Experience with combined immunomodulatory and antiviral therapy for chronic endometritis with a viral component in women with reproductive failure: A prospective study

Full Text

Введение

Сохранение репродуктивного потенциала населения и повышение коэффициента рождаемости сегодня − ключевые национальные цели [1, 2]. Поэтому особое внимание должно уделяться тем заболеваниям, которые могут привести к нарушению репродуктивной функции. В их числе важное место занимает хронический эндометрит (ХЭ), связанный с такими проблемами, как бесплодие, невынашивание беременности, неудачи вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). ХЭ представляет собой сложную патологию, понятия об этиологии, патогенезе и подходах к терапии которой в настоящее время пересматриваются и остаются предметом дискуссий. Отсутствие унифицированных и общепринятых алгоритмов диагностики и лечения ХЭ приводит к разночтениям в постановке диагноза и выборе тактики ведения пациенток [3]. Несмотря на признанную роль бактериальной инфекции, известно, что применение антибактериальной терапии позволяет добиться эффективности не во всех случаях, и сейчас накапливается все больше данных, свидетельствующих о том, что причинно-значимыми в развитии заболевания могут быть не только бактерии, но и иные микроорганизмы [4]. Особую клиническую значимость приобретают случаи ХЭ, ассоциированные с вирусным фактором в эндометрии и сопровождающиеся, как правило, различными цитопатическими эффектами, в т.ч. приводящим к стойким морфофункциональным нарушениям слизистой оболочки матки [5, 6]. Среди вирусных агентов, способных к персистенции в эндометрии, выделяют вирус папилломы человека (ВПЧ) и вирусы простого герпеса 1, 2-го типа (ВПГ 1, 2). Они могут оказывать непосредственное действие на слизистую оболочку матки и опосредованно влиять на локальную иммунную регуляцию [7, 8]. Это, в свою очередь, способно нарушать физиологические процессы имплантации плодного яйца, приводя к бесплодию и потерям беременности. У женщин с ХЭ и репродуктивными неудачами (РН) частота инфицирования эндометрия ВПЧ и ВПГ может достигать 93,3% [9]. При этом установлено, что ХЭ сопровождается изменением экспрессии белка p16^ink4a − ингибитора циклин-зависимой киназы, контролирующего процессы пролиферации и апоптоза [9]. Повышенная экспрессия онкопротеина-маркера p16^ink4a рассматривается как маркер нарушения клеточного цикла, ассоциированного с вирусным инфицированием, и может служить индикатором тяжести патологического процесса в эндометрии у пациенток с бесплодием, ассоциированным с воспалительными заболеваниями органов малого таза, наружным генитальным эндометриозом и миомой матки [10, 11].

Несмотря на признанную роль вирусной инфекции в патогенезе ХЭ, подходы к терапии у этой категории пациенток остаются предметом дискуссии [5]. Применение препаратов с противовирусным действием зачастую оказывается недостаточно эффективным, что, вероятно, связано с особенностями внутриклеточной персистенции вирусов и состоянием локального иммунитета. В связи с этим перспективным направлением считается комбинированная терапия, включающая наряду с противовирусными средствами иммуномодулирующие препараты, способные усиливать продукцию интерферона и активировать механизмы клеточного иммунитета [3].

Данная работа представляет собой 2-й этап научно-исследовательского проекта, посвященного анализу эффективности лекарственного средства аллоферон в составе комплексных схем лечения пациенток с ХЭ. В ходе I фазы исследования определена распространенность персистенции ВПЧ в эндометрии у женщин, страдающих нарушениями репродуктивной функции, и проанализированы особенности сопутствующих иммунных нарушений. Целью текущего этапа стало проведение сравнительного анализа клинической эффективности двух терапевтических режимов: монотерапии валацикловиром (Валвир¹) и комбинации препаратов Аллокин-альфа® (действующее вещество аллоферон 1 мг, лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения ампулы/флаконы, Россия²) и валацикловир у пациенток с РН на фоне вирусной контаминации эндометрия и ХЭ.

Цель исследования − cравнительный анализ клинической эффективности двух терапевтических режимов: монотерапии валацикловиром и комбинации препаратов аллоферон 1 мг (Аллокин-альфа®) + валацикловир (Валвир) у пациенток с РН на фоне вирусной контаминации эндометрия и ХЭ.

