Current perspectives on the management of patients with endometrial polyps: an ambispective study

Full Text

Введение

Причинами обильных маточных кровотечений у женщин в репродуктивном возрасте и переходном периоде менопаузы являются гиперпластические процессы эндометрия. Аномальные маточные кровотечения (АМК) – основное проявление патологии эндометрия [1–4]. В настоящее время полипы эндометрия (ПЭ) представляют собой одну из самых серьезных гинекологических проблем в мире вследствие распространенности, высокой частоты АМК и риска малигнизации [5].

По данным разных источников, частота встречаемости ПЭ составляет 7,8–34,9% в зависимости от возраста пациентки, клинических проявлений, методов диагностики [1, 6]. ПЭ могут оказывать отрицательное влияние на репродуктивную функцию, увеличивают частоту невынашивания беременности в связи с нарушением имплантации эмбриона, хроническим эндометритом [1, 7].

У пациенток с ПЭ часто наблюдаются такие гинекологические заболевания, как миома матки, аденомиоз, бесплодие, дисменорея, воспалительные заболевания органов малого таза, а из сопутствующей патологии нередко встречаются сердечно-сосудистые заболевания [1]. Риск-ориентированный подход к оценке диагностических тестов и алгоритмов клинического ведения женщин с аномальным кровотечением может профилактировать возникновение и рецидив ПЭ, что значительно улучшит их качество жизни.

С целью диагностики ПЭ применяют ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. Чувствительность УЗИ составляет 50–96%, а специфичность – 53–100% [8, 9]. Дополнительное использование допплерометрии увеличивает вероятность диагностики, чувствительность метода возрастает до 91‒97%, а специфичность – до 95‒100% [4, 10, 11].

«Золотым стандартом» диагностики ПЭ является проведение гистероскопии с последующим морфологическим исследованием эндометрия, которое представляет собой окончательный метод в диагностике ПЭ [4, 12, 13].

Частота развития рецидивов ПЭ после проведения полипэктомии под контролем гистероскопии составляет 17,9±6,3%, поэтому вопрос о необходимости проведения лечения в послеоперационном периоде с целью уменьшения развития рецидива ПЭ является актуальным [2, 4, 14].

Большинство специалистов полагают, что пациентки, у которых оказались доброкачественные ПЭ, не требуют дополнительных назначений, а только подлежат диспансерному наблюдению. Согласно ряду авторов не стоит рутинно после удаления ПЭ назначать прогестагены, комбинированные оральные контрацептивы (КОК), а также проводить антибактериальную терапию с целью снижения риска рецидивов ПЭ [4].

Однако другие исследователи считают, что после удаления ПЭ целесообразно назначать гормональную терапию для предупреждения рецидивов заболевания, в частности, по их мнению, гормонотерапия прогестероном оказывает благоприятный клинический эффект, поскольку она может эффективно предотвращать рецидивы ПЭ, нормализовывать уровень гемоглобина и уменьшать толщину эндометрия [15–17].

В связи с тем что в настоящее время остается дискуссионным вопрос о целесообразности проведения лечения после удаления ПЭ, целью исследования стало уточнение необходимости назначения гормональной терапии в послеоперационном периоде, направленной на профилактику рецидива.

Материалы и методы

В наше исследование включены 147 пациенток репродуктивного возраста, у которых обнаружены ПЭ. Женщины обращались в клинику с жалобами на нарушения менструального цикла (МЦ), бесплодие, а у части из них отмечено бессимптомное течение заболевания.

Всем пациенткам проводили оперативное лечение в объеме раздельного диагностического выскабливания под контролем гистероскопии (РДВ ГС) с полипэктомией или гистерорезектоскопию. У всех пациенток диагноз ПЭ подтвержден гистологическим исследованием.

В процессе исследования пациенток разделили на 2 группы в зависимости от проведения лечения в послеоперационном периоде.

Группу 1 составили 123 (83,7%) пациентки с ПЭ, которым в послеоперационном периоде рекомендовали гормональное лечение. Группу 1 разделили на 3 подгруппы в зависимости от проводимого лечения в послеоперационном периоде. Так, в подгруппу 1а вошли 36 (29,3%) женщин, которые планировали беременность. Им после оперативного лечения были назначены гестагены во II фазу цикла в течение 6 мес. Подгруппу 1б составила 41 (33,3%) пациентка, которые в ближайшее время не планировали беременность. Им назначили КОК при отсутствии противопоказаний. В подгруппу 1в вошли 46 (37,4%) пациенток, которые также в ближайшее время не планировали беременность. Им рекомендовали введение левоноргестрел-высвобождающей внутриматочной системы (ЛНГ-ВМС) минимум на 6 мес до момента планирования беременности.

