Efficacy of early cervical length screening in pregnant women with cervical excision

Full Text

Введение

Понятия «истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН)» и «короткая шейка матки (ШМ)» нередко отождествляются, хотя их патогенетическая основа различна. Согласно клиническим рекомендациям Минздрава России ИЦН определяется как укорочение ШМ≤25 мм и/или дилатация цервикального канала ≥10 мм до 37 нед беременности без признаков угрожающего выкидыша или преждевременных родов (ПР) [1]. Истинная ИЦН представляет собой структурный дефект ШМ, чаще связанный с врожденным дефицитом коллагена или ее травматическим повреждением, и без лечения приводит к повторным потерям беременности во II триместре.

Укорочение ШМ у женщин без невынашивания в анамнезе является лишь фактором риска ПР и не всегда связано с истинной ИЦН. В таких случаях оптимальной терапией является применение вагинального прогестерона, тогда как серкляж показан при наличии потерь беременности во II триместре или других факторов, указывающих на структурную несостоятельность ШМ [2–5].

Пациентки, перенесшие эксцизионное лечение ШМ (конизацию или петлевую электрохирургическую эксцизию – LEEP /широкую петлевую эксцизию зоны трансформации – LLETZ), относятся к группе высокого риска по развитию ИЦН. Риск ПР у них возрастает даже при длине ШМ≤30 мм [6, 7]. Несмотря на это, большинство женщин после таких вмешательств проходят цервикометрию только в рамках II скрининга (19–21-я неделя).

По данным собственных наблюдений [8], у пациенток, перенесших эксцизионные методы лечения ШМ, частота ПР до 34 нед достигает 8–12%, что значительно превышает показатели в общей популяции (3%). При этом риск возрастает при длине ШМ<30 мм уже во II триместре.

В связи с этим нами разработана схема раннего скрининга, предусматривающая начало трансвагинальной цервикометрии с 16 нед беременности с повторением каждые 7–10 дней до 24 нед, что позволяет своевременно выявлять риск ИЦН и проводить профилактику ПР.

Цель исследования – оценить эффективность раннего скрининга длины ШМ у беременных, перенесших эксцизионное лечение ШМ, для профилактики ИЦН и ПР.

Материалы и методы

Проведена оценка течения беременности и ее исходов у пациенток, перенесших в анамнезе эксцизионные методы лечения. Контроль цервикометрии проводили по предложенной нами схеме. Сравнение проводили с группой ретроспективного анализа [8]. Отобраны 20 пациенток, перенесших конизацию, и 30 женщин, которым в прошлом проводилась петлевая эксцизия зоны трансформации 1-го типа. Исходные клинико-анамнестические характеристики исследуемых групп представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Исходные характеристики исследуемых групп Table 1. Baseline characteristics of the study groups
Число	Группа LLETZ (N=30)	Группа конизации (N= 20)
Средний возраст, лет	34,1±6,4	35,2±7,0
ИМТ, кг/м2	21,2±4,3	24,7±4,4
Ожирение, абс.	6	5
Ожирение, %	20	25
1-я беременность	11	5
Своевременные роды в анамнезе	16	20
Выкидыши в I триместре	3	5
Аборты	2	2

 

Показания к эксцизионным методам лечения:

• плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени (LSIL) на фоне носительства вируса папилломы человека высокого онкогенного риска, сохраняющееся более 2 лет;
• плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени (HSIL);
• кольпоскопические изменения у пациенток с атипичными результатами цитологических исследований или у носителей вируса папилломы человека высокого онкогенного риска.

Критерии включения:

• одноплодная беременность I триместра;
• эксцизионное лечение ШМ в анамнезе.

Критерии невключения:

• рак ШМ;
• ПР/выкидыши после 16 нед в анамнезе.

Статистический анализ. Сбор данных, их последующая коррекция, систематизация исходной информации и визуализация результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel (2016). Статистическую обработку данных проводили с использованием языка программирования Python версии 3.12 (Python Software Foundation, США).

