Complicated Gartner duct cysts: Evaluating the necessity of surgical intervention through clinical case analysis. Case report

Full Text

Введение

Кисты Гартнерова канала – актуальная проблема современного акушерства и гинекологии. Внутренние мочеполовые пути развиваются из двух парных протоков: Вольфовых протоков (мезонефральных) и Мюллеровых протоков (парамезонефральных). Эти протоки присутствуют у обоих полов. У женщин на 8-й неделе эмбрионального развития парные Мюллеровы (парамезонефральные) протоки сливаются на дистальном конце и развиваются в матку, шейку матки и верхнюю часть влагалища, а Вольфовы протоки регрессируют [1]. Развитие кист и опухолей обусловлено нарушениями в процессе эмбриогенеза плода. Известно, что у плода женского пола Вольфовы протоки подвергаются инволюции, а низкий уровень антимюллерова гормона позволяет развиваться Мюллерову протоку. Однако при нарушении дифференцировки женских половых органов у плода из зачатков Вольфова протока развиваются новообразования [1, 2]. Парамезонефральный проток, или Мюллеровы протоки, формируют женские половые органы, а мезонефральный проток формирует мужские половые органы. Остаток мезонефрального протока, или Вольфова протока у женщин иногда образует мезонефральную кисту, или кисту протока Гартнера (Гартнерова канала). Описаны единичные наблюдения опухоли из клеток Вольфова протока, забрюшинной локализации в латеральном канале брюшной полости [2, 3]. Обычно они не вызывают симптомов и имеют размер менее 2 см, но иногда могут быть больше. Эти кисты в основном располагаются в правой переднебоковой стенке влагалища, реже – в боковых стенках матки [1, 4, 5]. Диагноз ставится при осмотре органов малого таза (ОМТ). Лечение заключается в хирургическом удалении кисты [4, 6].

Неправильное развитие Вольфовых протоков также может привести к аномалиям мочеполовой системы, таким как изменения в метанефральной мочевыделительной системе [6]. Также описаны случаи эктопии мочеточника, одностороннего дисгенеза почек и гипоплазии почек в сочетании с кистами Гартнера [1, 4, 7]. Большинство этих образований протекают бессимптомно, но могут сопровождаться инфекциями, дисфункцией мочевого пузыря, болью в животе, выделениями из влагалища и недержанием мочи из-за внешней компрессии шейки мочевого пузыря [2, 4, 7].

Истинные кисты протоков Гартнера обычно располагаются вдоль переднебоковой стенки верхней трети влагалища. Дифференциальная диагностика может включать кисту бартолиновой железы (они обычно располагаются на заднебоковой стенке нижней трети влагалища и связаны с большими половыми губами), пролапс матки, цистоцеле, ректоцеле, энтероцеле, дивертикул уретры, эндометриоз и злокачественные новообразования среди прочих [1, 2, 8]. Вагинальные кисты встречаются примерно у 1–2% женщин, а кисты протоков Гартнера составляют около 10% доброкачественных вагинальных кист [7]. По другим источникам, кисты канала Гартнера встречаются примерно у 0,1–0,2% женщин [1, 9]. Тактика ведения этих пациенток до сих пор не окончательна [1, 5] и представляет интерес в связи с редкостью данной патологии.

Представляем 2 редких клинических случая осложненных кист Гартнерова канала, при которых потребовалось хирургическое вмешательство.

Клиническое наблюдение 1 (2022 г.)

Пациентка Б., 01.01.1960, 62 года, рост 180 см, масса тела 94 кг, индекс массы тела 29,0 кг/м² (избыточная масса тела), менопауза 17 лет, в анамнезе 4 родов без осложнений, операции – аппендэктомия, соматический анамнез – гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия контролируемая, риск 4, ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, хроническая сердечная недостаточность II стадии, поступила в гинекологическое отделение ГУЗ «КБСМП №15» 11.05.2022 переводом из другой городской больницы согласно маршрутизации.

