Pnevmoniya u beremennykh

Abstract

Наблюдается сезонный характер заболеваемости пневмонией, в том числе и среди беременных: чаще болеют в холодное время года. Переохлаждение является провоцирующим фактором. Эпидемии гриппа способствуют учащению пневмоний, вызванных вирусами гриппа А, В, С, парагриппа, аденовирусами и т.д. Наличие чисто вирусных пневмоний признается не всеми. Считают, что вирусы служат кондукторами, которые готовят “почву” для присоединения бактериальной и микоплазменной флоры.Как правило, пневмонию у беременных удается вылечить, поэтому заболевание не является противопоказанием для сохранения беременности. Роды особенностей не представляют. Следует иметь в виду, что несвоевременное и беспорядочное назначение антибиотиков приводит к образованию вирулентных штаммов микробов, устойчивых к антибиотикам, к развитию дисбактериоза, к подавлению иммунитета и в результате – к осложнениям.

Full Text

Острая пневмония – инфекционное заболевание, при котором происходит образование воспалительного инфильтрата в паренхиме легкого. В развитых странах заболеваемость пневмонией составляет от 3,6 до 16 случаев на 1000 человек (C. Jokinen и соавт., 1993). В нашей стране, как и в других странах, отмечается тенденция к росту заболеваемости и летальности от пневмонии. По данным М.М.Шехтман, З.З.Токова (1991), в Советском Союзе летальность беременных и родильниц от болезней легких (преимущественно от пневмонии, а не от туберкулеза или других хронических заболеваний) была на 3-м месте (13%) после болезней сердца (28,5%) и острого вирусного гепатита (18,6%). После отделения от России государств Средней Азии, Закавказья и Молдавии – основных регионов, страдающих вирусным гепатитом, летальность от пневмонии вышла на 2-е место. Cреди причин смерти от инфекционных болезней пневмония находится на 1-м месте (F.Bariffi и соавт., 1995). Женщины болеют пневмонией несколько реже мужчин. Наблюдается сезонный характер заболеваемости пневмонией, в том числе и среди беременных: чаще болеют в холодное время года. Переохлаждение является провоцирующим фактором. Эпидемии гриппа способствуют учащению пневмоний, вызванных вирусами гриппа А, В, С, парагриппа, аденовирусами и т.д. Наличие чисто вирусных пневмоний признается не всеми. Считают, что вирусы служат кондукторами, которые готовят “почву” для присоединения бактериальной и микоплазменной флоры (Л.И.Дворецкий, 1996). Другим важным предрасполагающим к пневмонии фактором является курение (более 15–18 сигарет в день): нарушается мукоцилиарный клиренс, повышается хемотаксис макрофагов и нейтрофилов, разрушается эластическая ткань, снижается эффективность механической защиты. К сожалению, не все женщины бросают курить во время беременности. А.Г. Чучалин (1995 г.), Л.И.Дворецкий (1996 г.) рекомендуют следующую клиническую классификацию пневмоний: • внебольничная (домашняя) приобретенная; • внутрибольничная (нозокомиальная); • на фоне иммунодефицитных состояний; • атипичные пневмонии. В акушерской практике чаще всего приходится иметь дело с первой группой пневмоний. Деление пневмоний на внебольничные и внутрибольничные объясняется прежде всего этиологическими различиями. Пневмония бывает крупозной, когда поражается целая доля или несколько долей легкого, или очаговой, если воспалительный процесс захватывает только дольки, сегменты или ацинусы легочной доли. В последние годы классическое циклическое течение крупозной пневмонии встречается редко. Это связано с ранним применением антибиотиков. Поскольку клиническая картина крупозной пневмонии стала похожа на клинику очаговой пневмонии, а лечение в обоих случаях практически одинаковое, мы считаем возможным остановиться только на очаговой пневмонии. К очаговой пневмонии относятся бронхопневмония, или катаральная пневмония, когда процесс с бронхов переходит на легочную ткань. Заболевание может быть как бы продолжением катара верхних дыхательных путей, острого бронхита. Очаговыми являются послеоперационные пневмонии и застойные пневмонии у больных с сердечной недостаточностью. Течение пневмонии у беременных бывает нередко более тяжелым в связи со снижением дыхательной поверхности легких, высоким стоянием диафрагмы, ограничивающей экскурсии легких, дополнительной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему. Однако оно может быть и стертым, без высокой лихорадки, выраженных явлений интоксикации, патологических сдвигов в крови. Начало болезни обычно постепенное. Может наблюдаться и острое начало болезни с озноба, лихорадки послабляющего типа (чередование периодов