Количественные показатели оценивали на соответствие нормальному распределению с помощью критерия Шапиро–Уилка. При ненормальном распределении данные представляли в виде медианы и межквартильного размаха (Me [Q1; Q3]), для сравнения двух независимых выборок использовали U-критерий Манна–Уитни. При нормальном распределении данные представляли как M±SD и применяли t-критерий Стьюдента.

Качественные признаки представлены в виде абсолютных чисел и долей (%). Сравнение категориальных переменных проводили с использованием критерия χ² Пирсона или точного критерия Фишера. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Значимость разницы между значениями оценивали при помощи критерия Хи-квадрат с поправкой Йейтса. Для оценки прогностической значимости индекса массы тела (ИМТ) в отношении неблагоприятных исходов выполнен ROC-анализ, результаты которого представлены на рис. 1.

 

Рис. 1. Прогностическая значимость ИМТ: ROC-анализ.

Fig. 1. Prognostic value of BMI: ROC analysis.

 

Особенности течения беременности у пациенток исследуемых групп представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Течение беременности у исследованных пациенток Table 2. The course of pregnancy in the study patients
Исходы	Группа LLETZ	Группа конизации	Всего
УЗИ I скрининга (ШМ короче 30 мм)	0	1	1
УЗИ I скрининга (ШМ длиннее 30 мм)	30	19	49
Беременность прервалась до 16 нед	0	0	0
УЗИ в 16–18 нед (ШМ – 30 мм и длиннее)	25	16	41
25–30 мм	2	1	3
20–25 мм	2	1	3
15–20 мм	1 Серкляж, своевременные роды	2 Серкляж, своевременные роды	3
15 мм и менее	0	0	0
Цервикометрия на II скрининге проведена (исключены те, кому наложен шов ранее)	29	18	47
УЗИ II скрининга (ШМ – 30 мм и длиннее)	22 Все роды своевременные	12 Все роды своевременные	34
25–30 мм	2 Своевременные роды	2 Своевременные роды	4
20–25 мм	3 Своевременные роды	2 21 мм – роды в 36 нед 22 мм – своевременные роды	5
15–20 мм	2 16 мм – серкляж, роды в 34 нед 19 мм – серкляж, своевременные роды	2 15 мм – серкляж, роды в 31-ю неделю 18 мм – серкляж, своевременные роды	4
15 мм и менее	0	0	0

 

Пример выполнения трансвагинальной цервикометрии представлен на рис. 2.

 

Рис. 2. Трансвагинальное УЗИ. Цервикометрия.

Fig. 2. Transvaginal ultrasound. Cervicometry.

 

Сравнение исходов беременности в зависимости от варианта эксцизионного вмешательства представлено на рис. 3.

 

Рис. 3. Исходы беременности в зависимости от варианта эксцизии.

Fig. 3. Pregnancy outcomes by excision method.

 

Сравнительный анализ исходов беременности при раннем и стандартном начале скрининга трансвагинальной цервикометрии представлен в табл. 3.

 

Таблица 3. Исходы беременности у исследованных пациенток Table 3. Pregnancy outcomes in study patients
Исходы	Ранний скрининг трансвагинальной цервикометрии			Начало скрининга в 19–21-ю неделю [8]
Характеристика	Группа LLETZ	Группа конизации	Всего	Группа LLETZ	Группа конизации	Всего
Число	30	20	50	50	50	100
Поздние выкидыши (14–22 нед)	0	0	0	1	2	3
ПР 22–28 нед	0	0	0	1	1	2
ПР 28–34 нед, абс. (%)	0	1 (5)	1	2	3	5
ПР 34–37 нед, абс. (%)	1 (3,3)	1 (5)	2	1	1	2
Всего невынашиваний, абс. (%)	1 (3,3)	2 (10)	3 (6)	5 (10)	7 (14)	12 (12)

 

Для сопоставимости результатов двух исследований выбраны одинаковые критерии включения и невключения. В табл. 3 приведено сопоставление исходов беременности у пациенток в ходе проспективного исследования, у которых скрининг трансвагинальной цервикометрии начинали в 16 нед, с группой пациенток, описанных нами ранее, где 1-ю трансвагинальную цервикометрию во II триместре проводили в 19–21-ю неделю. Исходы беременностей у пациенток с длиной ШМ<20 мм в сроке 19–21 нед в зависимости от метода коррекции ИЦН представлены на рис. 4.