Анамнез: с 1983 г. выявлено образование влагалища, которое первоначально расценено как опущение передней стенки влагалища, с 1987 г. – увеличение размеров образования с пролабированием его за пределы половой щели. В 2021 г. перенесла коронавирусную инфекцию с двусторонней пневмонией, длительной антибактериальной терапией (АБТ), после выписки из стационара стали беспокоить боли в животе, по поводу чего амбулаторно обследована по месту жительства (ЦРБ), на ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости (ОБП) выявлено образование брюшной полости, расценено как гематома брюшной полости / забрюшинного пространства после перенесенной коронавирусной инфекции. Находилась на стационарном лечении и обследовании в хирургическом отделении ЦРБ в декабре 2021 г. – январе 2022 г., лечение консервативное, выписана с улучшением. С января 2022 г. стали беспокоить гнойные выделения непостоянного характера из половых путей, амбулаторно назначалась и проводилась местная противовоспалительная терапия – без эффекта, затем появились боли внизу живота и в пояснице, в апреле 2022 г. в частной клинике выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза (МТ) – описана картина левостороннего уретеро-влагалищного свища, уретерогидронефроз.

С 28.04.2022 находилась на стационарном лечении в гинекологическом отделении ГУЗ «Больница №16», где выполнено вскрытие и дренирование полости абсцесса (нагноившегося образования) влагалища, 11.05.2022 переведена в ГУЗ «КБСМП №15» с диагнозом «образование малого таза неизвестного характера, эмбриональная киста широкой связки (Гартнерова канала)» для определения дальнейшей тактики.

При поступлении начата АБТ: цефтриаксон 2,0 г внутривенно + ципрофлоксацин 400 мг × 2 раза в сутки внутривенно + метронидазол 100,0 мл × 3 раза в сутки внутривенно, промывание полости образования антисептиками, обследование.

Результаты обследования. Компьютерная томография (КТ) [нативная] забрюшинного пространства 28.04.2022 – исследование на аппарате Siemens Somaton Emotion 16 в режиме спирального сканирования с толщиной реконструктивного среза 2 мм: от уровня верхнего полюса левой почки по внутренней поверхности до полости МТ визуализируется образование шириной до 2,5 см, с четкими контурами, плотностью 11 HU без явной связи с прямой мышцей спины, мочеточником; в полости МТ, интимно прилегая к шейке матки, имеется жидкостное образование 4,0×5,0 см. Надпочечники без изменений, почки не изменены, чашечно-лоханочные системы (ЧЛС) не расширены, почечные ножки структурны, паранефральная клетчатка не изменена. Заключение: КТ-картина жидкостного протяженного образования забрюшинного пространства слева, имеющего связь с жидкостным (абсцесс) образованием МТ.

КТ почек, забрюшинного пространства от 13.05.2024 – исследование на аппарате Philips в режиме спирального сканирования с толщиной реконструктивного среза 2 мм: ЧЛС не расширены, почечные ножки структурны, паранефральная клетчатка не изменена, мочевой пузырь тугого наполнения, с четкими контурами, полностью выполнен контрастом, затеков контраста нет.

КТ ОБП и забрюшинного пространства 16.05.2022 – исследование на аппарате Philips в режиме спирального сканирования с толщиной реконструктивного среза 2 мм: при контрастировании через свищевой ход во влагалище, по левому флангу, определяется полостная структура с тугим контрастированием, с четким ровным контуром, распространяющаяся из МТ до верхнего полюса левой почки, без признаков инвазии в окружающие ткани, диаметром от 1,8 до 3,5 см, протяженностью 28 см. Заключение: КТ, рентгенологические признаки образования полости МТ, забрюшинного пространства слева, более вероятно, как исход опорожнившегося кистозного образования (рис. 1).

 

Рис. 1. Клинический пример 1. КТ ОБП и забрюшинного пространства.

Fig. 1. Clinical case 1. Abdominal and retroperitoneal CT scan.

 

УЗИ ОБП, почек: структурных изменений ОБП, почек не выявлено.

УЗИ ОМТ от 18.05.2022: матка 53×38×52 мм, изменена за счет миоматозного узла в передней стенке справа 11 мм. Шейка матки 34×23×26 мм, без особенностей. Яичники без особенностей. Заключение: миома матки малых размеров.

