бактериального вагиноза или микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с целью оценки микробиоты влагалища [25].

Лабораторными диагностическими критериями будут являться повышение влагалищного рН выше 5 единиц (смещение рН влагалища в щелочную сторону), индекс созревания эпителия влагалища свыше 65%, снижение количества лактобактерий и повышение числа условно-патогенных бактерий в вагинальной микрофлоре [7, 26, 27]. Для исключения онкологического заболевания следует проводить цитологическое исследование: тест Папаниколау или жидкостную цитологию.

Инструментальное обследование. Обязательное ультразвуковое исследование органов малого таза проводится в рамках комплексного обследования для оценки состояния внутренних половых органов, исключения опухолевых процессов, риск которых увеличивается с наступлением менопаузы.

Уродинамическое исследование включает проведение цистометрии (оценки реакции МП на наполнение и опорожнение), урофлоуметрии (исследования скорости и объема потока мочи при мочеиспускании), профилометрии (измерения давления в уретре с целью выявления слабости или обструкции его сфинктера) [28].

Подходы к терапии

Патогенетическое лечение. Наличие у пациентки проявлений ГУМС, вызывающих дискомфорт и неблагоприятно влияющих на качество жизни, диктует необходимость своевременной их коррекции. Современные возможности лечения и меры профилактики препятствуют появлению/прогрессированию клинических симптомов, о чем необходимо информировать пациенток [29].

Патогенетически обоснованными подходами к лечению основных проявлений ГУМС являются:

1. менопаузальная гормональная терапия (МГТ), при этом очень важны соблюдение критериев назначения такого лечения и контроль [25];
2. локальное (интравагинальное) применение препаратов, содержащих эстроген (эстриол) и лактобактерии. В отечественных клинических рекомендациях подчеркивается, что назначение локальной ГТ для купирования проявлений ГУМС женщинам в перименопаузе и постменопаузе является предпочтительным. При назначении локальной терапии эстрогенами (эстриолом) симптомов ГУМС отсутствуют возрастные ограничения, определенные для МГТ, кроме того, системной МГТ может быть недостаточно для купирования симптомов ГУМС, что потребует дополнительного назначения локальной терапии эстрогенами [25].

Для устранения основных симптомов ГУМС длительность лечения должна составлять не менее 10 дней, а в последующем назначается местная поддерживающая терапия на длительный период времени [22, 29]. Необходимости в перерывах и ограничений для возобновления применения локальной гормонотерапии нет [25].

Следует отметить, что применение местной ГТ как 1-й линии терапии атрофических изменений в слизистой половых и урологических органов отражено во всех международных и национальных клинических протоколах [22, 25, 29].

Из трех природных эстрогенов организма человека эстриол имеет самый короткий период полувыведения и наименьшую биологическую активность, что ассоциировано с высоким уровнем безопасности. Ввиду слабого пролиферативного действия на эндометрий при использовании эстриола дополнительное введение прогестагена не требуется [22]. Кроме того, местное применение эстрогенов не ассоциировано с развитием ишемической болезни сердца, инвазивного рака груди, инсульта, тромбоэмболии легочной артерии, перелома бедра, колоректального рака и рака эндометрия [30].

Некоторые авторы указывают, что ткани, чувствительные к эстриолу, расположены преимущественно в нижних отделах урогениального тракта, поэтому лечение с применением данного варианта эстрогенов более предпочтительно [22, 30].

Эффективность локальной терапии ГУМС эстриолом достигает 90%, тогда как при системной ГТ максимальная эффективность может быть достигнута только в 75% случаев [22].

Одним из препаратов, который можно использовать при ГУМС, является Гинофлор® Э, содержащий эстриол (0,03 мг) и ацидофильные лактобактерии (Lactobacillus acidophilus) в дозе не менее 1 × 10⁸ КОЕ^[*].

