Surgical considerations in the management of deep endometriosis across different age groups: A retrospective study

Full Text

Введение

Эндометриоз, называемый «болезнью цивилизации», – это хроническое гинекологическое заболевание, главными клиническими проявлениями которого являются бесплодие и персистирующая боль [1, 2]. В настоящее время многие аспекты этиологии и патогенеза заболевания изучены недостаточно, проводится активная исследовательская работа. Продолжают разрабатываться и совершенствоваться различные методы консервативного и хирургического лечения (ХЛ) [3].

Связь между эндометриозом и бесплодием клинически признана и подтверждается всеми фактическими данными, хотя является спорной. Патогенез бесплодия при различных формах эндометриоза относится к наименее изученным аспектам данного заболевания. Большинство отечественных и зарубежных авторов указывают на значимость нарушений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, которые приводят к гормональному дисбалансу. По данным Л.В. Адамян и соавт. (2009 г.), у пациенток с эндометриоидными кистами (ЭК) яичников наблюдаются снижение пула примордиальных и малых антральных фолликулов, дистрофические процессы в гранулезных клетках фолликулов, изменение состава фолликулярной жидкости, повышенный апоптотический индекс клеток гранулезы, дегенерация ооцитов, что также негативно влияет на репродуктивный потенциал [4].

Ассоциация эндометриоза, воспаления и спаечного процесса

У женщин с перитонеальным эндометриозом наблюдается увеличение объема перитонеальной жидкости, содержащей активированные провоспалительные, хемотаксические, ангиогенные и окислительные факторы стресса [5]. Соответственно, моноциты/макрофаги поддерживают хроническое воспаление, что приводит к образованию спаек и неоангиогенезу [6]. Представляется разумным предположение о том, что неблагоприятную среду брюшины и/или маточных труб можно рассматривать как возможную причину бесплодия в случаях эндометриоза минимальной степени тяжести. Токсическое или провоспалительное воздействие перитонеальной жидкости влияет на функцию маточных труб, транспорт гамет, имплантацию эмбриона, количество и функцию сперматозоидов. В предыдущих исследованиях установлено, что среды, содержащие перитонеальную жидкость, полученные от бесплодных женщин с легкой формой эндометриоза, приводили к снижению способности яйцеклеток к оплодотворению и потенциала развития эмбрионов. В этом сценарии экстракорпоральное оплодотворение и интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида будут результативными при удалении яйцеклеток из враждебной среды [5].

Влияние эндометриоза на циклы экстракорпорального оплодотворения у женщин моложе 35 лет с минимальным/умеренным эндометриозом было аналогично вкладу трубного фактора в развитие бесплодия, за исключением частоты оплодотворения. Установлено, что у пациенток с I–II стадией эндометриоза уровень фертильности снизился до 4% через год после операции. Выдвинута гипотеза, согласно которой у пациенток, которым проводили ХЛ эндометриоза, количество перитонеальной жидкости, содержащей активированные провоспалительные факторы, может прогрессивно увеличиваться после операции [7].

Нарушение механизмов пролиферации, миграции, инвазии, апоптоза и преобладание механизмов неоангиогенеза приводят к формированию эндометриоидных инфильтратов.

Получены сведения о том, что лишь у 6,4% (n = 17) пациенток зарегистрирован глубокий эндометриоз как единственная форма заболевания. В основном глубокий эндометриоз сочетался с перитонеальным эндометриозом, эндометриомами и тазовыми спайками у 61,3% (n = 162), 50,5% (n = 134) и 74,2% (n = 197) соответственно [8]. Безусловно, в случаях, когда имеется диспареуния, бесплодие обусловлено снижением частоты коитальных актов [9].

Воспаление, сопровождающее рецидивирующий эндометриоз, может вызвать повреждение тканей, что приводит к деградации мезотелия, отложению фибрина между соприкасающимися поверхностями, нарушению фибринолиза и последующей организации фибриновых наложений с формированием плотных фиброзных тяжей [10]. Ключевую основу патогенеза спаечного процесса составляет тканевая организация фибринового матрикса, сформированного в результате интраперитонеальной экссудации свободного фибрина [10], активная фаза которой начинается уже через 12 ч после повреждения брюшины. Если фибриновый матрикс разрушен в первые 3 дня с момента своего формирования, когда уровень трансформирующего фактора роста (ТФР)-β1, ответственного за клеточный апоптоз и подавление пролиферации клеток, высок [11, 12], поврежденная зона брюшины покрывается нормальными мезотелиоцитами, а заживление происходит без спаек. Критичными являются 5–6-е сутки после повреждения, когда запускается процесс ангиогенеза, а количество макрофагов, достигнув пика, начинает явно снижаться на поверхности раны, поскольку большая часть места повреждения уже покрыта мезотелиоцитами. Уровни активного ТФР-β1 и фактора роста эндотелия сосудов VEGF в это время повышаются параллельно воспалительному ответу, связанному с тканевым ремоделированием, которое ведет к структурной стабилизации спайки [13].