Цистография от 13.05.2022: контрастом выполнен мочевой пузырь, стенки без дефектов наполнения. Затеков контраста не выявлено.

Лабораторные исследования. Результаты исследования крови в динамике приведены в табл. 1.

 

Таблица 1. Клинический пример 1. Исследование крови Table 1. Clinical case 1. Blood test
Показатель	Данные исходно (20.05.2022)	Данные в динамике (24.05.2022)	Референсные значения
Гемоглобин, г/л	118	128	125–163
Лейкоциты, 109/л	7,5	5,9	3,5–9,1
Эритроциты, 1012/л	4,26	4,36	4,06–5,63
Нейтрофилы, %	64	46	43,5–73,5
Тромбоциты, 109/л	358	303	152–348
СОЭ, мм/ч	28	18	0–20
Лактат, ммоль/л	3,70	1,01	0,5–2,2
Лактатдегидрогеназа, u/l	292	284	1,0–248,0
СРБ, г/л	12	3,03	0,00–5,00
Прокальцитонин, нг/мл	<0,04	<0,04	0,5
Примечание. Здесь и далее в табл. 2: СОЭ – скорость оседания эритроцитов, СРБ – С-реактивный белок. Note. Here and in Table 2: СОЭ – erythrocyte sedimentation rate, СРБ – C-reactive protein.

 

Бактериологический посев отделяемого кисты от 09.05.2022 – Streptococcus viridans, чувствительный к цефтриаксону, ванкомицину, цефотаксиму.

Бактериологический посев отделяемого из кисты 11.05.2022 – выделена Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli ×10⁶, чувствительная к фторхинолонам, карбапенемам, гентамицину.

Данные осмотра. Наружные половые органы без особенностей, из верхней трети переднебоковой стенки влагалища исходит кистозное образование 8×8×9 см, нижний полюс которого выходит за пределы половой щели, с перфорационным отверстием, из которого – обильное гнойное отделяемое, слизистая влагалища и образования не изменена, шейка матки отклонена вправо, атрофичная, без нарушения эпителиального покрова, матка и придатки без особенностей.

Консилиумом (в составе зав. каф. хиругии Института НМФО д.м.н., проф. Ю.И. Веденина, д.м.н., проф. И.С. Поповой, зав. профильных отделений гинекологии и хирургии) выставлен диагноз: киста МТ (образование МТ неизвестного характера, эмбриональная киста широкой связки – Гартнерова канала), с нагноением.

С целью уточнения диагноза, исключения уретеровагинального свища 13.05.2022 выполнена внутривенная урография с цистографией (на 7–15–60-й минуте): патологии мочеточников, мочевого пузыря, затеков контраста не выявлено.

На фоне АБТ явления воспалительного процесса купированы, в анализе крови уровень лейкоцитов 5,9×10⁹, выделений из полости кисты стало меньше.

Оперативное лечение. 19.05.2022 выполнена операция под спинномозговой анестезией: иссечение кисты Гартнерова хода в пределах сводов влагалища. Марсупиализация. Дренирование Гартнерова хода. Описание операции: после гидропрепаровки тканей кистозного образования киста иссечена на уровне 1,5 см от сводов влагалища и 2 см от наружного отверстия уретры. Выделена капсула кисты, избыток капсулы кисты и слизистой влагалища иссечен. В нижней трети ложа влагалищной части кисты имеется отверстие, в которое введен катетер Фолея диаметром 10 мм, проведен на 25 см без затруднения. Слизистая передней стенки влагалища восстановлена непрерывным швом полисорбом, выполнена марсупиализация. Катетер фиксирован.

Гистологическое заключение №24983: фиброзная строма, покрытая многослойным плоским эпителием, в глубине определяется стенка кисты, выстланная местами уплощенным многослойным плоским неороговевающим эпителием, с мононуклеарной инфильтрацией в месте дефектов. Морфологическая картина соответствует слизистой влагалища и стенке кисты Гартнерова хода.

В послеоперационном периоде продолжена АБТ, введение в катетер антисептиков (Диоксидин), антибиотиков (ципрофлоксацин). Состояние на фоне проводимой терапии с положительной динамикой.