Материалы и методы

В исследование включены 30 женщин репродуктивного возраста с верифицированным диагнозом ХЭ и РН в анамнезе (бесплодие, невынашивание беременности, неудачи циклов ВРТ, перинатальные потери). Возраст колебался от 22 до 43 лет, медиана возраста составляла 34 года (Q1–Q3: 31–37). Все пациентки ранее проходили комплексную терапию ХЭ с обязательным применением антибактериальных препаратов, в ряде случаев неоднократно.

Дизайн исследования. В рамках предварительного этапа исследования у женщин с признаками ХЭ и РН в анамнезе проведена иммуногистохимическая (ИГХ) и морфологическая оценка образцов эндометрия, полученных путем пайпель-биопсии в лютеиновую фазу (19–23-й день цикла). В настоящее исследование включены только те пациентки, у которых ИГХ-методом подтвердилось наличие в эндометрии ВПЧ (изолированно или в комбинации с ВПГ 1 или 2).

Критерии включения: подтвержденная с помощью ИГХ-биоптатов эндометрия инфекция ВПЧ (изолированно или в ассоциации с ВПГ 1, 2).

Критерии невключения: тяжелая декомпенсированная экстрагенитальная патология, гинекологические заболевания, требующие хирургического вмешательства.

После клинико-лабораторного обследования и подтверждения диагноза ХЭ вирусной этиологии пациентки случайным образом рандомизированы на 2 группы:

• 1-я группа (n = 15) – монотерапия валацикловиром по 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 сут с 1-го дня менструального цикла (МЦ) на протяжении 2 циклов подряд;
• 2-я группа (n = 15) комбинированная терапия валацикловир по аналогичной схеме 2 мес + аллоферон (препарат Аллокин-альфа®). Схема применения препарата аллоферон: с 1-го дня МЦ 1 мг в 1 мл 0,9% раствора NaCl подкожно через день, всего 9 инъекций в 1-й месяц лечения.

Пролонгирование схемы до 9 инъекций относительно стандартных 6 связано с длительностью текущего процесса и РН. Такая же схема применялась в исследовании Н.И. Тапильской и соавт. [5].

Антибактериальная терапия женщинам не проводилась в связи с отсутствием на момент исследования признаков бактериальной инфекции.

Повторный забор биоптатов эндометрия для контрольного исследования выполнен спустя 4 мес после окончания курса терапии, также в период лютеиновой фазы цикла (19–23-й день).

Гистологическое исследование проведено до и после курса лечения всем пациенткам, включенным в исследование. Биопсийный материал обрабатывали по стандартному протоколу: фиксация в 10% нейтральном забуференном формалине (pH 7,2) с последующей проводкой в гистопроцессоре STP-120 (Epredia, США) и заливкой в парафин на системе SLEE MPS/W (Германия). Срезы толщиной 3–4 мкм получали на ротационном микротоме ThermoScientificMicrom HM 325 (США). Для первичной оценки использовали окраску гематоксилин-эозином («БиоВитрум», Россия), для визуализации соединительнотканного компонента – метод Ван Гизона. Препараты оценивали методом световой микроскопии Olympus CX31 при увеличениях ×100 и ×400 с анализом соответствия гистологической картины фазе цикла, состояния желез, стромы, сосудов и признаков воспаления.

Наличие и динамику вирусной контаминации определяли с помощью ИГХ-исследования по стандартному одноэтапному протоколу, включающему высокотемпературную демаскировку антигенов в 0,01 М цитратном буфере (pH 6.0). Проводили качественную и количественную оценку экспрессии антигенов ВПЧ, клон Ab-3(K1H8), ВПГ 1, клон RP 018-05, ВПГ-2, клон Mob 542-05, аденовирусов, клон 20/11&2/6, вируса Эпштейна–Барр, клон 245R-15 и цитомегаловируса, клон 8B1.2,1G5.2&D4.2.

Экспрессию белка p16^ink4a определяли с использованием набора CINtec p16^ink4a HistologyKit (Roche, Германия) в соответствии с инструкцией производителя. Количественную оценку результатов экспрессии p16^ink4a проводили путем цифровой морфометрии на 600 микрофотографиях. Долю занимаемой экспрессии изучаемого маркера рассчитывали с помощью программы VideoTest-Morphology 5.2 («ВИДЕОТЕСТ», Россия). Оценивали оптическую плотность экспрессии и относительную площадь экспрессии – вычисляли как отношение площади иммунопозитивных клеток к общей площади препарата, после чего вычисляли средние величины исследуемых показателей.