повышения и снижения температуры). Больную беспокоят кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, общая слабость, головная боль. Дыхание умеренно учащено (до 28–30 в 1 мин). Сохраняется легочный перкуторный звук или выявляется притупление на ограниченном участке легких. Дыхание везикулярное с мелкопузырчатыми хрипами, иногда – сухими. Хрипы выслушиваются непостоянно, они могут исчезать при глубоком дыхании или после кашля. При расположении очага воспаления в области медиастинально-диафрагмального угла хрипы не выслушиваются. Выявляется умеренная тахикардия (до 110 уд/мин). Лейкоцитоз не обязателен, СОЭ повышена. При рентгенологическом исследовании выявляются очаговые инфильтративные затемнения. Иногда рентгенологическая картина – единственное свидетельство пневмонии, аускультативно-перкуторные признаки могут отсутствовать. Интоксикация мало выражена. Температура снижается постепенно, обычно в течение первой недели заболевания. Повторный подъем температуры свидетельствует об образовании нового очага воспаления. Помимо лихорадки и изменения показателей периферической крови внелегочными проявлениями болезни могут быть гипотония, слабость, миалгии, спутанность сознания. В 80–90-е годы прошлого века возросла этиологическая значимость таких возбудителей пневмонии, как микоплазма, хламидии, микобактерии, пневмоцисты, и резистентность пневмококков, стафилококков, стрептококков к наиболее широко применявшимся антибиотикам. Антибиотикорезистентность микроорганизмов во многом обусловлена способностью бактерий вырабатывать b-лактамазы (пенициллиназа, цефалоспориназа, b-лактамазы широкого спектра), разрушающиеb-лактамные антибиотики. Наиболее частыми возбудителями пневмоний (до 60%) являются пневмококки, стрептококки и гемофильные палочки, реже – стафилококки, клебсиелла, энтеробактерии, легионелла. Микоплазменной и хламидийной инфекции более подвержены молодые люди. Внебольничные пневмонии протекают относительно благоприятно, внутрибольничные – более тяжело, отличаются большой частотой осложнений. Степень тяжести пневмонии может быть различной и определяется степенью дыхательной недостаточности, выраженностью интоксикации, наличием осложнений, декомпенсацией сопутствующих заболеваний. Тяжелое течение характеризуется многодолевым поражением, пневмонией единственного легкого, такими осложнениями, как сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность III степени, нарушение выделительной функции почек (В.Е.Ноников, 1997). В табл. 1 представлены признаки, наличие которых увеличивает риск летальности. Острая пневмония не является противопоказанием для продолжения беременности. При развитии пневмонии незадолго до родов следует по возможности отсрочить развитие родовой деятельности назначением b-миметиков и других средств, так как родовой акт опасен в связи с воздействием токсико-инфекционных факторов на нервную и сердечно-сосудистую систему. При наличии дыхательной недостаточности II или III степени период изгнания укорачивают путем перинеотомии. Лечение пневмонии в нашей стране даже вне беременности производится в условиях стационара. Раньше пневмония у беременных трудно поддавалась лечению и представляла опасность для женщины и плода. Антибиотики дали возможность не только успешно лечить больных, но и предотвратить внутриутробную гибель плода, которая прежде была очень высокой. Однако материнская смертность беременных от пневмонии и теперь не устранена, она превышает смертность от туберкулеза. При выборе антибиотика рекомендуется учитывать срок беременности и влияние препарата на плод. Для идентификации возбудителя проводят бактериологическое исследование мокроты; патологическим является количество микробов, превышающее 1 млн микробных тел в 1 мл мокроты. Определяют чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. Мокроту собирают до начала лечения. Точность исследования увеличивается, если от отделения мокроты до ее посева на среду прошло не более 2 ч. Однако результаты посева становятся ясны только через 3–4 дня, поэтому лечение начинают обычно эмпирически. Более достоверные методы (выявление гемокультуры, антигенов возбудителя и антител к ним в сывортке крови) в родовспомогательных учреждениях не применяются. Простая микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму, позволяет выявить диплококки, стрептококки и стафилококки, внеклеточное или внутриклеточное расположение возбудителя. Сопоставление данных бактериоскопии с клинико-рентгенологическими особенностями позволяет поставить ранний клинико-бактериологический диагноз у 86% всех больных пневмониями и у 90% больных пневмококковой пневмонией (Е.