23.05.2024 выполнена КТ забрюшинного пространства, МТ (исследование на аппарате Philips в режиме спирального сканирования с толщиной реконструктивного среза 2 мм): полостное образование, расположенное в забрюшинном пространстве, МТ слева, достоверно не визуализируется из-за отсутствия контраста в полости. Катетер, введенный в полостное образование, – в пределах МТ.

30.05.2024 катетер удален. Пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии.

Клиническое наблюдение 2 (2024 г.)

Пациентка Р., 1975 г.р., 49 лет, рост 160 см, вес 50 кг, индекс массы тела 19,5, поступила 21.10.2024 по скорой медицинской помощи в хирургическое отделение ГУЗ «КБСМП №15» с диагнозом «острый панкреатит», с жалобами на боли внизу живота, повышение температуры тела до 38°С, озноб, слабость. Болеет более месяца, когда появились симптомы общего недомогания, периодические ознобы, последние 2 нед – боли непостоянного характера, повышение температуры, слабость. В ходе обследования диагноз хирургической патологии не подтвержден, диагностировано образование МТ и забрюшинного пространства (Гартнеров ход), в связи с чем 23.10.2024 переведена в гинекологическое отделение.

В анамнезе злокачественное новообразование молочной железы [от 2021 г. – хирургическое комбинированное лечение (секторальная резекция), лучевая терапия], родов – 2, без осложнений, перенесенные операции – холецистэктомия. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2-го типа, впервые выявленный, целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,0%. Анемия легкой степени.

Объективно локальный статус: наружные половые органы развиты правильно, слизистая влагалища обычной окраски, шейка матки расположена обычно, без нарушения эпителиального покрова, матка немного увеличена за счет миомы, область придатков без особенностей. Патологических образований во влагалище нет.

Результаты обследования. 21.10.2024 КТ ОБП, почек, забрюшинного пространства – исследование на аппарате Philips в режиме спирального сканирования с толщиной реконструктивного среза 2 мм: ОБП без патологии, надпочечники не увеличены, положение, форма, размеры и структура почек обычные, ЧЛС не расширены, почечные ножки структурны, паранефральная клетчатка не изменена. По левому флангу определяется кистозное образование, распространяющееся от передней стенки шейки матки до подселезеночного пространства, размером 4,0×4,0×31,0 см, плотностью 20–30 HU. Заключение: КТ-признаки кисты протока Гартнера.

22.10.2024 УЗИ ОБП, почек, МТ: ОБП, почки без патологии, матка – миома матки, слева от матки и выше визуализируется трубчатой формы образование с анэхогенным содержимым с мелкодисперсной взвесью, уходящее до полюса левой почки, до 17–20 мм. Заключение: образование МТ и забрюшинного пространства (Гартнерова хода); рис. 2.

 

Рис. 2. Клиническое наблюдение 2. УЗИ ОБП, МТ, почек.

Fig. 2. Clinical case 2. Ultrasound of the abdomen, pelvis, and kidneys.

 

23.10.2024 МРТ ОМТ GE Siogna Creator 1,5 т c контрастным усилением (внутривенно Гадобускан): в полости МТ, переднее-левой стенки влагалища кзади от левой стенки уретры визуализируется кистозное образование тубулярной структуры, распространяющееся в забрюшинное пространство до верхнего полюса левой почки, с четкими ровными контурами, толстой стенкой, содержимым слабо повышенного МР-сигнала по Т2, Т1 с признаками отграничения диффузии (воспалительное содержимое), размерами в дистальных отделах до 2,0×1,4 см; отек левой стенки уретры, передней стенки влагалища и перифокально по ходу образования. Заключение: МР-признаки кистозного образования полости МТ и забрюшинного пространства слева (вероятнее, киста Гартнерова канала), миома матки.

Фистулография от 31.10.2024: слева, вдоль паравертебральной линии, от уровня нижней замыкающей пластины L₁, визуализируется контрастируемый ход длиной около 36,5 см, местами извитый, прерывистый. В верхней трети, где расположен дренаж в виде петель, ширина до 2,5 см, далее постепенно сужается и слепо оканчивается в проекции МТ (рис. 3).