 

Рис. 4. Исходы беременностей у пациенток с длиной ШМ<20 мм в сроке 19–21 нед в зависимости от метода коррекции ИЦН.

Fig. 4. Pregnancy outcomes in patients with cervical length <20 mm at 19–21 weeks by the correction method for incompetent cervix.

 

При проведении наблюдения по разработанной нами схеме доля пациенток с невынашиванием оказалась вдвое меньше, чем при использовании стандартной схемы наблюдения, при этом разница оказалась статистически не значимой (6% по сравнению с 12%, хи-квадрат 0,750; р=0,387). Но если сравнить ранние потери, то преимущество предложенной нами тактики окажется более весомым: ни одна из 50 беременностей не прервалась до 28 нед, и лишь одни ПР произошли в сроке 28–34 нед. При наблюдении по общепринятой схеме зафиксировано 3 потери до 22 нед и 2 – в сроке 22–28 нед.

При статистической обработке материала мы подсчитали отношение шансов (ОШ) невынашивания беременности в зависимости от наличия дополнительных факторов риска. Обобщенные результаты анализа представлены на рис. 5.

 

Рис. 5. ОШ невынашивания беременности для дополнительных факторов (влево от центральной линии – увеличение риска невынашивания беременности).

Fig. 5. Miscarriage odds ratio for additional factors (shift to the left of the central line represents increased risk of miscarriage).

 

Проведенное исследование показало, что продолжительность периода между операцией и наступлением беременности влияет на вероятность ее прерывания. При сравнении женщин, забеременевших в течение года после конизации, с теми, у кого этот интервал превышал год, зафиксирована достоверная разница (χ²=4,310; p<0,05). Однако среди пациенток, перенесших петлевую эксцизию, подобной зависимости не наблюдалось. Общий анализ данных подтвердил, что при сроке менее года между вмешательством и беременностью риск невынашивания возрастает (χ²=4,438; p<0,05). Распределение времени между эксцизионным лечением и наступлением беременности у пациенток с различными исходами представлено на рис. 6.

 

Рис. 6. Время, прошедшее от эксцизии до наступления беременности (мес) в группах пациенток, родивших в срок и не доносивших беременность.

Fig. 6. Time elapsed from excision to pregnancy onset (months) in groups of patients who gave birth at term and pre-term.

 

Для оценки прогностической значимости интервала между эксцизией и наступлением беременности выполнен ROC-анализ, результаты которого представлены на рис. 7.

 

Рис. 7. ROC-анализ прогностической ценности продолжительности периода от эксцизии до беременности в отношении невынашивания беременности.

Fig. 7. ROC analysis for the predictive value of the duration from excision to pregnancy onset for miscarriage.

 

Таким образом, снизить вероятность невынашивания беременности можно в случае применения эффективной контрацепции в течение года после эксцизии.

Увеличение частоты ПР у пациенток после эксцизионных методов лечения подтверждено в ходе многочисленных исследований. Так, G. Ortoft и соавт. в ходе популяционного исследования продемонстрировали, что риск ПР повышен у пациенток, перенесших конизацию: ОР (95% доверительный интервал – ДИ) <37 нед, 2,8 (2,3–3,5); <28 нед, 4,9 (2,5–9,7). Причем риски возрастали при любом из методов деструктивного лечения (обширное петлевое иссечение зоны трансформации, электронож и холодный нож) [6].

Сходные результаты получены в ходе ретроспективного исследования М. Jakobsson и соавт. У перенесших электрохирургическую эксцизию риск ПР оказался значительно выше, чем у пациенток без такого лечения в прошлом (ОР 2,61, ДИ 2,02–3,20). Среди женщин, родивших до и после эксцизии, частота ПР составила 6,5% – до и 12,0% – после процедуры (ОР 1,94, 95% ДИ 1,10–3,40) [9].