При введении препарата Гинофлор® Э во влагалище постепенно освобождаются эстриол и лиофилизированные бактерии. Установлено, что после повторного применения препарата концентрация эстриола в плазме соответствует концентрации эндогенного несвязанного эстриола. После 12-го дня применения вагинальных таблеток в процессе лечения препаратом Гинофлор® Э (1 раз в сутки) C_max несвязанного эстриола в плазме крови не отличается от исходной, что свидетельствует об отсутствии системного всасывания. Следует особо отметить, что указанный препарат местного действия является единственным в нашей стране с ультранизкой дозой эстриола, что обеспечивает очень высокий уровень безопасности не только относительно любого возраста пациентки в постменопаузальном периоде, но и по отношению к риску развития тромбоэмболических осложнений и онкопатологии [5, 16, 31].

Содержащиеся в препарате Гинофлор® Э L. acidophilus относятся к доминирущим микроорганизмам во влагалище в норме, обладают сильной антагонической активностью в отношении не только условно-патогенных, но и патогенных бактерий и вирусов [16]. В исследованиях показано, что применение Гинофлор® Э способствует снижению частоты рецидивов дисбиоза влагалища, восстановлению нормального вагинального биоценоза, а также редукции эпителиальных изменений при ASC-US (atypical squamous cells of undetermined significance) [16, 22, 32].

Местное применение L. acidophillus и 0,03 мг эстриола у пациенток перед выполнением вспомогательных репродуктивных технологий, а также у имеющих дисбиотические нарушения во влагалище способствует сокращению частоты выкидыша за счет предшествующей нормализации влагалищного биоценоза [16, 22, 30, 31].

Для быстрого устранения симптомов ГУМС рекомендуется применять Гинофлор® Э интравагинально по 1 вагинальной таблетке ежедневно в течение 12 дней, а затем длительно для профилактики рецидива по 1–2 таблетки в неделю [16, 30]. Следует отметить, что ГУМС – это всегда хроническое и прогрессирующее заболевание, поэтому при прекращении лечения клинические симптомы возвращаются [16, 22].

Другие направления терапии. Для устранения дискомфорта, уменьшения жжения, увлажнения слизистой оболочки при сексуальных отношениях (половом акте) пациентке рекомендуется использовать лубриканты, которые в своем составе содержат гиалуроновую кислоту и растительные экстракты [16, 22, 30–32].

Для тренировки мышц тазового дна рекомендуется использовать методику, разработанную американским гинекологом Арнольдом Кегелем еще в 1948 г. и первоначально предназначенную для лечения недержания мочи у родильниц [22]. Система тренировок по Кегелю основана на ритмичном напряжении и расслаблении мышц тазового дна, поддерживающих МП, матку и прямую кишку [22]. Однако основные трудности и недостатки выполнения тренировок по методу Кегеля заключаются в том, что основная группа женщин не способна понять и фиксировать ощущение изолированного сокращения мышцы тазового дна [7, 22]. Именно поэтому в последние годы активное применение для тренировки мышц тазового дна нашли аппараты с биологической обратной связью, которые обеспечивают изолированное сокращение различных мышечных пучков и наглядно предоставляют пациентке информацию о правильности выполнения занятий, что способствует повышению их эффективности [7, 8, 22].

При гиперактивном МП применяют холиноблокаторы, которые нормализуют работу гладкой мускулатуры и снижают у пациентки частые позывы к мочеиспусканию. Дополнительно к медикаментозной терапии можно назначить электростимуляцию МП, которая снижает тонус его мышечной оболочки – детрузора. Отмечается, что после этой процедуры женщины реже сталкиваются с императивными позывами на мочеотделение [6, 7].

Достаточно эффективным (в 75–80% наблюдений) для повышения запирающей функции сфинктера является введение объемообразующих гелей в ткани вокруг уретры [6, 7, 30]. Тяжелые варианты недержания мочи требуют выполнения хирургических операций: уретроплексии, уретроцистоцервикоплексии и др. [7, 30].

Перспективным методом лечения ГУМС в сочетании с синдромом влагалищной релаксации является применение неодимового лазера, эффект от которого достигается за счет фототермического и фотоакустического действий, стимуляции эластина, коллагена и образования новых коллатералей [33].