Группу 2 составили 24 (16,3%) пациентки, которые категорически отказались от гормонального лечения.

При сборе информации о жалобах пациенток выясняли наличие болевого синдрома во время менструации, полового акта, в течение МЦ. Степень выраженности боли определяли по Визуальной аналоговой шкале от 0 до 10 баллов. Средний балл по Визуальной аналоговой шкале составил 2 (0–5) балла. Нарушения МЦ на момент обследования выявлены у 77 (52,4%) пациенток, из них 42 отмечали обильные и продолжительные менструации, у 35 обнаружены межменструальные кровяные выделения в течение 7–10 дней. У остальных женщин выявлено бессимптомное течение. У 27 (18,4%) пациенток в анамнезе были внутриматочные манипуляции (РДВ ГС).

В ходе сбора информации оказалось, что некоторые пациентки достаточно длительное время наблюдаются у специалиста с ПЭ, объясняя это нежеланием подвергаться оперативному лечению, даже несмотря на нарушения МЦ. Так, средний период наблюдения – 5 мес (3 мес; 8 мес; Q₁–Q₃). Наиболее продолжительное время динамического наблюдения составило 2 года.

При сборе гинекологического анамнеза выяснено, что средний возраст наступления менструации составил 12 (10–15) лет. Длительность МЦ в среднем составила 4 (1–7) дня, продолжительность МЦ – 29 (25–35) дней.

На момент обследования у 81 (55,1%) пациентки в анамнезе были беременности, у некоторых до четырех. Из них у 71 (87,7%) пациентки были роды, у 37 (45,7%) – самопроизвольные выкидыши. Возможно, такой высокий процент самопроизвольных прерываний беременности был связан с наличием сопутствующей внутриматочной патологии у обследуемых.

Наиболее часто встречаемыми гинекологическими заболеваниями у пациенток группы 1 были аденомиоз, который наблюдали у 17 (26,6%), миома матки – у 16 (25%), гиперплазия эндометрия (ГЭ) в анамнезе – у 21 (32,8%), хронические воспалительные заболевания матки и придатков – у 10 (15,6%).

В ходе проведения лабораторных исследований у некоторых пациенток обнаружена железодефицитная анемия. Следует отметить, что тяжелая степень анемии среди обследуемых пациенток не выявлена. У 17 (11,6%) пациенток была средняя степень анемии (уровень гемоглобина – 70–90 г/л), у 79 (53,7%) – легкая степень (уровень гемоглобина – 90–120 г/л), анемия не выявлена у 51 (34,7%); рис. 1.

 

Рис. 1. Частота анемии у обследуемых пациенток группы 1, %.

Fig. 1. Incidence of anemia among study patients, Group 1, %.

 

Мы проводили корреляционный анализ взаимосвязи длительности наблюдений за пациентками с ПЭ от уровня гемоглобина. Установлена высокой тесноты обратная связь ρ=-0,748 (р<0,001).

Пациенткам с анемией проводили антианемическую терапию в течение 1 мес с контрольным определением анализов. В процессе проводимого лечения и динамического наблюдения уровень гемоглобина менялся. Повторно уровень гемоглобина определяли через 3 мес и 2 года. При проводимом анализе отмечены статистически значимые изменения (p<0,001) [используемый метод – критерий Фридмана] (табл. 1, рис. 2).

 

Таблица 1. Анализ динамики уровня гемоглобина в ходе исследования Table 1. Analysis of hemoglobin level changes throughout the study
Этапы наблюдения						p
уровень гемоглобина (Hb)		через 3 мес		через 2 года
Me	Q₁–Q₃	Me	Q₁–Q₃	Me	Q₁–Q₃
114,0 (n=147)	98,0–124,0	120,0* (n=147)	116,0–124,0	120,0* (n=147)	112,0–122,0	<0,001*
						p (Hb–Hb через 3 мес) <0,001
						p (Hb–Hb через 2 года) <0,001
*Различия показателей статистически значимы (p<0,05) по сравнению с данными в начале исследования. *The differences in the indicators are statistically significant (p<0.05) compared to the data at the beginning of the study.