Показано, что у пациенток с эндометриозом в перитонеальной жидкости изменен профиль цитокинов и факторов ангиогенеза, а локальная иммунная дисфункция (нарушение активности макрофагов, NK-клеток – естественных киллеров, Т-лимфоцитов) поддерживает хроническое воспаление и способствует как выживанию эндометриоидной ткани, так и прогрессированию фиброза и спаечного процесса [14, 15]. Повторяющиеся микрокровоизлияния, локальный оксидативный стресс и активация тканевых гиалуронидаз приводят к переработке высокомолекулярной гиалуроновой кислоты (ГК) в низкомолекулярные фрагменты. Так, фрагменты низкомолекулярной ГК действуют как DAMP-молекулы, активируя рецепторы CD44 и TLR на мезотелиальных клетках и макрофагах, усиливая сигнальный путь нуклеарного фактора каппа-би и продукцию провоспалительных и профибротических цитокинов (интерлейкина [ИЛ]-1β, 6, 8, фактора некроза опухоли α, ТФР-β1). В результате поддерживается порочный круг хронического воспаления, запускаются мезотелиально-мезенхимальная трансформация и дифференцировка миофибробластов, что приводит к избыточному синтезу коллагена, нарушению фибринолиза и формированию спаек в малом тазу (МТ) у пациенток с эндометриозом [16].

Спаечный процесс в брюшной полости нарушает архитектонику МТ и может клинически проявляться болевым синдромом (БС), метеоризмом, запорами.

Проблемы лечения

Оперативное вмешательство у пациенток с глубоким эндометриозом, в том числе с колоректальным эндометриозом (КРЭ) и эндометриозом мочевыводящих путей (ЭМВП), требует многопрофильной команды, включающей гинекологов, общих хирургов, урологов, и сопряжено с тяжелыми осложнениям, вызванными повреждением органов и анатомических структур. Для понимания стратегии выбора средств ограничения формирования спаек данные аспекты важно учитывать.

В настоящее время ХЛ эндометриоза может быть рассмотрено как один из ведущих методов. Однако, поскольку хирургическое вмешательство само по себе является одним из основных триггеров образования спаек, особое внимание необходимо уделять принципам «антиадгезивной» хирургии: максимально щадящему обращению с тканями, тщательному гемостазу, постоянной ирригации и поддержанию влажности брюшины, использованию лапароскопического доступа, по возможности – ограничению объема резекции и коагуляции. Использование минимально инвазивных технологий ассоциировано со снижением частоты спаек [17].

Дополнительно для профилактики спаек после радикальных вмешательств по поводу эндометриоза рассматривают применение антиадгезивных барьеров. Наиболее изучены пленки и гели на основе окисленной регенерированной целлюлозы, карбоксиметилцеллюлозы и других биополимеров, формирующие временный физический барьер между травмированными поверхностями на критический период перитонеального заживления (5–7 сут). В ряде рандомизированных исследований и систематических обзоров показано, что использование таких средств достоверно снижает частоту возникновения и выраженность послеоперационных спаек после гинекологических операций, включая ХЛ эндометриоза, хотя их влияние на фертильность и БС остается предметом обсуждения [18].

В последние годы активно исследуются новые подходы и комбинированные системы (барьер + локальная доставка противовоспалительных или антифибротических препаратов), предназначенные для профилактики возникновения послеоперационных спаек в репродуктивной хирургии. Предварительные данные демонстрируют целесообразность применения этого подхода, однако требуют дальнейшей клинической валидации [19].

Бовгиалуронидазы азоксимер – один из перспективных рассматриваемых антифибротических препаратов, который представляет собой конъюгат бычьей тестикулярной гиалуронидазы с высокомолекулярным азоксимером, что повышает стабильность фермента, продлевает время его действия и обеспечивает активность в условиях хронического воспаления и относительного ацидоза тканей^[*] [16].