В.Никонова и соавт., 1997). При обнаружении грамположительных диплококков (пневмококков) или стрептококков предпочтительно лечение пенициллинами или макролидами. В отношении пневмококков высокоактивны и цефалоспорины, и линкомицин, и практически неактивны аминогликозиды. Выявление грамположительного стафилококка требует лечения пенициллинами, резистентными к пенициллиназе (оксациллин, клоксациллин, диклоксациллин), аминопенициллинами, содержащими ингибиторы b-лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам): амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам) или макролидами. Грамотрицательные гемофильные палочки в последние годы хуже подавляются ампициллином, поэтому требуется сочетание ампициллина или амоксициллина с ингибиторами b-лактамаз или назначение цефалоспоринов. Грамотрицательная флора хорошо поддается лечению аминогликозидами. Во всех ситуациях эффективными являются цефалоспорины II и III поколений, аминопенициллины, комбинированные с ингибиторами b-лактамаз (В.Е.Ноников, 1997). Метициллин резистентен к пенициллиназе, но в клинической практике не применяется, так как у 2–10% больных приводит к развитию интерстициального нефрита. У лиц молодого возраста без серьезных предшествующих заболеваний возбудителями пневмонии чаще всего являются пневмококк, микоплазма и хламидия. Все эти микроорганизмы хорошо подавляются макролидами. Это ценно при эмпирическом выборе препарата для лечения пневмонии без определения возбудителя и целенаправленного лечения микоплазмоза или хламидиоза. Макролиды хорошо накапливаются в нейтрофилах, где остаются длительно, оказывая там бактерицидное действие. Бактерицидность этих препаратов мало зависит от их концентрации, они оказывают длительное постантибиотическое действие, что позволяет вводить их редко: 1–2 раза в день (В.К.Таточенко, Л.К.Катосова, 1997). У женщин, страдающих хроническими бронхитами, терапия пневмонии должна быть сориентирована на пневмококки и гемофильные палочки. Более активными, чем макролиды, могут быть ампициллин и амоксициллин, особенно в комбинации с ингибиторами b-лактамаз, а также цефалоспорины. Типы пневмоний Таблица 1. Факторы риска увеличения летальности при пневмониях Клинические данные Лабораторные данные Одышка (число дыханий более 30 в 1 мин) Лейкопения или гиперлейкоцитоз (менее 4 или более 20 ´ 10 мкл) Температура выше 38,5°С Гематокрит менее 30% Очаги внелегочной инфекции Гипоксемия (РаО артериальной крови меньше 60 мм рт.ст.) Сосудистая недостаточность (артериальное давление: Рентгенологические признаки: систолическое ниже 90 мм рт.ст. • поражение более одной доли, абсцедирование; или диастолическое ниже 60 мм рт. ст.) • быстрое увеличение инфильтрации, наличие плеврита Нарушение сознания Сепсис или дисфункция одного или нескольких органов Таблица 2. Ориентировочные схемы антибиотикотерапии при пневмонии Препарат Суточная доза Пенициллины Бензилпенициллин при пневмонии пневмококковой или стрептококковой 1 000 000–2 000 000 ЕД в/в, в/м равными дозами, каждые 6 ч Бензилпенициллин при пневмонии стафилококковой 8 000 000–10 000 000 ЕД в/в в первые дни лечения, в/м – в последующие, равными дозами, каждые 4–6 ч Оксациллин 2–4 г в/в, в/м, внутрь, равными дозами, каждые 4–6 ч Ампициллин 2–4 г в/в, в/м (в зависимости от вида возбудителя) внутрь, равными дозами, каждые 4–6 ч Карбенициллин 20–30 г (в зависимости от вида возбудителя) в/в капельно, каждые 2–4 ч Ампиокс 1,5–3 г (в зависимости от вида возбудителя) внутрь, в/в, в/м, равными дозами, каждые 6 ч Амоксициллин/клавулановая кислота 0,375 г 3 раза в сутки внутрь Оспен 500–750 мг 3–4 раза в день внутрь Оспамокс (амоксициллин) 0,5 г 3–4 раза в сутки внутрь Цефалоспорины Цефалотин 2–4 г (в зависимости от вида возбудителя) в/в, в/м каждые 6 ч Цефалоридин 1–3 г в/в, в/м каждые 8 ч Цефалексин 2–4 г (в зависимости от вида возбудителя) внутрь, равными дозами, каждые 6 ч Цефтриаксон 1–2 г в/в, в/м 1 раз в сутки Оспексин 1 г 3–4 раза в сутки внутрь Зиннат 0,5 г 2 раза в день внутрь Орелокс 100–200 мг 2 раза в сутки внутрь Макролиды Эритромицин 1–2 г внутрь, 0,6 г в/в, равными дозами, каждые 8 ч Олеандомицин 1–2 г внутрь, 1 г в/в, равными дозами, каждые 8 ч Линкомицин 1,2–1,8 г в/м, внутрь, равными дозами, каждые 8–12 ч Рулид 150 мг 2 раза в сутки внутрь Вильпрафен 0,8–2 г в три приема внутрь Сумамед 0,5 г 1 раз внутрь в 1-й день, 0,25 г 1 раз во 2–5-й дни Аминогликозиды Гентамицин 240 мг в/м, в/в равными дозами, каждые 8 ч Амикаин 