Также исследование включало экcпериментальную часть, цель которой – подтверждение (или опровержение) нашей гипотезы об ингибирующем влиянии белка p16^ink4a на темпы развития эмбрионов млекопитающих. Экспериментальное исследование проводили в лаборатории генетических и репродуктивных биотехнологий на базе ФГБОУ ВО СПбГУВМ. Эмбрионы крупного рогатого скота культивировались in vitro в присутствии белка p16^ink4a (человеческого и мышиного). Ооцит-кумулюсные комплексы (ОКК) получали из яичников коров, контролировали их созревание и в дальнейшем подвергали оплодотворению in vitro (IVF) с последующим наблюдением за ростом и развитием эмбрионов в присутствии мышиного белка p16^ink4a (RPA794Mu01) в I и II циклах или человеческого белка p16^ink4a (RPA794Hu01) в III цикле. Белок вносили в среду культивирования на стадии раннего дробления (2 бластомера). Дополнительно выполняли цитоплазматические инъекции: белок в концентрации 0,000001 мг/мл вводили с помощью микроманипуляционной системы под визуальным контролем. Контрольные оплодотворенные ОКК никаким воздействиям не подвергались. Во всех циклах наблюдение проводили в течение 5 сут.

Обработка статистических данных выполнялась в программе IBM SPSS Statistics. Поскольку распределение количественных показателей отличалось от нормального, для их описания использовались непараметрические статистики – медиана и интерквартильный размах (Me [Q1; Q3]). Сравнение двух независимых групп проводили с применением U-критерия Манна–Уитни, для оценки динамики внутри групп использовали Т-критерий Вилкоксона. Качественные признаки анализировали с использованием точного критерия Фишера и χ²-критерия (Пирсона) для таблиц сопряженности. Статистическую значимость различий определяли при уровне p < 0,05.

Результаты

Анализ данных анамнеза показал, что у 10 (33,3%) пациенток, включенных в исследование, отмечалась хроническая тазовая боль [по Визуальной аналоговой шкале (ВАШ) 5 баллов]. Болевой синдром характеризовался тянущими ощущениями внизу живота или в пояснице, не связанными с фазой МЦ или физической активностью. У каждой пятой пациентки (20%) болевые ощущения сопровождались диспареунией. Нарушения менструальной функции зафиксированы у 19 (63,3%) женщин. Структура нарушений была следующей: обильные менструальные кровотечения в 11 (36,8%) случаях, скудные менструации – в 8 (26,7%), межменструальные кровянистые выделения – в 6 (20%) и нарушения регулярности цикла – в 5 (16,7%). Сопутствующие гинекологическая патология и репродуктивные нарушения пациенток, включенных в исследование, приведены в табл. 1.

 

Таблица 1. Сопутствующие гинекологическая патология и репродуктивные нарушения пациенток, включенных в исследование

Table 1. Gynecological comorbidities and reproductive disorders in study patients

Показатель		Абс. (%)
Сопутствующая гинекологическая патология, не требующая хирургического вмешательства, n = 18 (60%)	аденомиоз	6 (20,0)
	эндометриоз	5 (16,7)
	доброкачественные новообразования яичников	4 (13,3)
	лейомиома матки	4 (13,3)
	хронический аднексит	4 (13,3)
	спаечная болезнь малого таза	3 (10,0)
Репродуктивные нарушения n = 30 (100%)	первичное или вторичное бесплодие	18 (60,0)
	неудачи ВРТ	9 (30,0)
	привычный выкидыш	6 (20,0)
	преждевременные роды, в т.ч. сверхранние	5 (16,5)
		1 (3,3)
	патология развития плода	7 (23,3)
	перинатальные потери	2 (6,7)

 

Изменение клинической симптоматики. Данные клинического наблюдения показали, что после курса лечения в группе комбинированной терапии болевой синдром купировался полностью у большинства пациенток и сохранялся лишь у 2 (13,3%) женщин (по ВАШ 2 балла). В то же время в группе монотерапии все пациентки с исходным болевым синдромом продолжили предъявлять жалобы, но 5 (33,3%) из 15 указали на то, что выраженность болевого синдрома уменьшилась (3 балла по ВАШ).

