Renal rupture and retroperitoneal hematoma in obstetric practice: a case report

Full Text

Спонтанный разрыв почки при беременности – редко встречающаяся патология, которая может иметь летальные последствия как для матери, так и для ребенка. Трудности в лечении усугубляются тем, что первоначально почка не рассматривается как вероятный источник кровотечения, а диагноз разрыва почки, как правило, ставится несвоевременно. Ведение женщины с болевым синдромом чаще осуществляют с диагнозом острого пиелонефрита, почечной колики. Сочетание болевого синдрома и геморрагического шока связывают с отслойкой плаценты, разрывом матки [1].

Ангиомиолипома – доброкачественная мезенхимальная опухоль, состоящая из кровеносных сосудов, гладкомышечных клеток и зрелой жировой ткани в разном соотношении [2, 3]. Причины развития опухоли в настоящее время до конца не изучены. Существуют данные о высоком содержании в ней рецепторов к эстрогену, прогестерону [4]. В этой связи ангиомиолипома в 2,6–10 раз чаще поражает женщин, этим же объясняются быстрый рост опухоли во время беременности и высокая вероятность ее разрыва в этот период, причем нет корреляции между размерами и вероятностью разрыва опухоли [4]. Ряд авторов считают, что наличие прогестероновых рецепторов в ангиомиолипоме обусловлено также частым использованием препаратов прогестеронового ряда, которые рекомендуются для сохранения беременности и широко назначаются на различных сроках гестации. Применение этих препаратов может стать причиной роста еще не диагностированной опухоли.

Во время беременности частота клинически значимых случаев ангиомиолипомы крайне низка: в мировой литературе описано около 200 случаев у беременных за все время наблюдений. Это подчеркивает исключительную редкость данной патологии именно в период гестации. Таким образом, частота случаев ангиомиолипомы при беременности составляет менее 0,01% от всех беременностей, что соответствует примерно 1 случаю на 10 тыс. – 15 тыс. беременностей. Важно отметить, что большинство таких опухолей выявляется случайно при ультразвуковом исследовании (УЗИ), а основной риск связан с возможностью спонтанного разрыва опухоли и кровотечением, что требует особого внимания при ведении беременности [5–7].

Описание клинического наблюдения

Беременная Д. 32 лет доставлена в акушерскую клинику (акушерский стационар 2-го уровня) бригадой скорой медицинской помощи 16.03.2025 в 21:00. При поступлении пациентка предъявляла жалобы на боли в подреберье и пояснице справа. Кроме этого, женщину беспокоили схваткообразные боли в животе регулярного характера, которые появились внезапно на фоне покоя при доношенной беременности. В анамнезе пациентка имела трое нормальных срочных родов (2018, 2020, 2023 г.). Настоящая беременность стала 4-й.

Во время беременности женщина наблюдалась в женской консультации с 10 нед гестации. Обследована согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» (2023–2024–2025), утвержденным Минздравом России [8]. Течение настоящей беременности осложнилось проявлением вирусной инфекции в первой половине беременности (при сроке гестации 11–12 нед) без повышения температуры. Из других осложнений гестационного периода отмечено наличие железодефицитной анемии легкой степени тяжести (гемоглобин – 105 г/л; микроцитоз; ферритин – 25 мкг/л) с 26-й недели беременности, в связи с чем беременной назначена терапия препаратами железа.

Состояние пациентки при поступлении зафиксировано как удовлетворительное: сознание ясное; кожные покровы и видимые слизистые – обычной окраски; температура – 36,5°С; пульс – 96 уд/мин; артериальное давление (АД) – 100/60 мм рт. ст. Женщина нормостенического телосложения. Рост пациентки – 152 см; масса тела – 68 кг. Прибавка массы тела за беременность составила 9,6 кг.

При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные без патологических шумов, а их характеристики соответствовали возрасту и конституции пациентки.

Аускультация легких – дыхание везикулярное, проводилось во все отделы, хрипов, крепитации, шума трения плевры не выявлено. Дыхательные шумы симметричны, патологических феноменов не обнаружено. Симптом поколачивания по пояснице с обеих сторон – отрицательный. Печень не увеличена. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Отеков не выявлено. Периферические вены не расширены. Мочеиспускание свободное, дизурические проявления отсутствовали.

Срок гестации на момент поступления составил 37 нед.