0,5 г в/в, в/м 2 раза в день Примечание. В/в – внутривенно, в/м – внутримышечно. Лечение антибиотиками требует уточнения аллергологического анамнеза. При аллергии к одному препарату не следует назначать другие препараты этой группы. У пенициллинов и цефалоспоринов существует перекрестная аллергия, поэтому при аллергической реакции на препарат группы пенициллинов опасно назначать цефалоспорины и наоборот. Бензилпенициллин применяется в малых дозах (2 000 000– 6 000 000 ЕД в сутки) для лечения пневмококковой пневмонии; для лечения аспирационной пневмонии требуются средние дозы (8 000 000–12 000 000 ЕД в сутки). Оспен (феноксиметилпенициллин) применяется перорально по 500–750 мг 3–4 раза в день 7–10 дней. Оспамокс (амоксициллин) также назначается внутрь по 1500–2000 мг 4 раза в день в течение 6–12 дней; его запивают большим количеством воды. Не все считают возможным применение этого препарата в гестационном периоде. При легком течении заболевания можно пользоваться также антибиотиками группы макролидов (эритромицин, олеандомицин). С.В. Яковлев (1997 г.) рекомендует назначать беременным спирамицин (ровамицин), относящийся к макролидам, по 6 000 000–9 000 000 ЕД в сутки (в 1 таблетке 1 500 000–3 000 000 ЕД). Кормящим родильницам он противопоказан. При среднетяжелом течении и пневмонии, развившейся на фоне гриппа и других вирусных инфекций, показаны цефалоспорины I или II поколения. При тяжелом течении – сочетание цефалоспоринов и макролидов. Среди цефалоспоринов привлекает внимание цефтриаксон, который можно вводить 1 раз в сутки. Фармакодинамика цефалоспоринов сходна с таковой для пенициллинов (их бактерицидность не зависит от концентрации), так что увеличивать их дозы нецелесообразно. Аминогликозиды активны в отношении грамотрицательной флоры и стафилококка, но не действуют на пневмококки, что делает их непригодными для эмпирической монотерапии острых пневмоний. Дозы основных антибиотиков указаны в табл. 2. При неосложненных формах пневмонии используют оральные препараты или, в случае начала лечения парентеральными средствами, заменяют их на оральные при наступлении эффекта от лечения. При осложненной пневмонии также следует сокращать число инъекций, переходя на оральное лечение при стабилизации состояния. Доказана высокая эффективность оральных пенициллинов (оспен, оспамокс), цефалоспоринов (оспексин, зиннат, орелокс), макролидов (эритромицин, олеандомицин, вильпрафен, рулид, сумамед) (В.К.Таточенко, Л.К.Катосова, 1997). Рулид, сумамед обладают очень низким уровнем побочных эффектов, однако в гестационном периоде их безопасность для плода не гарантирована. Продолжительность антибиотикотерапии составляет 7–10 дней. При микоплазменных и хламидийных пневмониях – 10–14 дней. При правильном выборе антибиотика температура тела и лейкоцитарная формула нормализуются в течение 2–4 дней. Аускультативная картина в легких сохраняется более 1 нед, а рентгенологические признаки (инфильтрация) – 2–4 нед от начала болезни. При отсутствии эффекта, т.е. при сохранении высокой температуры и нарастании пневмонической инфильтрации в течение 36–48 ч, необходима замена препарата или по крайней мере добавление нового антибактериального средства. Не следует забывать о применении противогрибковых препаратов. Нистатин назначают по 1–1,5 млн ЕД в сутки, леворин – в той же дозе. Как и при лечении бронхита, назначают отхаркивающие средства, банки, горчичники, дыхательную гимнастику, массаж грудной клетки. При стабильной тахикардии применяют сердечные гликозиды: строфантин или коргликон внутривенно, при тенденции к артериальной гипотензии – сульфокамфокаин, кордиамин внутримышечно. Очень полезна кислородотерапия. Как правило, пневмонию у беременных удается вылечить, поэтому заболевание не является противопоказанием для сохранения беременности. Роды особенностей не представляют. Следует иметь в виду, что несвоевременное и беспорядочное назначение антибиотиков приводит к образованию вирулентных штаммов микробов, устойчивых к антибиотикам, к развитию дисбактериоза, к подавлению иммунитета и в результате – к осложнениям. Заболевание длится от 2–3 нед до 1 мес. Однако рентгенологическая картина еще долго может оставаться измененной: для восстановления структуры легочной ткани может потребоваться от 3 нед до 6 мес. Затяжное течение пневмонии характеризуется отсутствием нормализации клинико-рентгенологической картины в течение 4 нед и более, но, как правило, заканчивается выздоровлением. В редких случаях исходом очаговой пневмонии может быть абсцедирование или пневмосклероз.