Данные гистологического исследования эндометрия до начала терапии закономерно выявили характерные признаки ХЭ у женщин обеих групп. Интерстициальный отек, лимфогистиоцитарная инфильтрация периваскулярной и перигландулярной локализации определялись у всех пациенток, в 28 (93,3%) случаев (рис. 1–3) определялись умеренно выраженная инфильтрация эндометрия. Фолликулоподобные структуры обнаружены в 2 (6,7%) случаев. Фибропластические изменения диагностированы у 15 (50%) пациенток.

 

Рис. 1. Эндометрий средней стадии фазы секреции с очаговым умеренно выраженным отеком и мелкоочаговыми кровоизлияниями в строме. Г-Э, ×200.

Fig. 1. Endometrial tissue in the mid-secretory phase with moderate focal edema and small focal hemorrhages within the stroma. HE staining, magnification ×200.

 

Рис. 2. Эндометрий с фолликулоподобной лимфогистиоцитарной инфильтрацией в строме. Г-Э, ×200.

Fig. 2. Endometrial tissue with follicle-like lymphohistiocytic infiltration in the stroma. HE staining, magnification ×200.

 

Рис. 3. Эндометрий с периваскулярными и перигландулярными фибропластическими изменениями и выраженной лимфогистиоцитарной инфильтрацией в строме. Г-Э, ×200.

Fig. 3. Endometrial tissue with perivascular and periglandular fibroplastic changes and pronounced lymphohistiocytic infiltration in the stroma. HE staining, magnification ×200.

 

Нарушения морфофункционального состояния эндометрия проявлялись десинхронизацией секреторной трансформации: у 25 (83,3%) пациенток отмечалось несоответствие фазы секреции эндометрия дню МЦ. Сосудистые нарушения характеризовались преобладанием мелких и небольших клубков спиральных артерий – в 28 (93,3%) случаев (рис. 4).

 

Рис. 4. Эндометрий средней стадии фазы секреции с небольшим клубком спиральной артерии в строме. Г-Э, ×400.

Fig. 4. Endometrial tissue in the mid-secretory phase with a small glome of spiral artery within the stroma. HE staining, magnification ×400.

 

Анализ состояния эндометрия после лечения продемонстрировал, что имелись различия между группами для большинства изучаемых параметров (табл. 2).

 

Таблица 2. Сравнительная характеристика морфологических изменений эндометрия в зависимости от терапии

Table 2. Comparative characteristics of morphological changes in the endometrium in relation to therapy

Параметр оценки	Группа 1-я, монотерапия (n = 15)		Группа 2-я, комбинированная терапия (n = 15)		χ2	p
	Абс.	%	Абс.	%
Лимфогистиоцитарная инфильтрация
Умеренно выраженная	15	100	2	13,3	21,13	< 0,001
Слабовыраженная	0	0	13	86,7
Фаза секреции
Ранняя	10	66,7	4	26,7	5,92	0,052
Средняя	3	20	9	60
Поздняя	2	13,3	2	13,3
Сосудистое русло
Крупные клубки спиральных артерий	5	33,3	11	73,3	6,20	0,013
Небольшие клубки спиральных артерий	10	66,7	4	26,7

 

Наиболее выраженная положительная динамика наблюдалась в отношении лимфогистиоцитарной инфильтрации. В группе комбинированной терапии присутствовала слабо выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация у 13 (86,7%) пациенток, тогда как в группе монотерапии валацикловиром у всех пациенток (100%) сохранялась умеренно выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация (χ² = 21,13, p < 0,001). Нормализация показателей отмечена и для параметров сосудистого русла. В группе комбинированной терапии с включением препарата Аллокин-альфа® у 11 (73,3%) пациенток зарегистрированы крупные клубки спиральных артерий, что свидетельствует о восстановлении нормальной архитектоники сосудов эндометрия. На фоне монотерапии такой динамики не отмечено (χ² = 6,20, p = 0,013).

Полученные данные убедительно свидетельствуют о значимо более выраженной положительной динамике в состоянии эндометрия (уменьшении воспалительной инфильтрации, восстановлении сосудистого компонента) у женщин, получивших курс комбинированной терапии.