При наружном акушерском исследовании зафиксированы 1–2 схватки за 10 мин, по 40 с. Матка вне схватки – в нормальном тонусе. Положение плода – продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода – ясное, ритмичное до 144 уд/мин. Окружность живота – 106 см, высота дна матки – 37 см. Предполагаемая масса плода – 3900 г.

Далее пациентке проведено внутреннее акушерское исследование в связи с поступлением в родильное отделение (21:45, 16.03.2025) с целью оценки внутренних размеров таза и выработки тактики ведения родов. При проведении исследования выявлено, что шейка матки зрелая, с оценкой 8 баллов по шкале Бишоп. Плодный пузырь определялся с достаточным количеством околоплодных вод. Головка плода прижата ко входу в малый таз.

Сразу после проведения осмотра состояние пациентки резко ухудшилось: побледнела, появилось головокружение; диастолическое АД – 85/55 мм рт. ст.; пульс – 140 уд/мин. Незамедлительно начата струйная (болюсная) инфузия раствора Рингера в объеме 1000 мл. Произведен забор крови для клинико-лабораторного исследования. Верифицирован диагноз: синдром нижней полой вены; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)?

В связи с подозрением на ПОНРП при наличии зрелой шейки матки у повторнородящей проведена амниотомия, после которой излились светлые околоплодные воды в количестве 150 мл. Кровотечение отсутствовало, как и гипертонус матки. Поскольку гемодинамические показатели стабилизировались (пульс – 78 уд/мин; диастолическое АД – 100/60 мм рт. ст.; систолическое АД – 105/70 мм рт. ст.), а также ввиду отсутствия убедительных данных в пользу ПОНРП и проведения дифференциальной диагностики состояния пациентки на данном этапе решено вести роды через естественные родовые пути под контролем состояния матери и непрерывной кардиотокографии (КТГ).

При динамическом наблюдении в 22:20 (16.03.2025) отмечено, что боли в правом подреберье на фоне регулярных схваток и фиксации регулярной родовой деятельности при КТГ сохраняются. АД – 100/60 мм рт. ст.; пульс – 100 уд/мин. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Родовая деятельность продолжается: отмечаются 4 схватки за 10 мин по 45 с, хорошей силы. Матка вне схватки расслабляется полностью. Гипертонуса нет. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное – 140 уд/мин. По данным КТГ отмечен нормальный тип кривой: базальная частота сердечных сокращений – 140 уд/мин.; вариабельность – 15 уд/мин; более 2 акцелераций; децелераций нет. Воды подтекали светлые. Наружного кровотечения не отмечено.

По полученным в стационаре (16.03.2025) данным результатов лабораторного обследования (общий анализ крови) отмечено: уровень лейкоцитов – 13,9×10⁹/л, гемоглобин – 92 г/л, гематокрит – 28,7, тромбоциты – 183×10⁹/л. По данным общего анализа мочи (pH 5; плотность – 1,010 г/л; белок – 0,03 г/л; лейкоциты – до 2000 в 1 мл; эритроциты – до 1000 в 1 мл; бактерии, нитриты не определяются; слизь, соли – в небольшом количестве) отклонений от референсных значений не обнаружено. Параметры биохимического исследования оставались в пределах референсных значений (отклонений от нормы не найдено). В этой связи верифицирован диагноз: первый период индуцированных родов в затылочном предлежании, непрогрессирующая ПОНРП (основной); анемия легкой степени тяжести; острый панкреатит, холецистит? (сопутствующая патология). На данном этапе план родов оставался прежним: роды вести через естественные родовые пути, под непрерывным КТГ-мониторингом. При изменении клинической ситуации показано оперативное родоразрешение в экстренном порядке.

По результатам УЗИ отмечено (23:45, 16.03.2025), что данных пользу ПОНРП нет.

В 00:05 (17.03.2025) состояние роженицы расценивается как удовлетворительное: АД – 100/60 мм рт. ст.; пульс – 100 уд/мин. У пациентки сохраняются прежние жалобы на боли в правом подреберье и пояснице справа. Отмечается 4 схватки за 10 мин, по 45 с, хорошей силы. Матка вне схваток расслаблялась полностью. Воды подтекали светлые. Наружного кровотечения не выявлено. На фоне регулярной родовой деятельности зарегистрирован сомнительный тип КТГ: базальная частота сердечных сокращений – 180 уд/мин, вариабельность – 15 уд/мин, одинаковые по форме ранние децелерации. В связи с изменением клинической ситуации (тахикардией у плода) проведено внутреннее акушерское исследование, при котором обнаружено открытие маточного зева на 3 см. В связи с развитием тахикардии у плода, сохраняющимся нетипичным болевым синдромом на фоне родовой деятельности решено провести оперативное родоразрешение в экстренном порядке (кесарево сечение). Окончательный диагноз планировалось установить интраоперационно. Дифференциальный диагноз проводили между острой акушерской и острой хирургической патологией.