Специфическим субстратом гиалуронидазы являются гликозаминогликаны (прежде всего ГК и хондроитинсульфаты), образующие «цементирующее» вещество соединительной ткани. Их деполимеризация уменьшает вязкость матрикса, способность удерживать воду и ионы металлов, что приводит к размягчению рубцово-спаечной ткани^[*] [16]. Одновременно отмечены противовоспалительные, антиоксидантные и иммуномодулирующие эффекты азоксимер-содержащего комплекса, в том числе влияние на ключевые провоспалительные и профибротические медиаторы (ИЛ-6, фактор некроза опухоли α, ТФР-β1, VEGF) [20–24].

В исследовании in vitro на культуре NIH/3T3-фибробластов, которое моделировало эндометриоз-ассоциированный спаечный процесс, показано, что бовгиалуронидазы азоксимер подавляет ключевые ТФР-β1-индуцированные профибротические механизмы – экспрессию коллагена I типа, метаболическую активность и миграцию миофибробластов, что подтверждает противофиброзное действие препарата [21]. В проспективном исследовании у больных наружным генитальным эндометриозом (НГЭ) и спаечным процессом 2–3-й степени после лапароскопического вмешательства все пациентки получали агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона – гонадолиберина, а часть – дополнительно курс бовгиалуронидазы азоксимера в виде суппозиториев. На фоне включения бовгиалуронидазы азоксимера отмечены более выраженное снижение тазовой боли, что может отражать ослабление активности спаечного процесса, и благоприятная динамика уровней провоспалительных и ангиогенных хемокинов (ИЛ-8, MIG, MCP-1, RANTES, IP-10) в крови и перитонеальной жидкости [20]. Авторы связывают эти эффекты с противовоспалительным и противоспаечным действием препарата.

В многоцентровом проспективном неинтервенционном исследовании ISLAND, в котором приняли участие 149 женщин репродуктивного возраста после ХЛ НГЭ, сравнивали монотерапию диеногестом 2 мг и комбинированную терапию диеногестом 2 мг в сочетании с суппозиториями бовгиалуронидазы азоксимера (схема: 3000 МЕ 1 раз в 3 дня №10, затем 1 раз в 7 дней №17). В обеих группах отмечено значимое снижение выраженности эндометриоз-ассоциированной тазовой боли, однако в группе комбинированной терапии наблюдали более выраженное уменьшение (в 2 раза) боли по Визуальной аналоговой шкале уже через 30 дней. Улучшение качества жизни по опроснику SF-36 также было более выраженным в группе с применением бовгиалуронидазы азоксимера, особенно по шкалам «Физическое функционирование», «Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» и «Интенсивность боли» [25]. Соответственно, включение в терапию бовгиалуронидазы азоксимера сопровождается уменьшением воспалительных и спаечных процессов в МТ по сравнению с гормональной терапией (ГТ).

Цель исследования – оценить возрастные, клинико-анамнестические и хирургические особенности пациенток с глубоким инфильтративным эндометриозом (ГИЭ) в зависимости от наличия ЭК яичников и локализации инфильтратов.

Материалы и методы

В соответствии с поставленной целью и задачами в исследование включены 265 пациенток с клиническим диагнозом ГИЭ. Пациентки распределены на две группы: изолированная форма ГИЭ (n = 161), ГИЭ в сочетании с ЭК (n = 104) и по возрасту. Для детального анализа внутри групп выделены подгруппы в зависимости от локализации поражения: КРЭ, ЭМВП (мочевого пузыря – МП, мочеточников) и другой локализации (ретроцервикальный эндометриоз – РЦЭ, эндометриоз крестцово-маточных связок – КМС, влагалища). Статистическую обработку проводили с использованием пакета статистических программ GraphPad Prism 9 и MS Office Excel. В исследовании данные в группах распределены ненормально, соответственно, результаты представляли в виде медианы с интерквартильным размахом. Для оценки различий в группах применяли методы непараметрической статистики. Анализ качественных переменных производили вычислением частот и долей (%). Различия между величинами считали статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты

Средний возраст пациенток с ГИЭ составил 35,5 ± 6,0 года, встречался значимо чаще в группе 30–39 лет и одинаково часто сочетался с ЭК яичников (табл. 1). В зависимости от локализации эндометриоидных имплантов изолированный КРЭ выявлен у 58,4% (94/161), 56,7% (59/104) с ЭК (p = 0,75) и преимущественно в возрасте 30–39 лет (62,7 и 59,3% соответственно). Эндометриоз других локализаций диагностирован реже и составил 34,8 и 33,7% соответственно (p = 0,36). Инфильтраты МВП (ЭМВП) выявлены у 6,8 и 9,6% пациенток без ЭК и с ЭК (p = 0,43). Возрастное распределение внутри локализаций не показало статистически значимых различий (p > 0,05).