 

Рис. 3. Клиническое наблюдение 2. Фистулография от 31.10.2024.

Fig. 3. Clinical case 2. Fistulography dated 31.10.2024.

 

Фистулография от 12.11.2024: слева, вдоль паравертебральной линии, от уровня нижней замыкающей пластины L1, визуализируется контрастируемый ход длиной около 13,5 см, с четкими контурами, ширина до 2,5 см, слепо оканчивается на уровне L₅.

Фистулография от 21.11.2024: слева, вдоль паравертебральной линии, от уровня нижней замыкающей пластины L₁, визуализируется контрастируемый ход длиной около 37 см, местами извитый, прерывистый, где расположен дренаж, ширина до 1,8 см, далее постепенно сужается и слепо оканчивается в проекции МТ (рис. 4).

 

Рис. 4. Клиническое наблюдение 2. Фистулография от 12.11.2024.

Fig. 4. Clinical case 2. Fistulography dated 12.11.2024.

 

Лабораторное обследование. Бакпосев на флору содержимого абсцесса от 01.11.2024: рост Е. coli ×10⁶, такой же, как и у пациентки Б.

Лечение. В гинекологическом отделении начата АБТ: с 23.10.2024 цефтриаксон 2,0 мг внутривенно, 25.10.2024 добавлен ципрофлоксацин 200 мг × 2 раза в сутки внутривенно. Консилиумом (в составе д.м.н., проф. Ю.И. Веденина, д.м.н., проф. И.С. Поповой, к.м.н., доц. А.Ю. Орешкина, зав. профильными отделениями гинекологии, хирургии, урологии) по результатам проведенного обследования выставлен диагноз: образование МТ, забрюшинного пространства слева с нагноением (Гартнеров ход). Миома матки малых размеров.

24.10.2024 выполнена попытка пункции и дренирования образования через влагалище – безуспешно. На фоне начатой АБТ отмечалось временное улучшение, но с 26.10.2024 – повышение температуры до 38ºС, тогда же присоединилась герпетическая сыпь Herpes labialis, к лечению добавлена противогерпетическая терапия – ацикловир по схеме, продолжена АБТ.

28.10.2024 в условиях операционной под УЗ-контролем с пункционной насадкой и рентгенвизуализации аппаратом «С-Дуга» выполнена пункция забрюшинного образования: под местной анестезией раствором новокаина 0,5% 60 мл под УЗ-контролем определена точка пункции жидкостного образования в левом забрюшинном пространстве, с техническими трудностями ввиду малого промежутка от нижнего полюса почки между полюсом почки и подвздошной костью выполнена пункция. Получен гной (общий объем – 150,0 мл, взят на посев – Е. coli ×10⁶). При введении контраста полости образования и рентгентелевизуализации, выполнении рентгеноскопии выявлено контрастирование полости в проксимальном и дистальном направлениях. Установлен проводник, который удалось позиционировать в каудальном направлении. По проводнику под рентгенологическим контролем выполнено бужирование канала до 12 СН. Через одноразовый кожух по проводнику под рентгенологическим контролем установлен поливинилхлоридный дренаж до каудального конца хода. Дренаж фиксирован к коже.

С учетом гнойного очага, выраженных клинических и лабораторных проявлений синдрома системного воспалительного ответа, полисерозита (гидроторакса, гидроперикарда), гипокалиемии, гипопротеинемии с 30.10.2024 произведена смена АБТ на меропенем 3 г в сутки + линезолид 600 мг 3 раза в сутки внутривенно, пациентка для дальнейшего лечения переведена в реанимационное отделение (диагноз: сепсис). На фоне проводимой терапии состояние с положительной динамикой, лихорадка прекратилась, лабораторные показатели с тенденцией к нормализации (табл. 2). Проводилось промывание полости образования через установленный дренаж растворами антисептиков (хлоргексидин, Диоксидин), по стабилизации состояния пациентка переведена для дальнейшего лечения в гинекологическое отделение, продолжена АБТ и введение в полость через дренаж раствора Бетадина с постепенным повышением концентрации. По результатам фистулографии от 21.11.2024 имеет место частичная облитерация Гартнерова хода. Клинически и лабораторно динамика положительная. 26.11.2024 дренаж удален.