ИГХ-метод. Вирусная контаминация. На этапе включения в исследование у 10 (33,3%) женщин выявлено моноинфицирование ВПЧ или ВПГ 2, тогда как комбинация вирусов присутствовала в 20 (66,7%) случаев. ВПЧ обнаружен в 21 (70%) случаев. Примечательно, что в изолированной форме он диагностирован лишь у каждой десятой пациентки – 3 (10%), тогда как преобладающим паттерном оказалось наличие вирусных ассоциаций с участием ВПГ 1, 2. Наиболее распространенные варианты коинфекции – комбинации ВПЧ с ВПГ: ВПЧ + ВПГ 2 и ВПЧ + ВПГ 1 + ВПГ 2 [9].

После лечения получены следующие результаты. В группе комбинированной иммуномодулирующей и противовирусной терапии экспрессия вирусных антигенов не определялась у 9 (60%) пациенток, что может говорить о полной элиминации вирусов в эндометрии. У остальных пациенток вирусы представлены в моноварианте (ВПЧ, ВПГ 1 или ВПГ 2). Случаи вирусных ассоциаций после комбинированного лечения полностью отсутствовали. Напротив, в группе монотерапии лишь у 3 (20%) пациенток вирусы в эндометрии не обнаруживались. У оставшихся 12 (80%) определялось присутствие вирусов, причем в 7 (46,7%) случаев отмечена их комбинация, включая комплексные ассоциации из 2–3 вирусов (ВПЧ + ВПГ 1, ВПГ 1 + ВПГ 2 и даже ВПЧ + ВПГ 1 + ВПГ 2). Эти различия между группами носили неслучайный характер и были статистически значимыми (χ² = 5,00, p = 0,025).

Экспрессия белка p16^ink4a. Оценка экспрессии белка p16^ink4a – важный этап нашего исследования. До начала терапии экспрессия p16^ink4a в эндометрии зафиксирована у 30 (100%) пациенток (рис. 5). У женщин, инфицированных ВПЧ (70%) в моноварианте или в ассоциации с вирусами ВПГ 1, ВПГ 2, аденовирусом, экспрессия белка p16^ink4a оказалась выше, чем при выявлении только ВПГ 1 и/или ВПГ 2. Такой факт мог свидетельствовать о нарушении регуляции клеточного цикла в эндометрии [9], что, в свою очередь, могло повлиять на имплантационные возможности слизистой матки и препятствовать инвазии трофобласта. Ингибирующие эффекты белка p16^ink4a, предположительно, могли распространяться и на саму бластоцисту, подавляя ее деление и рост. Эта гипотеза требовала проверки, которая выполнена нами в рамках эксперимента.

 

Рис. 5. Экспрессия p16^ink4a в строме эндометрия до лечения (×400).

Fig. 5. Pre-treatment expression of p16^ink4a in the endometrial stroma (magnification ×400).

 

По итогам цикла экспериментов, в рамках которых использовался мышиный белок p16^ink4a (RPA794Mu01), мы не обнаружили существенного воспроизводимого ингибирующего влияния на развитие эмбрионов крупного рогатого скота in vitro. При сопоставлении средних значений выхода бластоцист в опытных и контрольных группах прослеживалась тенденция к дозозависимым изменениям выхода бластоцист и уровня их фрагментации, однако такая закономерность носила непостоянный характер и статистического подтверждения не получила. В цикле с человеческим белком p16^ink4a (RPA794Hu01) продемонстрировано более выраженное ингибирующее действие на эмбриональное развитие. Наиболее отчетливый эффект зарегистрирован в группе с концентрацией белка 0,01 мг/мл, где к конечному сроку наблюдения бластоцисты не сформировались, тогда как в контрольных группах и ряде других серий бластоцисты получены. Результаты для концентрации 0,001 мг/мл оказались неоднородными: в одной из групп бластоцисты отсутствовали, в другой регистрировались единичные поздние формы, что указывает на необходимость дополнительных экспериментов с унифицированным протоколом, увеличенным числом повторений и уточненным диапазоном концентраций. Цитоплазматическая инъекция как таковая сопровождалась выраженным снижением выхода бластоцист: в группе с введением белка обнаружена 1 бластоциста, а в процедурном контроле (инъекция без белка) к 7-м суткам бластоцисты не выявлены. Отсутствие значимых различий между группами с инъекцией белка и без него позволяет предположить, что ключевой фактор ингибирования – не непосредственное попадание белка в цитоплазму, а рецепторные механизмы взаимодействия с клеточными мембранами и органеллами. Таким образом, гипотеза о влиянии белка p16^ink4a на темпы развития эмбрионов in vitro подтверждена частично.