 

Таблица 1. Повозрастная характеристика пациенток групп исследования, абс. (%)

Table 1. Age characteristics of patients in the study groups, n (%)

Возраст/Локализации

Все пациенты (ГИЭ)

Пациентки с ГИЭ (n = 265)

p1

p2

p3

p4

p5

p6

p7

p8

p9

p10

ГИЭ без ЭК

ГИЭ с ЭК

ГИЭ без ЭК

КРЭ

ЭМВП

ДЛЭ

ГИЭ с ЭК

КРЭ

ЭМВП

ДЛЭ

n = 265

n = 161

n = 94

n = 11

n = 56

n = 104

n = 59

n = 10

n = 35

1–5

2–6

3–7

4–8

9–10

9–11

10–11

12–13

12–14

13–14

1

2

3

4

5

6

7

8

M ± m, г

35,5 ± 6,0

36,2 ± 5,9

–

–

–

34,2 ± 6,1

–

–

–

19–29 лет

39/14,7

18/11,2

6/6,4

2/18,2

10/17,9

21/20,2

14/23,4

–

7/20,0

0,32

0,65

0,56

–

0,48

–

–

–

–

–

30–39 лет

158/59,6

94/58,4

59/62,8

5/45,5

30/53,6

64/61,5

35/59,3

6/60,0

23/65,7

0,58

0,74

0,88

0,42

0,35

0,65

0,72

0,77

0,54

0,63

40–45 лет

54/20,4

40/24,8

23/24,5

4/36,4

13/23,2

14/13,5

8/13,6

3/30,0

3/8,6

0,49

0,83

0,67

0,39

0,39

0,55

0,61

0,69

0,75

0,58

46–49 лет

14/5,3

9/5,6

6/6,4

–

3/5,4

5/4,8

2/3,4

1/10,0

2/5,7

0,97

–

–

–

–

–

–

–

–

–

Примечание. Межгрупповые p-значения: p₁ – сравнение ГИЭ без ЭК и ГИЭ с ЭК, p₂ – сравнение КРЭ без ЭК и КРЭ с ЭК, p₃ – сравнение ЭМВП без ЭК и ЭМВП с ЭК, p₄ – сравнение ДЛЭ без ЭК и ДЛЭ с ЭК. Внутригрупповые p-значения (сравнение локализаций в пределах групп): p₅ – КРЭ против ЭМВП без ЭК, p₆ – КРЭ против ДЛЭ без ЭК, p₇ – ЭМВП против ДЛЭ без ЭК, p₈ – КРЭ против ЭМВП с ЭК, p₉ – КРЭ против ДЛЭ с ЭК, p₁₀ – ЭМВП против ДЛЭ с ЭК. Символ «–» означает отсутствие данных.

Note. Intergroup p-values: p₁ – comparison of DIE without EC vs. DIE with EC; p₂ – comparison of colorectal endometriosis (CRE) without EC vs. CRE with EC; p₃ – comparison of urinary tract endometriosis (UTE) without EC vs. UTE with EC; p₄ – comparison of other localizations of endometriosis (EOL) without EC vs. EOL with EC. Intragroup p-values (comparison of localizations within groups): p₅ – CRE vs. UTE without EC; p₆ – CRE vs. EOL without EC; p₇ – UTE vs. EOL without EC; p₈ – CRE vs. UTE with EC; p₉ – CRE vs. EOL with EC; p₁₀ – UTE vs. EOL with EC. "–" indicates no available data.

