Apical prolapse in routine clinical practice: a review

Full Text

Введение

Пролапс тазовых органов (ПТО) – одно из самых распространенных заболеваний в общей структуре гинекологических нозологий [1]. Стандартизированный по возрасту глобальный показатель распространенности ПТО в 2021 г. составил 2769 случаев на 100 тыс. женщин, при этом наибольшая частота приходится на пациенток в возрасте 80 лет и старше: абсолютное число пациенток увеличилось из-за старения населения, и, согласно прогнозам, к 2036 г. во всем мире ПТО будут страдать 156 млн женщин [2–4]. Оценки распространенности варьируются от 1 до 31% в исследованиях, основанных на анализе симптомов, до 10–50% в исследованиях на данных физикального осмотра и до 65% – в исследованиях с комбинированными подходами [5]. В настоящее время наблюдается значительный рост распространенности ПТО, связанный как с увеличением продолжительности жизни в развитых странах, так и с увеличением рождаемости в развивающихся странах, что может стать проблемой глобального масштаба [6]. Прогнозируется, что к 2050 г. распространенность женщин, страдающих ПТО, увеличится примерно на 50% [7]. Таким образом, данная нозология становится серьезной проблемой общественного здравоохранения, особенно среди стареющего населения [8, 9]. Структура ПТО представлена опущением передней, задней стенок влагалища и апикальным пролапсом (АП) в различном их сочетании и различной степени выраженности. По статистике у пациенток с ПТО 1/2 случаев составляет АП, представляющий собой опущение матки, шейки матки/культи шейки матки или свода влагалища (после экстирпации матки) [10]. Из сказанного можно сделать вывод, что апикальный ПТО (АПТО) является значимой проблемой как для общественного здравоохранения, так и для большого числа женщин в результате негативного влияния на качество жизни.

Цель исследования – освещение вопроса эпидемиологии АП, его влияния на качество жизни женщин изучаемой когорты и уточнение предпочтительной тактики коррекции.

Поиск и анализ публикаций в рамках обозначенной тематики проводился в базах данных PubMed, UpToDate, Cochrane Library, Scopus, Web of Science, Google Scholar с акцентом на работы последних 5 лет, а также включены основополагающие исследования по патогенезу и эпидемиологии, выполненные в более ранний период.

Эпидемиология

Эпидемиологические данные о ПТО характеризуются существенной неоднородностью, которая обусловлена рядом причин: в ряде случаев – бессимптомным течением; мультидисциплинарностью проблемы – урологи и проктологи при формировании диагноза могут упускать особенности кодировки тазового пролапса, в частности апикального отдела; несвоевременным обращением к врачу как в связи с нежеланием обсуждать интимные проблемы, так с недооценкой имеющихся жалоб; отсутствием консенсуса среди акушеров-гинекологов о верификации степени выраженности тазовой десцензии, требующей коррекции [11, 12].

Несмотря на перечисленные факторы, в настоящее время доступны данные об эпидемиологии АП, на долю которого приходится до 49,8% случаев в общей структуре ПТО и у 85% пациенток отмечаются сочетанные с цистоцеле или ректоцеле формы, чем и определяется разнообразие клинических проявлений данной нозологии [10, 13]. Его изолированные формы редки (4,4%), однако после гистерэктомии риск развития апикального дефекта возрастает до 6–12% [14–16].

В ходе стандартного перинеологического исследования ПТО выявляется у 1/2 женщин, но лишь у 3–17,7% пациенток он является симптомным, что приводит к несвоевременной диагностике и запоздалому началу лечения [16–23]. Это показывает нежелание пациенток с указанной нозологией обсуждать деликатные жалобы даже с врачом, а также свидетельствует о недооценке симптомов женщинами [24, 25].

Факторы риска АП

Говоря о вкладе АП в заболеваемость и принимая во внимание предиктивный характер современной медицины, нельзя обойти стороной этиопатогенез и факторы риска развития данного состояния как возможные мишени для профилактики. Этиология АП в частности, как и этиология ПТО в целом (за исключением постгистерэктомического), многофакторна и объединяет в себе три группы факторов риска: генетические, клинические и эпигенетические.

Генетическая предрасположенность вносит значительный вклад в реализацию данной нозологии. Доказано, что риск развития пролапса в 2–3 раза выше у женщин, чьи родственницы 1-й степени родства (дочь, сестра, мать) имеют данное заболевание [26]. Дисбаланс коллагена I и III типов приводит к несостоятельности соединительнотканных структур, обеспечивающих нормальное положение органов малого таза [27, 28]. Роды через естественные родовые пути, как и порой имеющая место акушерская агрессия, признаны важным клиническим фактором риска развития АП. Усиливают значимость акушерского фактора роды крупным плодом, длительные роды, использование щипцов или вакуум-экстрактора [29]. К группе значимых эпигенетических факторов риска следует отнести эндокринные и соматические заболевания, в том числе метаболический синдром. В условиях глобального постарения населения вносят весомый вклад возрастные изменения, в том числе естественное снижение мышечного тонуса и прочности соединительной ткани, а также эстрогенодефицит, развивающийся прежде всего в менопаузе [16]. Отдельно следует упомянуть о постгистерэктомическом пролапсе как отдельной и несколько обособленной форме АПТО. Связь гистерэктомии с развитием пролапса дискутабельна и зависима от многих факторов: исходного состояния тазового дна, возраста, хирургической техники, особенно в отношении апикальной поддержки [29]. Недостаточность апикальной поддержки после хирургического лечения повышает риск повторного пролапса на 30–40% [30].