 

Рис. 2. Анализ динамики уровня гемоглобина в ходе исследования, г/л.

Fig. 2. Analysis of hemoglobin level changes throughout the study, g/L.

 

При более тщательном анализе восстановления уровня гемоглобина у пациенток на фоне антианемической терапии и с учетом проводимой гормональной терапии, направленной на уменьшение количества теряемого гемоглобина на фоне нарушений менструальной функции, выявлены существенные различия (p=0,028) [используемый метод – критерий Краскела–Уоллиса]. Оказалось, что уровень гемоглобина быстрее восстанавливается на фоне лечения уже через 3 мес (p=0,013). Через 2 года наблюдений статистически значимых различий не выявлено (p=0,557). Это может указывать на то, что консервативное лечение может быть рекомендовано пациенткам после проводимого оперативного лечения с целью быстрого восполнения уровня гемоглобина в связи с нормализацией менструальной функции (табл. 2).

 

Таблица 2. Анализ динамики уровня гемоглобина в зависимости от лечения Table 2. Analysis of hemoglobin level changes by treatment
Лечение	Этапы наблюдения						p
	уровень гемоглобина (Hb)		через 3 мес		через 2 года
	Me	Q₁–Q₃	Me	Q₁–Q₃	Me	Q₁–Q₃
Подгруппа 1а (гестагены) [n=36]	115,0	95,75–126,0	122,5**	118,0–126,5	119,0	112,0–122,0	0,113
Подгруппа 1б (КОК) [n=41]	117,0**	102,0–125,0	120,0	116,0–123,0	120,0	116,0–123,0	0,723
Подгруппа 1в (ЛНГ-ВМС) [n=46]	114,0	102,0–121,0	120,0*	112,5–123,0	119,0*	112,0–122,0*	<0,001*
							p (Hb–Hb через 3 мес) <0,001
							p (Hb–Hb через 2 года) <0,001
Группа 2 (наблюдение) [n=24]	103,5	93,75–114,25	118,0*	111,0–120,0	119,0*	106,0–122,5	<0,001*
							p (Hb–Hb через 3 мес) <0,001
							p (Hb–Hb через 2 года) <0,001
p	0,028*		0,013*		0,557		–
	p (наблюдение–КОК) = 0,022		p (гестагены–наблюдение) = 0,010
*Различия показателей статистически значимы (p<0,05) по сравнению с исходными результатами в данной группе; **различия показателей статистически значимы (p<0,05) по сравнению с результатами в группе наблюдения. *The differences in the indicators are statistically significant (p<0.05) compared to the initial results in this group; **the differences in the indicators are statistically significant (p<0.05) compared to the results in the observation group.

 

При сравнении уровня гемоглобина через 3 мес выявлены статистически значимые различия между группами (р=0,013). Анализ post-hoc (сравнение долей с поправкой Бонферрони) показал, что уровень гемоглобина в группе ЛНГ-ВМС был значимо выше, чем в группе наблюдения (р=0,01). Различия между группой КОК и группой наблюдения, а также между группой гестагенов и группой наблюдения не достигли статистической значимости. Через 2 года различия между группами нивелировались (р=0,56).

В течение 2 лет наблюдений у 130 (88,4%) пациенток внутриматочной патологии не наблюдали, у 4 (2,7%) выявлен ПЭ, у 13 (8,8%) – ГЭ, по поводу чего им повторно проводили РДВ ГС. Кроме того, 5 (3,4%) пациенткам в течение 2 лет наблюдений проводили РДВ ГС по поводу АМК. Таким образом, повторному оперативному лечению подверглись 22 (15%) пациентки, а 125 (85%) женщинам не проводили хирургического вмешательства.

При проведении анализа влияния назначенного лечения на частоту развития внутриматочной патологии в течение 2 лет наблюдений выявлено, что при использовании ЛНГ-ВМС внутриматочной патологии в течение 2 лет не обнаружено (табл. 3, рис. 3).