Наши результаты продемонстрировали, что после проведенного лечения произошло значительное изменение экспрессии изучаемого белка в эндометрии. Наиболее выраженным оно было в группе 2 (табл. 3). У женщин после комплексного лечения в 13 (86,7%) случаев наблюдалось снижение экспрессии белка p16^ink4a в эндометрии (рис. 6), тогда как его повышение и отсутствие изменений выявлены в равной степени у 1 (6,7%) и 1 (6,7%) пациенток соответственно. В группе монотерапии валацикловиром снижение экспрессии белка p16^ink4a в эндометрии достигнуто в 5 (33%) наблюдений, изменений не зарегистрировано у 6 (40%) пациенток, а у 4 (26,7%) отмечено повышение экспрессии белка p16^ink4a в эндометрии. Сравнение результатов лечения пациенток двух групп продемонстрировало, что различия между ними носят статистически значимый характер (χ² = 8,94, p = 0,011).

 

Таблица 3. Динамика экспрессии белка p16^ink4a в зависимости от терапии

Table 3. Changes in p16^ink4a protein expression in relation to therapy

Параметр оценки	Группа 1-я, монотерапия (n = 15)		Группа 2-я, комбинированная терапия (n = 15)		χ2	p
	Абс.	%	Абс.	%
Снижение	5	33,3	13	86,7	8,90	0,003
Без изменений	6	40	1	6,7	4,66	0,031
Повышение	4	26,7	1	6,7	2,16	0,141

 

Рис. 6. Экспрессия p16^ink4a в строме эндометрия пациентки из 2-й группы после лечения (×400).

Fig. 6. Post-treatment expression of p16^ink4a in the endometrial stroma in a Group 2 patient (magnification ×400).

 

Наибольшее снижение экспрессии отмечено у пациенток с исходно высокими значениями экспрессии.

В группе 2, как отмечено ранее, у 1 пациентки обнаружено незначительное повышение экспрессии p16^ink4a после лечения, у 1 изменений не выявлено. У обеих женщин сохранилась и исходная выраженность вирусного инфицирования. Это может свидетельствовать об индивидуальной резистентности к терапии и особенностях иммунного ответа. Такие случаи требуют дополнительного изучения и, возможно, более продолжительной терапии или повторных курсов лечения. В целом полученные данные свидетельствуют о значительном преимуществе комбинированной терапии с включением препарата Аллокин-альфа®, что отражает восстановление регуляции клеточного цикла в эндометрии.

Важнейший критерий эффективности лечения – репродуктивные исходы. Наблюдение за пациентками в течение 12 мес после завершения лечения продемонстрировало, что в группе женщин, получавших комбинацию препаратов Аллокин-альфа® + валацикловир, наступление беременности с последующими срочными родами живыми доношенными детьми зарегистрировано у 8 (53,3%) пациенток, 3 (20%) пациенток находятся в I триместре беременности, 2 (13,3%) пациенток – в III триместре, 2 (13,3%) – на этапе прегравидарной подготовки. В группе монотерапии препаратом валацикловир зафиксировано только 2 (13,3%) случая успешного завершения беременности (p = 0,026).

Обсуждение

Наше исследование показало, что у женщин с ХЭ вирусной этиологии и РН в анамнезе эндометрий часто инфицирован ВПЧ, как изолированно, так и в комбинации с ВПГ 1, 2. При этом закономерно обнаруживаются морфологические признаки, которые могут свидетельствовать не только о наличии воспалительного процесса, но и о цитопатическом действии вирусов. В исследовании персистенция вирусов в слизистой оболочке матки сопровождается экспрессией в ее строме белка p16^ink4a в 100%. Нами была рассмотрена и проверена (клинически и экспериментально) гипотеза о том, что ингибирующий эффект этого белка в отношении пролиферации эмбриональных клеток и способности трофобласта к инвазии может быть важным фактором патогенеза нарушений эмбрионального развития, плацентации и нормального течения беременности. Гипотеза о влиянии белка p16^ink4a на темпы развития эмбрионов in vitro подтверждена частично: для мышиного белка убедительных доказательств значимого эффекта не получено, тогда как человеческий p16^ink4a обнаружил тенденцию к торможению эмбрионального развития у крупного рогатого скота, наиболее выраженную при концентрации 0,01 мг/мл.