 

Таблица 2. Клиническое наблюдение 2. Лабораторные данные Table 2. Clinical case 2. Laboratory findings
Показатель	22.10.2024	30.10.2024	01.11.2024	08.11.2024	26.11.2024	Референсные значения
Лейкоциты, 109/л	11,7	17,7	9,3	4,9	7,1	3,5–9,1
Эритроциты, 1012/л	4,63	3,29	2,95	2,99	4,3	4,06–5,63
Тромбоциты, 109/л	156	80	136	317	216	152–348
СОЭ, мм /ч	33	44	32	29	31	0–20
СРБ, г/л	–	143,6	45,55	5,06	6,65	0,00–5,00
Прокальцитонин, нг/мл	21,3	–	10,58	0,15	–	0,5

 

29.11.2024 пациентка в удовлетворительном состоянии выписана домой.

Обсуждение

Диагностика и ведение пациенток с кистами Гартнерова канала на сегодняшний день затруднены и активно дискутируются в литературе. Так, например, высказываются предположения, что консервативное ведение предпочтительнее, однако не всегда приводит к выздоровлению. Рассмотренные клинические случаи показывают, что различные участки влагалища могут предрасполагать к образованию определенных типов кист и инфицироваться, поэтому необходима тщательная диагностика и решение вопроса о комбинированном ведении, а именно применении антибактериальных препаратов и оперативном лечении.

Заключение

В представленных наблюдениях мы видим варианты возможного ведения пациенток с осложненными кистами Гартнерова канала. В обоих случаях потребовалось дренирование гнойного очага. Нагноение Гартнерова канала сопровождалось развитием воспалительной реакции, в одном случае вплоть до развития системного воспалительного ответа. Противовоспалительная терапия антибактериальными препаратами широкого спектра действия потребовалась в обоих случаях. Марсупиализация кисты может быть рассмотрена как доступная малоинвазивная операция при условии наличия кистозного образования во влагалище, которая позволяет обеспечить адекватное дренирование.

В случае нагноения образования Гартнерова канала с облитерацией его выводного протока чрескожное дренирование стало единственно возможным малоинвазивным методом лечения забрюшинного образования.

При таких клинических ситуациях необходима ранняя диагностика и хирургическое лечение, консервативное ведение такой категории пациенток неэффективно.

Раскрытие конфликта интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Л.В. Ткаченко – концептуализация, научное руководство проектом, написание – первоначальный вариант; Н.И. Свиридова – надзор; Т.Д. Ленская – ресурсы, написание первоначального текста статьи; И.А. Гриценко – написание – рецензирование и редактирование; Т.И. Костенко – написание – первоначальный вариант; А.Л. Шкляр – ресурсы.

Author’s contributions. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. L.V. Tkachenko – conceptualization, scientific management of the project, draft writing; N.I. Sviridova – supervision; T.D. Lenskaia – resources, draft writing; I.A. Gritsenko – writing (review and editing); T.I. Kostenko – draft writing; A.L. Shklyar – resources.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Раскрытие информации об использовании ИИ. При написании статьи ИИ не использовался.

Disclosing the use of AI. No AI was used when writing the article.

Информированное согласие на публикацию. Пациентки подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

About the authors

Liudmila V. Tkachenko

Volgograd State Medical University

Email: irina-gritsenko@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1935-4277

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Volgograd

Nataliia I. Sviridova

Volgograd State Medical University

Email: irina-gritsenko@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3175-4847

D. Sci. (Med.), Assoc. Prof.

Russian Federation, Volgograd

Tatiana D. Lenskaia

Volgograd State Medical University

Email: irina-gritsenko@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0000-1242-2030

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Volgograd

Irina A. Gritsenko

Volgograd State Medical University

Author for correspondence.
Email: irina-gritsenko@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6761-2990

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Volgograd

Tatiana I. Kostenko

Volgograd State Medical University

Email: irina-gritsenko@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5203-3400

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Volgograd

Aleksei L. Shklyar

Volgograd State Medical University

Email: irina-gritsenko@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3081-2782

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Volgograd

References

Supplementary files