 

Таблица 3. Встречаемость патологии эндометрия у обследуемых пациенток, абс. (%) Table 3. Prevalence of endometrial pathology among examined patients, n (%)
Показатель	Категории	Лечение				p
		подгруппа 1а (гестагены	подгруппа 1б (КОК)	подгруппа 1в (ЛНГ-ВМС)	группа 2 (наблюдение)
Результаты УЗИ через 2 года	Норма	31 (86,1)	36 (87,8)	46* (100)	17 (70,8)	0,004* p (ЛНГ-ВМС–наблюдение)
	ПЭ	0	1 (2,4)	0	3 (12,5)
	ГЭ	5 (13,9)	4 (9,8)	0	4 (16,7)
*Различия показателей статистически значимы (p<0,05) по сравнению с результатами в группе наблюдения. *The differences in the indicators are statistically significant (p<0.05) compared to the results in the observation group.

 

Рис. 3. Патология эндометрия у обследуемых пациенток разных групп в ходе исследования.

Fig. 3. Endometrial pathology among examined patients of different groups during the study.

 

Использование гестагенов в циклическом режиме и КОК в послеоперационном периоде приводит к высокому проценту отсутствия внутриматочной патологии. У пациенток, которые отказались от консервативного лечения в послеоперационном периоде, вероятность развития внутриматочной патологии была выше, однако данные статистически значимы только с группой, в которой использовали ЛНГ-ВМС, однако они не являются статистически значимыми при использовании гестагенов и КОК (см. табл. 3, рис. 3).

Согласно представленной таблице установлены статистически значимые различия (p=0,004) [используемый метод – хи-квадрат Пирсона]. Анализ post-hoc показал, что частота выявления любой внутриматочной патологии в группе ЛНГ-ВМС значимо ниже, чем в группе наблюдения (29,2%; р=0,004). Различия между группами гестагенов (13,9%) и КОК (12,2%) по сравнению с группой наблюдения (29,2%) не достигли статистической значимости (р>0,05 для обоих сравнений). При этом важно отметить, что из 4 выявленных рецидивов ПЭ (2,7% всей когорты) 1 пришелся на группу КОК (2,4% в группе), а 3 – на группу наблюдения (12,5% в группе). В группах гестагенов и ЛНГ-ВМС рецидивов ПЭ не зарегистрировано.

При проведении анализа влияния назначенного лечения на частоту повторного оперативного лечения выявлены статистически значимые различия (p<0,001) [используемый метод – хи-квадрат Пирсона] (рис. 4). При использовании ЛНГ-ВМС не было необходимости в проведении повторного хирургического вмешательства. Применение КОК и гестагенов уменьшало вероятность проведения РДВ ГС по сравнению с пациентками, которые отказались от консервативного лечения, в 2,6 и 1,9 раза соответственно.

 

Рис. 4. Частота проведения повторного оперативного лечения в зависимости от лечения в послеоперационном периоде.

Fig. 4. Frequency of repeated surgical interventions by the postoperative treatment.

 

Далее мы оценивали особенности реализации репродуктивной функции у обследуемых пациенток. При вступлении в данное исследование все пациентки планировали беременность в течение ближайшего времени. Тем женщинам, которые планировали зачатие в течение ближайших 6 мес, мы рекомендовали гестагены в циклическом режиме в течение 6 мес или вели динамическое наблюдение в случае отказа от приема гормональной терапии. Тем пациенткам, которые планировали беременность в несколько отсроченный период, рекомендовали КОК или введение ЛНГ-ВМС до момента планирования беременности. В ходе исследования данные средства использовали максимум 1 год. Далее пациентки планировали беременность. В случае отсутствия наступления беременности в течение 1 года пациенткам рекомендовали проведение экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Оказалось, что в среднем беременность наступила через 6 мес планирования (через 1–12 мес). Спонтанная беременность наступила у 126 (85,7%) пациенток, в результате ЭКО – у 21 (14,3%).

Интересные результаты получены при проведении анализа, направленного на выявление наступления беременности в зависимости от проводимого лечения. В результате сравнения выявлены существенные различия (p=0,05) [используемый метод – хи-квадрат Пирсона]; рис. 5.

 

Рис. 5. Зависимость наступления беременности от проводимого лечения в послеоперационном периоде.

Fig. 5. Correlation between pregnancy outcomes and postoperative treatment.

 

В ходе нашего исследования выявлено, что наиболее благоприятным лечением, после которого у пациенток наступила спонтанная беременность, является прием КОК и использование ЛНГ-ВМС, в отличие от гестагенов в циклическом режиме, после которых чаще приходилось прибегать к проведению ЭКО. Конечно, данная ситуация требует более тщательного дальнейшего изучения, исключения возможных других причин, которые могли способствовать наступлению беременности в результате ЭКО у данной категории женщин.