 

Вместе с тем в группе пациенток с ГИЭ без ЭК выявлено статистически значимое различие в распределении возрастных категорий между КРЭ и другими локализациями: доля пациенток в возрасте 19–29 лет была выше при других локализациях эндометриоза (ДЛЭ) по сравнению с КРЭ (p = 0,03), а также наблюдалась тенденция к различиям между КРЭ и ЭМВП; p = 0,12. Аналогично в группе с ЭК выявлены значимые различия между возрастными категориями при сравнении КРЭ и ДЛЭ (p = 0,02), что указывает на различные возрастные характеристики при разных локализациях эндометриоза. Межгрупповые сравнения (с ЭК и без ЭК) по возрастным категориям и локализациям не выявили статистически значимых различий (p > 0,05), что подтверждает схожесть клинических характеристик обеих групп (см. табл. 1).

Хирургический анамнез исследуемых групп

При анализе хирургических вмешательств в анамнезе пациенток (n = 265) с ГИЭ выявлены статистически значимые различия между группами с ЭК и без ЭК, а также в зависимости от локализации эндометриоза и возрастных категорий. Экстрагенитальные операции (аппендэктомия, тонзиллэктомия, холецистэктомия) не показали значимых различий между группами (p > 0,05), тогда как частота гинекологических вмешательств, таких как миомэктомия и тубэктомия, была значительно выше у пациенток без ЭК (26,7% против 6,7%; p = 0,0001); рис. 1, 2.

 

Рис. 1. Распределение экстрагенитальных оперативных вмешательств, %.

Fig. 1. Extragenital surgical procedures, %.

 

Рис. 2. Распределение гинекологических вмешательств в анамнезе, %.

Fig. 2. History of gynecological procedures, %.

 

Анализ анамнестических данных о хирургических вмешательствах показал, что 38,1% пациенток в анамнезе имели предшествующие операции по поводу эндометриоза (рис. 3). Данную патологию более часто встречали в группе ГИЭ без ЭК (44,1%), чем в группе ГИЭ с ЭК (28,9%; p = 0,01). Сравнительный анализ между группами ГИЭ показал, что резекцию яичников выполняли значительно чаще в группе без ЭК (34,8% против 24,0%; p = 0,005). Аналогичную тенденцию наблюдали в отношении иссечения и коагуляции очагов НГЭ, РЦЭ и КМС, которые чаще встречали в группе без ЭК (23,0% против 6,7%; p = 0,01). При сравнении подгрупп КРЭ без ЭК и КРЭ с ЭК установлено, что резекцию кишечника статистически значимо чаще выполняли в группе КРЭ без ЭК (3,1% против 0%; p = 0,001). Операции по поводу эндометриоза в анамнезе (51,1% против 28,8%; p = 0,35), резекция яичников и иссечение очагов эндометриоза статистически значимо не отличались между этими подгруппами (p > 0,05). В то же время операции на МВП выполняли чаще в группе без ЭК (72,7% против 40,0% с ЭК; p = 0,02).

 

Рис. 3. Сведения о ранее перенесенных операциях по поводу эндометриоза: визуализация распределения ЭК и локализаций инфильтратов по возрастным группам, %.

Fig. 3. Information on previous surgery for endometriosis: visualization of the EC distribution and localizations of infiltrates by age groups, %.

 

В подгруппе пациенток с эндометриоидными инфильтратами МВП без ЭК операции по поводу эндометриоза в анамнезе встречали у 72,7%, что значительно выше, чем в группе ЭМВП с ЭК (40,0%; p = 0,02). Резекция яичников и иссечение очагов эндометриоза также были статистически значимо более частыми в группе без ЭК (p≤ 0,03). В группе ДЛЭ без ЭК операции по поводу эндометриоза в анамнезе встречали у 26,8% пациенток, тогда как в группе ДЛЭ с ЭК – у 25,7% (p = 0,4), что не является статистически значимым. Аналогично резекция яичников и иссечение очагов эндометриоза не имели значимых различий между группами (p > 0,3).

Анализ по возрастным подгруппам показал, что максимальная частота операций отмечена в возрасте 30–39 лет: в группе ГИЭ без ЭК – 54,2%, тогда как в группе ГИЭ с ЭК – 28,6%, однако статистически значимых различий не выявлено (p = 0,6). В других возрастных группах также не обнаружено значимых различий между пациентками с ЭК и без ЭК (p > 0,2).

Следовательно, операции по поводу эндометриоза в анамнезе, резекцию яичников и иссечение очагов эндометриоза значительно чаще встречали у пациенток с ГИЭ без ЭК (p≤ 0,01). Операции на ЭМВП также более характерны для группы без ЭК (p = 0,02). Других значимых различий не выявлено. Возрастной фактор не оказывал существенного влияния на частоту хирургических вмешательств между группами (p > 0,05).