Для снижения риска развития симптомов ГУМС женщинам следует понимать важность регулярного выполнения физических упражнений для поддержания необходимого мышечного тонуса мышц тазового дна, отказа от вредных привычек (табакокурения, злоупотребления алкоголем) [8].

Профилактикой вагинальной атрофии служат и регулярные сексуальные отношения, которые способствуют улучшению кровоснабжения органов малого таза и предупреждают дисфункцию тазового дна [8].

К методу снижения выраженности ГУМС можно отнести и нормализацию массы тела.

Диспансерное наблюдение

При достижении эффекта от лечения пациенток с ГУМС последующее их наблюдение проводится один раз в 6 мес в течение первого года, затем один раз в год. Помимо клинического и гинекологического осмотров осуществляется сонография органов малого таза, выполняется микроскопическое и цитологическое исследование мазков со слизистой влагалища и шейки матки, определяется индекс зрелости [7, 23, 26, 28].

Заключение

Прогноз для женщин, у которых диагностированы генитально-урологические расстройства, связанные с постменопаузальным периодом, является в целом благоприятным. Результаты многочисленных исследований показывают, что комплексный подход к лечению пациенток способствует облегчению клинических симптомов ГУМС, восстановлению физической и сексуальной активности, стабилизации психоэмоционального состояния. Одним из патогенетически важных компонентов лечения и профилактики указанного состояния является местное применение препарата, содержащего эстриол и лактобактерии. Врачи и пациентки должны понимать, что в отличие от вазомоторных климактерических нарушений местные генитоуринарные расстройства с течением времени прогрессируют, поэтому важны ранняя диагностика ГУМС, своевременное начало лечения, его комплексность и постоянство, поскольку при прекращении консервативной терапии клинические симптомы возвращаются.

Раскрытие конфликта интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Источник финансирования. Материал подготовлен при финансовой поддержке фармацевтической компании «Гедеон Рихтер» (Венгрия). При подготовке рукописи авторы сохранили независимость мнений.

Funding source. This paper was supported with the financial support of the pharmaceutical company Gedeon Richter (Hungary). During the preparation of the manuscript, the authors maintained their independence of opinion.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. С.П. Синчихин – концептуализация, написание первоначального варианта, редактирование; Л.В. Степанян – курация данных, формальный анализ, редактирование; Г.А. Ихтиярова – рецензирование и редактирование; О.Б. Мамиев – рецензирование и редактирование; А.М. Сеидова – курация данных, формальный анализ.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. S.P. Sinchikhin – conceptualization, writing the original version, editing; L.V. Stepanyan – data curation, formal analysis, editing; G.A. Ikhtiyarova – review and editing; O.B. Mamiev – review and editing; A.M. Seidova – data curation, formal analysis.

[*] Гинофлор Э. Инструкция по медицинскому применению препарата. Режим доступа: https://grls.minzdrav.gov.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid = 5d0a295b-8707-4a1f-a1b0-a48edcd6025c. Ссылка активна на 12.10.2025.

About the authors

Sergey P. Sinchikhin

Astrakhan State Medical University; Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky (Razumovsky University)

Email: doc_sinchihin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6184-1741
SPIN-code: 8225-2239

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Astrakhan; Saratov

Lusine V. Stepanyan

Astrakhan State Medical University

Email: doc_sinchihin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8285-3722
SPIN-code: 3569-3366

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Astrakhan

Gulchehra A. Ikhtiyarova

Abu Ali ibn Sino Bukhara State Medical Institute

Author for correspondence.
Email: doc_sinchihin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2398-3711

D. Sci. (Med.), Prof.

Uzbekistan, Bukhara

Oleg B. Mamiev

Astrakhan State Medical University

Email: doc_sinchihin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7263-3777
SPIN-code: 9116-4752

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Astrakhan

Aliia M. Seidova

Astrakhan State Medical University

Email: doc_sinchihin@mail.ru
ORCID iD: 0009-0003-3541-4748

Graduate Student

Russian Federation, Astrakhan

References

Supplementary files