Обсуждение

Таким образом, пациенток с ПЭ могут беспокоить нарушения МЦ, бесплодие. У части пациенток может быть бессимптомное течение. Болевой синдром не столь характерен для данной патологии в отличие от нарушений МЦ. Известно, что для ПЭ характерны АМК, преимущественно по типу межменструальных кровотечений, обильных менструальных кровотечений, что нашло отражение и в нашем исследовании, где оказалось, что нарушения МЦ на момент обследования выявлены в 52,4% случаев, из них у 45,5% отмечались межменструальные кровяные выделения, а у 54,5% женщин – обильные и продолжительные менструации [18].

В связи с тем что наиболее частым клиническим проявлением ПЭ являются АМК, у пациенток нередко наблюдается железодефицитная анемия [4, 19, 20], что подтверждено в ходе нашего исследования. У 17 (11,6%) пациенток была средняя степень анемии (уровень гемоглобина – 70–90 г/л), у 79 (53,7%) – легкая степень (уровень гемоглобина – 90–120 г/л), тяжелая степень анемии среди обследуемых пациенток не выявлена. Полученные результаты согласуются с результатами, представленными в источниках литературы, где описывают частоту встречаемости анемии разной степени выраженности у пациенток с ПЭ в 37,4% случаев [1, 21]. Следует отметить, что при более длительном наблюдении за пациентками отмечена более выраженная анемия, что указывает на обратную корреляционную связь (-0,748; р<0,001).

В настоящее время единственным эффективным методом хирургического лечения ПЭ у пациенток всех возрастных групп является полипэктомия [4, 9, 12, 22–24].

В процессе проводимого лечения в послеоперационном периоде, включающего гормональное лечение или его отсутствие в случае отказа от лечения, совместно с антианемической терапией у пациенток с анемией в течение 1 мес уровень гемоглобина статистически значимо повышался. Повторно уровень гемоглобина определяли через 3 мес и 2 года. При проводимом анализе отмечены статистически значимые изменения (p<0,001). Оказалось, что уровень гемоглобина быстрее восстанавливается на фоне комплексного лечения уже через 3 мес (p=0,013), направленного на восполнение дефицита железа и уменьшение его потери за счет нормализации МЦ. Через 2 года наблюдений статистически значимых различий не выявлено (p=0,557). Это может указывать на то, что консервативное лечение может быть рекомендовано пациенткам после проводимого оперативного лечения с целью профилактики развития АМК и быстрого восполнения уровня гемоглобина. Полученные результаты согласуются с данными литературы о частоте анемии у пациенток с ПЭ и целесообразности проведения гормональной терапии после проведения полипэктомии с целью профилактики развития осложнений, рецидива [1, 4, 15, 21]. Однако в нашем исследовании при детальном анализе динамики уровня гемоглобина показано, что статистически более быстрое (через 3 мес) его восстановление наблюдали в группе ЛНГ-ВМС.

Повторному оперативному лечению в объеме РДВ ГС в течение 2 лет проводимого наблюдения подверглись 15% пациенток. Статистически значимые различия (p=0,004) установлены при анализе влияния лечения в послеоперационном периоде на частоту повторного внутриматочного вмешательства. При использовании ЛНГ-ВМС внутриматочной патологии в течение 2 лет не обнаружено. Использование гестагенов в циклическом режиме и КОК в послеоперационном периоде в течение 6 мес приводит к высокому проценту отсутствия внутриматочной патологии. У пациенток, которые отказались от консервативного лечения в послеоперационном периоде, вероятность развития внутриматочной патологии была выше, однако данные статистически значимы только с группой, в которой использовали ЛНГ-ВМС, но не являются статистически значимыми при использовании гестагенов и КОК. Представленные данные подтверждают мнение ученых, склоняющихся к назначению гормональной терапии в послеоперационном периоде с целью профилактики развития осложнений и рецидива [4, 15, 25].

При проведении анализа влияния назначенного лечения на частоту повторного оперативного лечения выявлены статистически значимые различия (p<0,001), а при использовании ЛНГ-ВМС не было необходимости в проведении повторного хирургического вмешательства. Применение КОК уменьшало вероятность проведения РДВ ГС по сравнению с пациентками, которые отказались от консервативного лечения, в 2,6 раза, использование гестагенов по сравнению с группой, которая находилась под наблюдением, – в 1,9 раза.