Особенности иммунного ответа, свойственные вирусной инфекции, вызванной ВПЧ и ВПГ, и сопровождающиеся длительно текущим воспалением со стертой клинической картиной [9], обосновывают целесообразность использования препаратов с иммуномодулирующим действием. Для подавления персистенции вирусов требуется воздействие на тканевой иммунный ответ. При лечении аллофероном происходит усиление продукции интерферона-γ естественными киллерами в ответ на стимуляцию интерлейкином-18, что в свою очередь активирует макрофаги и цитотоксические Т-лимфоциты – основные эффекторные клетки иммунного ответа. Параллельно усиливается распознавание вирусных антигенов нейтрофилами, NK-клетками и другими звеньями врожденного иммунитета, что способствует лизису инфицированных клеток и элиминации вирусных частиц. Важно, что аллоферон также имеет противовоспалительное действие, что в комплексе с иммуномодулирующим и противовирусным эффектами положительно влияет на клиническое течение заболевания, в т.ч. улучшая самочувствие пациентов [12].

Заключение

У пациенток с ХЭ и РН комбинированная терапия препаратами Аллокин-альфа® + валацикловир продемонстрировала большую эффективность по сравнению с монотерапией валацикловиром. В результате лечения во 2-й группе у женщин зафиксирована выраженная положительная динамика – снизилась частота выявления ВПЧ и ВПГ 1, 2 в эндометрии (по результатам ИГХ-исследования), наметилось восстановление морфологических характеристик слизистой матки, в 13 (86,7%) случаев снизилась площадь экспрессии белка p16^ink4a. Все это в совокупности оказало положительный эффект и могло способствовать восстановлению функциональных свойств эндометрия, что подтвердилось наступлением беременности и родами живым плодом у 8 (53,3%) пациенток после лечения.

С учетом результатов можно с высокой степенью уверенности говорить о том, что терапия ВПЧ-ассоциированного эндометрита, приводящая к снижению активности белка p16^ink4a, – важное звено в восстановлении фертильности и преодолении РН.

Результаты продемонстрировали перспективность применения комбинированной иммуномодулирующей и противовирусной терапии в восстановлении функциональных свойств эндометрия и улучшении репродуктивного прогноза у пациенток с вирус-ассоциированным ХЭ.

Раскрытие конфликта интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Т.П. Зефирова – концептуализация, методология, написание – рецензирование и редактирование; Д.А. Садыкова – исследование, формальный анализ, написание – первоначальный вариант; Г.Х. Толибова – исследование, написание – рецензирование и редактирование; Г.С. Никитин – исследование, формальный анализ, написание – первоначальный вариант.

Authors' contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. T.P. Zefirova – conceptualization, methodology, writing (review and editing); D.A. Sadykova – research, formal analysis, draft writing; G.Kh. Tolibova – research, writing (review and editing); G.S. Nikitin – research, formal analysis, draft writing.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Раскрытие информации об использовании ИИ. При написании статьи ИИ не использовался.

Disclosing the use of AI. No AI was used when writing the article.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом (КГМА – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО, протокол №9/09 от 14.09.2023). Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской декларации.

Compliance with the principles of ethics. The study protocol was approved by the local ethics committee (Kazan State Medical Academy − Branch Campus of the Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Minutes No. 9/09, 14.09.2023). Approval and protocol procedure was obtained according to the principles of the Declaration of Helsinki.

Информированное согласие на публикацию. Пациентки подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

¹ Препарат Валвир, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 500 мг, Болгария, РУ ЛП-№(002476)-(РГ-RU).

² Препарат Аллокин-альфа®, лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения, ампулы/флаконы. РУ ЛП-№(009627)-(РГ-RU)-030226.

About the authors

Tatiana P. Zefirova

Kazan State Medical Academy − Branch of Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Author for correspondence.
Email: tzefirova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6785-6063

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Kazan

Gulrukhsor K. Tolibova

Ott Research Institute of Obstetrics, Gynecology, and Reproductology; Mechnikov North-Western State Medical University

Email: tzefirova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6216-6220

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Dina A. Sadykova

Kazan State Medical Academy − Branch of Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; Kazan (Volga Region) Federal University

Email: tzefirova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-0177-5137

Postgraduate Student

Russian Federation, Kazan; Kazan

Georgy S. Nikitin

Saint Petersburg State University of Veterinary Medicine

Email: tzefirova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2080-2970

D. Sci. (Vet.)

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files