Средний возраст менархе у пациенток основной группы составил 13,1 ± 1,11 года, средняя продолжительность цикла – 27,6 ± 3,3 дня, длительность менструации – 5,3 ± 1,5 дня. Обильные менструации отмечены у 55,1% (146/265), умеренные – у 38,9% (103/265), скудные – у 3,0% (8/265). Дисменорею встречали у 69,8% (185/265). В подавляющем большинстве случаев наблюдали регулярный ритм цикла. Значимых межгрупповых различий в представленных данных не выявлено (p > 0,05).

При сравнении групп ГИЭ без ЭК и с ЭК не обнаружено статистически значимых различий по показателям менструальной функции: возрасту менархе, длительности цикла, ритму, обильности менструаций и дисменореи (p = 1,00). Анализ по возрастным группам показал тенденцию к снижению частоты болезненных менструаций с возрастом. В группе КРЭ без ЭК болезненные менструации отмечены у 83,3% пациенток в возрасте 19–29 лет (5/6) и снижались до 50,0% в возрасте 46–49 лет (3/6), при этом разница была статистически значимой (p < 0,05). Среди пациенток с КРЭ в сочетании с ЭК болезненные менструации встречали у 92,7% в возрасте 19–29 лет (13/14), которые снижались до 62,5% в возрасте 40–45 лет (5/8), однако данные различия не достигли статистической значимости (p > 0,05).

Среди гинекологической патологии в анамнезе воспалительные заболевания органов МТ отмечены у 12,6% пациенток, а инфекции, передаваемые половым путем, – у 6,14%, без значимых различий между группами.

Репродуктивный анамнез показал, что бесплодие встречали у 23,4% (62/265) пациенток основной группы, без значимых различий между группами (p > 0,05). Беременность в анамнезе зарегистрирована у 47,5% (126/265), роды – у 44,2% (117/265), прерывание беременности – у 24,9% (66/265), при этом различия между группами отсутствовали (p > 0,05).

Соответственно, менструальная функция и репродуктивный анамнез у пациенток с ГИЭ с ЭК и без них не имели достоверных различий. Вместе с тем наблюдали статистически значимое снижение частоты дисменореи с возрастом в группе пациенток с КРЭ без ЭК (p < 0,05), что отражает уменьшение выраженности симптомов эндометриоза у старших возрастных подгрупп.

Около 24,2% пациенток с глубоким эндометриозом ранее принимали гормональные препараты, чаще всего диеногест (14,1%) и КОК (6,1%). Длительное консервативное лечение получали пациентки с тяжелыми формами эндометриоза (с ЭМВП – 45,5%, в возрасте 30–45 лет – до 34%). Статистический анализ межвозрастных групп показал, что частота применения ГТ была максимальной в группе пациенток 30–45 лет – 30,1%. С помощью сравнительного анализа выявлено отсутствие значимой связи между проведением оперативного вмешательства и приемом ГТ (p > 0,05). Отмечена тенденция к увеличению частоты операций в группе 30–39 лет, однако она не сопровождалась изменениями в ритме приема.

Анализ клинических проявлений

Клиническая картина пациенток с ГИЭ характеризовалась болью, кишечными симптомами и симптомами со стороны МВП. Болевые проявления включали боли внизу живота, не связанные с менструальным циклом, которые отмечены у 74,3% (197/265), дисменорею – 65,7% (174/265), диспареунию – 28,3% (75/265). Характеристика клинических жалоб у пациенток с ГИЭ приведена на рис. 4.

 

Рис. 4. Характеристика клинических жалоб у пациенток с ГИЭ: визуализация распределения ЭК и локализаций инфильтратов по возрастным группам, %.

Fig. 4. Symptoms in patients with DIE: visualization of the EC distribution and localizations of infiltrates by age groups, %.

 

Кишечные проявления включали изменение стула во время менструации – 20,0% (53/265). Менее часто встречались жалобы, связанные с запорами, – 10,6 % (28/265), болями при дефекации (тенезмы) – 6,8% (18/265), наличием крови в кале – 5,7% (15/265), наличием слизи в кале – 1,1% (3/265). Симптомы со стороны МВП выражались болями и резями при мочеиспускании – 1,9% (5/265). При сравнении групп пациенток с ГИЭ без ЭК и с ЭК выявлено, что частота хронических болей внизу живота, дисменореи, диспареунии имела сопоставимую частоту в обеих группах (27,3 и 29,8%; p = 0,83).