Качество жизни пациенток, страдающих АП

ПТО, хотя и не является жизнеугрожающим состоянием, провоцирует целый спектр нарушений – от физического дискомфорта (ощущения инородного тела, болевых ощущений, расстройств мочеиспускания и дефекации) до глубоких психоэмоциональных переживаний, включающих стыд, тревожность и снижение самооценки. Существенно страдает социальная адаптация: женщины нередко ограничивают трудовую активность и избегают посещения общественных мест. Не менее значимы и сексуальные дисфункции, такие как диспареуния и снижение либидо, которые дополнительно ухудшают общее качество жизни и психологическое благополучие. На решение пациенток с ПТО обратиться за медицинской помощью влияет комплекс разнородных факторов. Среди них – клинические аспекты: степень выраженности симптомов и то, насколько они сказываются на трудоспособности и общем качестве жизни. Не менее значимы социально-демографические обстоятельства, такие как большие расходы на диагностику и лечение, а также нехватка времени для визита к врачу. Психологическое состояние пациенток тоже вносит свой весомый вклад: многие испытывают стыд и опасаются побочных эффектов от консервативной терапии или операции. Кроме того, имеют значение когнитивные установки – например, убежденность, что подобные симптомы естественны для старения, сомнения в эффективности лечения, надежда на самостоятельное исчезновение признаков болезни или недооценка серьезности проблемы. Наконец, на обращение за помощью могут влиять и недостатки в организации медицинской помощи: в частности недостаточное внимание врача к симптомам либо смещение акцента на другие, считающиеся более приоритетными проблемы со здоровьем [31].

Специфические клинико-перинеологические критерии АП

Клиническая картина АП не является специфичной по отношению к большинству других форм пролапса, но значимо чаще проявляется следующими симптомами: ощущением инородного тела во влагалище, в запущенных случаях при наличии язвенных поражений стенки влагалища и шейки матки – появлением патологических выделений из половых путей, при значительном опущении матки – необходимостью в оказании ручного пособия для осуществления дефекации или мочеиспускания. Основным методом диагностики АП является перинеологическое исследование, при котором выявляется смещение точки С (в соответствии с классификацией пролапса тазовых органов POP-Q) в сторону гимена вплоть до выхода данной точки за пределы гименального кольца. При сочетанных формах АП к специфической симптоматике могут присоединяться жалобы со стороны пораженного компартмента. Со стороны желудочно-кишечного тракта: недержание газов и стула, императивные позывы к дефекации, запоры, ощущение неполного опорожнения кишечника. Со стороны мочевыводящих путей: затрудненное мочеиспускание или недержание мочи, поллакиурия, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Кроме того, возможно развитие сексуальной дисфункции, проявляющейся диспареунией или потерей вагинальной чувствительности [32]. Независимо от того, какие именно симптомы преобладают, все они неизменно приводят к существенному ухудшению качества жизни женщин, что заставляет медицинское сообщество разрабатывать новые стратегии в лечении АП [33].

Лечение

За последние годы подход к лечению АП существенно эволюционировал: акцент сместился на органосохраняющие хирургические вмешательства, расширилось использование минимально инвазивных методов (лапароскопической и робот-ассистированной хирургии), а также уточнены показания и ограничения использования синтетических сетчатых имплантов [8, 34–36].

В спектр консервативных методов лечения АП в первую очередь входит использование пессариев, которые особенно актуальны у пациенток с высоким операционным риском [8, 36].

Дополнительный вклад вносят упражнения для мышц тазового дна и поведенческие вмешательства (снижение массы тела, лечение хронического кашля и запоров), которые должны рассматриваться в качестве базовых мер у женщин с начальными степенями пролапса, хотя при выраженном АП они, как правило, недостаточны для полноценной анатомической коррекции и чаще используются в комбинации с пессариями или в качестве поддерживающей терапии [36].

При выраженном АП основой лечения остаются хирургические методы, среди которых абдоминальная/лапароскопическая сакрокольпопексия рассматривается как «золотой стандарт» с точки зрения долговременной апикальной поддержки, демонстрируя высокую анатомическую эффективность и низкую частоту рецидивов, в том числе по сравнению с большинством влагалищных методик [10].