Существует несколько теорий, объясняющих, каким образом иссечение относительно небольшого участка ШМ может увеличивать риск цервикальной недостаточности:

• удаление/повреждение части стромы может способствовать рубцеванию и потере пластичности ШМ (цервикальный стеноз), что может повлиять на функцию ШМ;
• удаление/повреждение значительной части стромы также может снизить прочность ШМ на растяжение либо из-за потери стромы, либо из-за различий в экспрессии коллагена в регенерированной строме в ходе репарации [10];
• повреждение цервикальных желез может изменить состав цервикальной слизи за счет уменьшения количества или уменьшения секреции антимикробных веществ. Изменения в составе цервикальной слизи, а также снижение прочности стромы на растяжение могут способствовать миграции вагинальной флоры через ШМ в полость матки во время беременности [11].

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что более раннее выявление ИЦН повышает эффективность коррекции. Двум пациенткам, у которых укорочение ШМ выявлено до 20 нед, провели серкляж, и обе доносили беременность до срока. В случае проведения им 1-го трансвагинального УЗИ в 20 нед длина сомкнутой части ШМ укоротилась бы, что, вероятно, могло снизило эффективность серкляжа.

Заключение

Настоящее исследование подтверждает необходимость отнесения пациенток, перенесших эксцизионное лечение ШМ, к группе высокого риска по невынашиванию беременности и ПР, что требует проведения специализированного мониторинга во время беременности. Новизна исследования заключается в обосновании унифицированной тактики ведения данной категории пациенток с акцентом на ранний и регулярный ультразвуковой мониторинг состояния ШМ независимо от хирургического объема вмешательства. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности начала скрининговой трансвагинальной цервикометрии с 16 нед гестации с интервалом 7–10 дней до 24 нед беременности.

Впервые продемонстрирована клиническая обоснованность рассмотрения вопроса о проведении серкляжа при укорочении ШМ<20 мм даже при отсутствии невынашивания беременности в анамнезе. Таким образом, результаты исследования расширяют представления о стратификации риска и позволяют пересмотреть алгоритм профилактики преждевременной потери беременности у данной группы пациенток.

Раскрытие конфликта интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Ю.Э. Доброхотова – концептуализация, методология, надзор, написание – рецензирование и редактирование; И.А. Лапина – концептуализация, методология, формальный анализ, валидация, написание – рецензирование и редактирование; К.Т. Бекмурзаева – исследование, курация данных, ресурсы, визуализация, формальный анализ, написание – первоначальный вариант; Д.А. Хамурзова – курация данных, исследование.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. Yu.E. Dobrokhotova – conceptualization, methodology, supervision, writing (review and editing); I.A. Lapina – conceptualization, methodology, formal analysis, validation, writing (review and editing); K.T. Bekmurzaeva – research, data curation, resources, visualization, formal analysis, draft writing; D.A. Khamurzova – data curation, research.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Раскрытие информации об использовании ИИ. При написании статьи ИИ не использовался.

Disclosing the use of AI. No AI was used when writing the article.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования одобрен Комитетом по биомедицинской этике ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» (Пироговский Университет) (протокол №262 от 24.06.2026). Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской декларации.

Compliance with the principles of ethics. The study protocol was approved by the local ethics committee of Pirogov Russian National Research Medical University (Pirogov University) (Minutes No. 262 dated 24.06.2026). Approval and protocol procedure was obtained according to the principles of the Declaration of Helsinki.

About the authors

Yulia E. Dobrokhotova

Pirogov Russian National Research Medical University (Pirogov University)

Email: khamurzaevakamila@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-7830-2290

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Moscow

Irina A. Lapina

Pirogov Russian National Research Medical University (Pirogov University)

Email: khamurzaevakamila@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2875-6307
SPIN-code: 1713-6127

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Kamila T. Bekmurzaeva

Pirogov Russian National Research Medical University (Pirogov University); Medical Centre “Poliklinika.ru”

Author for correspondence.
Email: khamurzaevakamila@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5158-9674

MD, Applicant for the Department

Russian Federation, Moscow; Moscow

Darina A. Khamurzova

Peoples' Friendship University of Russia named after Patrice Lumumba

Email: khamurzaevakamila@gmail.com
ORCID iD: 0009-0007-6423-3187

Student

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files