Хирургическое вмешательство начато в 00:33, 17.03.2025. Произведена лапаротомия по Пфанненштилю. После вскрытия брюшины до разреза на матке обнаружена кровь в объеме 100 мл в брюшной полости. Источник кровотечения неясен. Произведен разрез матки в нижнематочном сегменте и края раны разведены тупо в стороны по Гусакову. Околоплодные воды светлые. Извлечен живой мальчик, массой 3540,0 г, рост – 56 см, с оценкой по шкале Апгар 6–8 баллов. Послед удален потягиванием за пуповину, осмотрен. Признаков отслойки на плаценте нет. Диагноз ПОНРП не подтвержден. Проведено ушивание раны на матке с последующей перитонизацией за счет plica vesico-uterinae. Проведена ревизия матки, ее связочного аппарата, позадиматочного пространства. Источник кровотечения не обнаружен. Матка хорошо сократилась. Проведена ревизия забрюшинного пространства слева и справа. Справа выявлено геморрагическое пропитывание забрюшинного пространства с вероятной гематомой из области паранефральной клетчатки. На консультацию приглашен хирург. Интраоперационно справа в проекции правой почки определяется выбухающее образование размером 10×10 см с геморрагической имбибицией и дефектом брюшины до 4 см. В брюшной полости отмечено наличие серозно-геморрагического экссудата. Со стороны органов брюшной полости другой какой-либо патологии не найдено. Брюшина в области гематомы вскрыта. Отмечено наличие геморрагического пропитывания тканей. Пропальпировать почку не удалось. Источник кровотечения не найден. По заключению проведенного (в операционной) консилиума решено ограничить операцию дренированием брюшной полости с ушиванием передней брюшной стенки и перевести родильницу в реанимационное/урологическое отделение краевой клинической больницы (стационар 3-го уровня) для дообследования. Выставлен клинический диагноз: забрюшинная гематома неясной этиологии с наиболее вероятной локализацией гематомы в области правой почки.

По результатам проведенной (в 12:26 17.03.2026) спиральной компьютерной томографии выявлены признаки разрыва правой почки, асцит, правосторонний гидроторакс, жировой гепатоз. По решению консилиума родильнице было выполнено (в 13:39 17.03.2026) оперативное лечение (по жизненным показаниям) в следующем объеме: люмботомия справа, ревизия правой почки, удаление забрюшинной гематомы справа, нефрэктомия справа. Осуществлен подреберный доступ справа. Отчетливо определилась подкапсульная гематома. Внебрюшинно, внеплеврально вскрыта капсула Герота, эвакуировано до 350 мл жидкой крови и в сгустках. Правая почка выделена. По передней поверхности в среднем сегменте выявлена распадающаяся опухоль размером 3,0×4,2 см с продолжающимся активным кровотечением. Выделен в средней трети мочеточник, перевязан. На почечную ножку наложен зажим Углова. Дважды почечная ножка перевязана под зажимом, почка отсечена. Имелось умеренное продолжающееся кровотечение из почечной вены. В связи с этим в операционную приглашен сосудистый хирург, который отдельно прошил и перевязал культи почечной артерии и вены. Кровотечение из сосудов почечной ножки прекратилось. Установлен дренаж в забрюшинное пространство. Рана ушита послойно. Послеоперационный диагноз сформирован следующим образом: спонтанный разрыв правой почки; ангиомиолипома правой почки; забрюшинная гематома справа. Клинический диагноз подтвержден результатом гистологического исследования: ангиомиолипома правой почки; разрыв правой почки.

В дальнейшем родильница выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на амбулаторный этап под наблюдение уролога и хирурга по месту жительства на 15-е сутки после заболевания.