В современных протоколах лечения подчеркивается необходимость индивидуализированного выбора тактики с учетом возраста, соматического статуса, сексуальной активности, желания сохранения матки, перенесенных операций и отношения пациентки к использованию сетчатых имплантов. Между тем особое место занимают облитерирующие хирургические вмешательства (прежде всего операция Лефора–Нейгебауэра) у пожилых пациенток без сексуальной активности и манчестерская операция как специфическая органосохраняющая влагалищная методика при лечении АП, сопровождающегося элонгацией шейки матки, а также новые варианты лапароскопической апикальной фиксации, такие как пектопексия и латеральная фиксация, которые рассматриваются как альтернатива классической сакрокольпопексии [10, 8, 36].

Влияние различных хирургических методов апикальной коррекции на качество жизни и сексуальную функцию в целом положительно: исследования показывают, что устранение пролапса и сохранение адекватной длины влагалища приводят к улучшению или по крайней мере сохранению сексуальной функции, причем как абдоминальные, так и влагалищные методы демонстрируют высокую удовлетворенность, тогда как использование сетчатых имплантов при аккуратном выборе показаний и техники не всегда ассоциируется с ухудшением сексуальной жизни; одновременно отмечается, что после облитерирующих операций вагинальная сексуальная функция утрачивается, однако общее качество жизни и удовлетворенность остаются высокими [37–39].

В целом варианты терапии АПТО предполагают индивидуальный подход в каждом конкретном случае, предлагая как методы консервативной терапии (в качестве стартовой опции или окончательной тактики у части пациенток), так и выбор между абдоминальными и влагалищными реконструктивными хирургическими методиками у сексуально активных женщин, а также использование облитерирующих операций у пожилых пациенток, не живущих половой жизнью [10, 36].

Заключение

АПТО остается значимой клинической проблемой, однако ее истинное эпидемиологическое бремя до сих пор не может быть точно определено из-за существенного дефицита надежных данных, основанных на результатах высококачественных исследований на больших выборках. Сложность оценки распространенности этого состояния обусловлена целым рядом взаимосвязанных факторов: низкой обращаемостью женщин за медицинской помощью (поскольку многие не воспринимают симптомы как патологические), социальной стигматизацией проблемы, которая провоцирует избегание обсуждений и медицинских консультаций, до определенного времени бессимптомным течением, а также отсутствием консенсуса в отношении лечебных стратегий у специалистов, занимающихся данной проблемой. Этот недостаток достоверной эпидемиологической информации создает серьезные препятствия для эффективного планирования специализированной медицинской помощи, корректного расчета потребности в ресурсах здравоохранения и разработки профилактических программ, направленных на снижение заболеваемости.

При этом влияние АП на качество жизни женщин не вызывает сомнений и носит комплексный характер. Данная нозология существенно снижает качество жизни, затрагивая трудовую деятельность, социальную активность и интимную жизнь, порой приводя к развитию психосоматических расстройств.

Особую сложность представляет выбор оптимального хирургического метода лечения, поскольку клиницисты сталкиваются с целым комплексом непростых задач. Несмотря на наличие ряда доказанных подходов, до сих пор отсутствует универсальный «золотой стандарт» в лечении: даже широко признанная сакрокольпопексия имеет свои ограничения, связанные с техническими сложностями и риском осложнений. Необходимость индивидуализации лечения требует учета множества факторов – возраста пациентки, ее репродуктивных планов, сопутствующей патологии и анатомических особенностей. Кроме того, ограниченность долгосрочных данных по новым методикам (таким как пектопексия или латеральная фиксация) затрудняет прогнозирование отдаленных результатов, а вариабельность профиля осложнений при разных техниках (сосудистые повреждения, эрозии сетчатых имплантов, послеоперационные рецидивы) вынуждает тщательно взвешивать все риски и преимущества каждого конкретного метода.

Данные об истинной распространенности АП не систематизированы, диагностика затруднена из за неспецифичных симптомов, жалоб со стороны смежных органов и низкой обращаемости женщин. Универсальная хирургическая тактика с гарантированным результатом пока не найдена. Для решения проблем нужны популяционные исследования, персонализированные алгоритмы ведения пациенток и долгосрочное наблюдение за результатами лечения.

Раскрытие конфликта интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. М.Р. Оразов – концептуализация, написание – рецензирование и редактирование; Л.М. Михалева – написание – рецензирование и редактирование; И.С. Кондаков – написание – первоначальный вариант.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. M.R. Orazov – conceptualization, writing – review & editing, L.M. Mikhaleva – writing – review & editing, I.S. Kondakov – writing – original draft preparation.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Раскрытие информации об использовании ИИ. При написании статьи ИИ не использовался.

Disclosing the use of AI. No AI was used when writing the article.

About the authors

Mekan R. Orazov

Peoples' Friendship University of Russia named after Patrice Lumumba

Author for correspondence.
Email: omekan@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5342-8129

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Moscow

Liudmila M. Mikhaleva

Petrovsky National Research Center of Surgery

Email: omekan@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2052-914X

D. Sci. (Med.), Prof., Corr. Memb. RAS

Russian Federation, Moscow

Ilya S. Kondakov

Peoples' Friendship University of Russia named after Patrice Lumumba

Email: omekan@mail.ru
ORCID iD: 0009-0000-7554-836X

Graduate Student

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files