Жалобы на запоры и изменение стула во время менструации значимо чаще встречались у пациенток без ЭК: запоры – 12,4% против 7,7% (p = 0,04), изменение стула – 23,6% против 14,4% (p = 0,02). Частота крови, слизистых выделений в кале и других симптомов статистически значимо не различалась между группами. Боли и рези при мочеиспускании встречались с одинаковой частотой в обеих группах (1,9%; p = 1,00), а боли при дефекации – 7,5% против 5,8% (p = 0,50).

При анализе подгрупп пациенток выявлено, что среди пациенток с КРЭ без ЭК (n = 94) и с ЭК (n = 59) жалобы на изменение стула во время менструации статистически значимо чаще встречали у женщин без ЭК – 40,4% против 23,7% (p = 0,02). Другие клинические симптомы, включая боли внизу живота, дисменорею и запоры, не имели значимых различий между этими группами.

При сравнении подгрупп ЭМВП без ЭК и с ЭК выявлено, что изменение стула во время менструации статистически значимо чаще встречали у пациенток без ЭК (40,3% против 22,5%), что может указывать на вовлечение кишечника при отсутствии кистозных образований. Частота болей внизу живота, дисменореи и диспареунии в этих группах не имела значимых различий. В группе пациенток ДЛЭ различия в частоте клинических жалоб между наличием и отсутствием кист не были статистически значимыми, что свидетельствует о более однородном клиническом течении заболевания.

Следовательно, наиболее характерными клиническими проявлениями у пациенток с ГИЭ являлись боли внизу живота и дисменорея, при этом наличие ЭК не оказывает существенного влияния на частоту большинства жалоб. Исключением являются симптомы, связанные с нарушениями стула, которые статистически значимо чаще встречали у пациенток без ЭК (p < 0,05).

При исследовании КРЭ выявлено, что локализацию инфильтрата в ректосигмоидном отделе статистически чаще отмечали у пациенток без ЭК в возрастных группах 30–39 (p = 0,02) и 40–45 (p = 0,04) лет. Глубина прорастания инфильтрата в мышечный слой кишки была выше у пациенток без ЭК в возрасте 30–39 лет (44,1% [31/71] против 42,9% [18/42]; p = 0,03), а мышечно-подслизистый слой чаще поражался у пациенток с ЭК (25,4% [11/42] против 20,3% [14/71]; p = 0,04). Поражение МП и мочеточников не имело статистически значимых возрастных различий между группами (p > 0,05).

Результаты ХЛ

После определения объема оперативного вмешательства на основании проведенных исследований пациентки были подготовлены к операции. Оперативное вмешательство проведено у всех женщин основной группы, преимущественно лапароскопическим доступом (98,5%).

Резекцию кишки выполняли у 37,3% (97/260) пациенток, из них чаще у женщин без ЭК (48,8% против 33% соответственно; p = 0,01). В основном производили сегментарную резекцию кишки, реже – дисковидную. Шейвинг кишки выполняли у 19,2% (50/260) пациенток, из них значимо чаще – у женщин с ЭК, чем у больных изолированной формой КРЭ (26,0% против 15,0% соответственно; p = 0,013). Колостому выводили у 2,3% (6/260), без значимых межгрупповых различий.

Резекцию МП выполняли у 30,8% (8/260), частота выявления которого была сопоставима у пациенток без ЭК и с ЭК (31,3% против 30,0% соответственно; p = 0,89). Уретеролиз выполняли у 53,8%, из них чаще у пациенток без ЭК (37,5% против 8% соответственно; p = 0,001), что примерно в 2,13 раза чаще, чем в группе с ЭК. Стентирование мочеточников выполняли у 42,3%, что в 1,92 раза чаще, чем у пациенток без ЭК (31,3% против 6% соответственно; p = 0,005).

Иссечение очагов РЦЭ выполняли у 74,2% (193/260) пациенток. Частота его выполнения была сопоставима у пациенток с ЭК и без ЭК (80% против 70,6% соответственно; p = 0,09); рис. 5.

 

Рис. 5. Этапы лапароскопического иссечения РЦЭ: a, b – очаг РЦЭ; c – процесс.

Fig. 5. Stages of laparoscopic excision of retrocervical endometriosis (RCE): a, b – RCE lesion; c – process.