Обсуждение

Таким образом, причиной разрыва почки в представленном клиническом случае стала ангиомиолипома – доброкачественная опухоль, состоящая из кровеносных сосудов, гладкомышечных клеток и жировой ткани. Беременность является провоцирующим фактором для роста ангиомиолипомы и повышения риска ее разрыва. Это связано с гормональными изменениями (высоким содержанием рецепторов к эстрогену и прогестерону в опухоли), увеличением объема крови, изменением гемодинамики и сдавлением сосудов [9].

В анамнезе у пациентки отсутствовали упоминания о ранее диагностированных опухолях почек, а также объективные данные (клиническая симптоматика, результаты лабораторных методов исследования), представленные в медицинской документации по наблюдению беременной на амбулаторном этапе, что затруднило своевременную диагностику патологии почек.

Изначально при поступлении беременной в родильный стационар ее состояние оценивалось как удовлетворительное. Возникшие клинические симптомы (внезапные боли в правом подреберье и пояснице справа, схваткообразные боли в животе, побледнение и головокружение после внутреннего акушерского исследования, снижение АД) при отсутствии признаков наружного кровотечения на фоне регулярных схваток ввели в заблуждение относительно источника боли.

Диагностические сложности в нашем клиническом случае заключались в том, что первоначально клинические симптомы связывали с акушерской патологией или хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Только после лапаротомии обнаружено кровотечение в брюшной полости и геморрагическое пропитывание забрюшинного пространства. Окончательный диагноз установлен лишь после проведения спиральной КТ.

Этот клинический случай подчеркивает важность включения оценки состояния мочевыделительной системы в протоколы пренатального скрининга, особенно при наличии факторов риска, высокой настороженности в отношении урологической патологии у беременных.

Согласно данным литературы угроза кровотечения возникает в образованиях размерами 4 см и более или при наличии внутриочаговой ложной (кровяной) кисты размерами более 0,5 см, что является прямым показанием к хирургическому лечению [10].

Диагностика ангиомиолипомы почки с помощью методов визуализации остается как никогда важной. Хотя большинство, если не все, ангиомиолипомы с обильным содержанием жира легко диагностируются, некоторые содержат слишком мало жира, чтобы их стало возможным обнаружить с помощью визуализации. Правильная методика визуализации, тщательный поиск жира и надлежащее использование чрескожной биопсии необходимы для исключения ненужного лечения этих доброкачественных новообразований [11, 12].

В связи с этим чрезвычайно актуален мультидисциплинарный подход при неясной клинической картине в акушерской практике, а также своевременное использование современных методов диагностики (КТ, магнитно-резонансной томографии) для верификации диагноза. К сожалению, трудности при верификации диагноза соматической патологии при беременности (в родах) обусловлены тем, что родильные стационары являются обособленными и не входят в структуру многопрофильных стационаров.

Заключение

Беременность может спровоцировать рост таких опухолей, как ангиомиолипома, что увеличивает риск их спонтанного разрыва, особенно с началом родовой деятельности. Это редкое, но опасное осложнение, требующее междисциплинарного подхода к диагностике и лечению.

Раскрытие конфликта интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. В.А. Ткаченко – ресурсы, написание – первоначальный вариант; Т.Ю. Пестрикова – концептуализация, ресурсы, написание – рецензирование и редактирование; И.А. Блощинская – написание – рецензирование и редактирование; И.В. Юрасов – написание – рецензирование и редактирование.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. V.A. Tkachenko – resources, writing – original draft preparation; T.Yu. Pestrikova – writing – conceptualization, writing – review & editing; I.A. Bloshchinskaya – writing – review & editing; I.V. Yurasov – writing – review & editing.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Раскрытие информации об использовании ИИ. При написании статьи ИИ не использовался.

Disclosing the use of AI. No AI was used when writing the article.

Информированное согласие на публикацию. Пациентка подписала форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

About the authors

Victoria A. Tkachenko

Far-East State Medical University; Drs. Fyodor and Zinaida Ventsov Maternity Hospital

Email: typ50@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0003-1819-5806

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Khabarovsk; Khabarovsk

Tatiana Yu. Pestrikova

Far-East State Medical University

Author for correspondence.
Email: typ50@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0003-0219-3400

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Khabarovsk

Irina A. Bloshchinskaya

Far-East State Medical University; Drs. Fyodor and Zinaida Ventsov Maternity Hospital

Email: typ50@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-1888-7071

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Khabarovsk; Khabarovsk

Igor V. Yurasov

Far-East State Medical University

Email: typ50@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-6397-7052

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Khabarovsk

References

Supplementary files