При проведении анализа, направленного на выявление частоты наступления беременности в зависимости от проводимого лечения, выявлены существенные различия (p=0,050). Оказалось, что наиболее благоприятным лечением, после которого у пациенток наступила спонтанная беременность, являются прием КОК и использование ЛНГ-ВМС, в отличие от гестагенов в циклическом режиме, после которых чаще приходилось прибегать к проведению ЭКО, что подтверждает данные литературы о необходимости проведения гормональной терапии в послеоперационном периоде [4, 15, 25]. Конечно, данная ситуация требует более тщательного дальнейшего изучения, исключения возможных других причин, которые могли способствовать наступлению беременности в результате ЭКО у данной категории женщин.

Протокол исследования одобрен локальными этическими комитетами Медицинского центра «Астхик» и ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» (Пироговский Университет).

Заключение

В настоящее время единственным рекомендованным методом терапии ПЭ является хирургическое лечение, которое, к сожалению, не предотвращает рецидивов. Это указывает на отсутствие стойкого эффекта от проводимых методов хирургического лечения, а также на необходимость поиска патогенетически обоснованных методов профилактики рецидивирования ПЭ.

В ходе нашего исследования выявлено, что в послеоперационном периоде целесообразно рекомендовать пациенткам КОК или введение ЛНГ-ВМС с целью профилактики рецидивов и восполнения дефицита железа в случае развития анемии. При этом статистически более быстрое восполнение уровня гемоглобина отмечено только в группе ЛНГ-ВМС. Приведенные рекомендации уменьшают вероятность развития внутриматочной патологии, позволяют избежать повторного хирургического лечения и повышают частоту наступления беременности после их отмены.

Раскрытие конфликта интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. А.С. Хачатрян – концептуализация, курация данных, формальный анализ, исследование, методология, управление проектом, ресурсы, валидация, визуализация, написание – первоначальный вариант, написание – рецензирование и редактирование; Ю.Э. Доброхотова – надзор, валидация, методология, написание – рецензирование и редактирование; И.Ю. Ильина – методология, исследование, ресурсы, формальный анализ, валидация, визуализация, написание – рецензирование и редактирование; М.Р. Нариманова – исследование, ресурсы, визуализация, написание – рецензирование и редактирование; С.Н. Казанцев – концептуализация, методология, формальный анализ, написание – рецензирование и редактирование.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. A.S. Khachatryan – conceptualization, data curation, formal analysis, study conduction, methodology, project management, resources, validation, visualization, writing – a draft, writing – reviewing and editing; Yu.E. Dobrokhotova – supervision, validation, methodology, writing – reviewing and editing; I.Iu. Il'ina – methodology, study conduction, resources, formal analysis, validation, visualization, writing – reviewing and editing; M.R. Narimanova – study conduction, resources, visualization, writing – reviewing and editing; S.N. Kazantsev – conceptualization, methodology, formal analysis, writing – reviewing and editing.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Раскрытие информации об использовании ИИ. При написании статьи ИИ не использовался.

Disclosing the use of AI. No AI was used when writing the article.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования одобрен локальными этическими комитетами Медицинского центра «Астхик» и ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» (Пироговский Университет) (протокол №241 от 26.06.2024). Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской декларации.

Compliance with the principles of ethics. The study protocol was approved by the local ethics committees of Medical Center "Astghik" and Pirogov Russian National Research Medical University (Pirogov University) (protocol No. 241 dated 26.06.2024). Approval and protocol procedure was obtained according to the principles of the Declaration of Helsinki.

Информированное согласие на публикацию. Пациентки подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

About the authors

Aznar S. Khachatryan

Heratsi Yerevan State Medical University

Author for correspondence.
Email: aznardoc@yahoo.com
ORCID iD: 0009-0000-2767-8995

Cand. Sci. (Med.)

Armenia, Yerevan

Yulia E. Dobrokhotova

Pirogov Russian National Research Medical University (Pirogov University)

Email: aznardoc@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0002-7830-2290

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Moscow

Irina Iu. Il'ina

Pirogov Russian National Research Medical University (Pirogov University)

Email: aznardoc@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0001-8155-8775

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Metanat R. Narimanova

Pirogov Russian National Research Medical University (Pirogov University)

Email: aznardoc@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0003-0677-2952

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Sergey N. Kazantsev

Pirogov Russian National Research Medical University (Pirogov University)

Email: aznardoc@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0002-4997-7782

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files