 

Заключение

Таким образом, ГИЭ преимущественно развивался в возрастной группе 30–39 лет с преобладанием колоректальной локализации. ГИЭ чаще формируется в возрастном интервале 30–39 лет независимо от наличия поражения яичников, в отличие от пациенток более молодого (< 30 лет) или старшего (≥ 40 лет) возраста. У молодых пациенток (19–29 лет) ГИЭ чаще сочетался с ЭК, тогда как у женщин старшей возрастной группы (40–49 лет) доминировала изолированная форма заболевания.

Клинические проявления, включая БС и кишечные симптомы, были более выражены при изолированном ГИЭ, что подтверждает влияние ЭК на модуляцию симптоматики.

Женщины старшей возрастной группы (40–45 лет) преимущественно имели изолированные инфильтративные поражения без ЭК (58,3%; p = 0,03). У пациенток с ГИЭ без ЭК достоверно чаще отмечали хирургический анамнез, включающий операции по поводу эндометриоза, в том числе резекцию яичников, по сравнению с группой с кистами (p≤ 0,01), что указывает на динамическое течение патологии с возможным уменьшением или исчезновением кист в позднем репродуктивном возрасте, обусловленным как естественным регрессом, так и хирургическим вмешательством. КРЭ встречали значимо реже у юных пациенток, он в 2,5 раза чаще сочетался с эндометриомами, чем у пациенток старшего репродуктивного возраста. Хирургический анамнез свидетельствовал о более частых и радикальных вмешательствах при ГИЭ без ЭК, особенно при поражении МВП, что подчеркивает необходимость индивидуального подхода к лечению.

В настоящее время патогенез формирования спаек у пациенток с эндометриозом и после операций все еще недостаточно изучен, однако общие механизмы их образования известны. Воспалительный ответ является одной из причин прогрессирования эндометриоза и формирования спаек. Своевременное назначение противовоспалительной, противоспаечной терапии в послеоперационном периоде способствует профилактике образования спаек и БС.

Комплексная терапия при эндометриозе с применением бовгиалуронидазы азоксимера позволяет более эффективно снизить выраженность воспаления, БС как проявления спаечного процесса и, соответственно, улучшить качество жизни пациенток.

Раскрытие конфликта интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Н.А. Буралкина – формальный анализ, управление проектом, написание – рецензирование и редактирование; М.А. Варданян – концептуализация, исследование, написание – первоначальный вариант; Н.А. Чекенева – курация данных, методология, написание – первоначальный вариант; М.Д. Сальникова – визуализация, написание – первоначальный вариант.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. N.A. Buralkina – formal analysis, project management, writing – review & editing; M.A. Vardanyan – conceptualization, research, writing – original draft preparation; N.A. Chekeneva – data curation, methodology, writing – original draft preparation; M.D. Sal'nikova – visualization, writing – original draft preparation.

Соответствие принципам этики. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» (протокол №12 от 01.12.2022). Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской декларации.

Ethics approval. The study protocol was approved by the local ethics committee of Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology (protocol No. 12 dated 01.12.2022). Approval and protocol procedure was obtained according to the principles of the Declaration of Helsinki.

Информированное согласие на публикацию. Пациентки подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Источник финансирования. Материал подготовлен при финансовой поддержке компании «Петровакс». Спонсор не участвовал в сборе, анализе данных, интерпретации результатов. При подготовке рукописи авторы сохранили независимость мнений.

Funding source. The paper was prepared with the financial support of the company "Petrovax". The sponsor was not involved in the data collection and analysis and the interpretation of results. In preparing the manuscript, the authors maintained the independence of opinion.

[*] Общая характеристика лекарственного препарата. Лонгидаза. Инструкция к применению препарата. № 009588 от 04.04.2025.

About the authors

Natalya A. Buralkina

Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology

Author for correspondence.
Email: natalyaburalkina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5109-6725

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Mariam A. Vardanyan

Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology

Email: natalyaburalkina@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0002-4619-1431

Graduate Student

Russian Federation, Moscow

Natalya A. Chekeneva

Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology; Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: natalyaburalkina@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0008-6645-6648

Applicant; Obstetrician-Gynecologist, Ultrasound Doctor

Russian Federation, Moscow; Moscow

Mariia D. Salnikova

Pirogov Russian National Research Medical University (Pirogov University)

Email: natalyaburalkina@yandex.ru

Student

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files