Clinical effect of the combination of myoinositol and D-chiroinositol in the ratio 5:1 with manganese and folic acid on female reproductive function in patients with anovulatory infertility in patients with abnormal menstrual cycles and obesity

Full Text

Введение

Синдром поликистозных яичников (СПЯ) относят к категории эндокринно-метаболических нарушений, характерных для женщин репродуктивного возраста. Частота данного заболевания составляет не менее 6–10%, а с учетом субклинических вариантов − до 20% [1]. СПЯ проявляется олиго- и аменореей, ановуляцией, гиперандрогенией, морфологическими изменениями яичников, определяемыми при выполнении ультразвукового исследования (УЗИ). В результате встречи и обмена мнениями, проведенных в Роттердаме (2003), Европейское общество по вопросам репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) и Американское общество репродуктивной медицины (ASRM) пришли к совместному заключению, что для постановки диагноза СПЯ требуется наличие по крайней мере 2 из 3 вышеперечисленных признаков [2].

Портрет пациентки с СПЯ, относящейся к наиболее часто встречающимся фенотипам – классическому (фенотип А), ановуляторному (фенотип В), имеет клинические маркеры инсулинорезистентности, абдоминального ожирения и гиперандрогении [3].

Нарушение действия инсулина при СПЯ обусловлено пострецепторными внутриклеточными нарушениями, например расстройством сигнальной трансдукции за счет дефекта фосфатидилинозитола (ФИ) [4]. Также звеном патогенеза является избыточное фосфорилирование серинового основания в структуре инсулинового рецептора (IR) и рецептора инсулиноподобного фактора роста (IGFR), что приводит к повышению активности основного фермента биосинтеза андрогенов − 17α-гидроксилазы (цитохрома P450c17), а также 3β-гидроксистероиддегидрогеназы и ароматазы [5].

Активность инсулина зависит, в том числе, и от инозитолфосфатной системы, в частности, инсулинорезистентность сопряжена с недостаточностью D-хироинозитола (ДХИ) [6]. Выявление нарушений в передаче инсулинового сигнала, связанных с дефектом в проводящем пути, с участием вторичного посредника – инозитолфосфогликана (IPG), открыло новые горизонты лечения СПЯ [7]. Известно, что IPG играет роль в активации ферментов, контролирующих метаболизм глюкозы [8]. Резистентность к инсулину при СПЯ может быть связана с нарушениями метаболизма миоинозитола (МИ) или медиаторов IPG [9]. Основной функцией МИ и его производных является участие во внутриклеточной передаче сигнала и обеспечении функционирования целого ряда рецепторов (к инсулину, репродуктивным гормонам, факторам роста, катехоламинам и др.). МИ выступает в качестве передатчика сигнала регуляции уровня внутриклеточного кальция, сигнала от IR, участвует в расщеплении жиров и регуляции уровня холестерина в крови, модуляции активности нейротрансмиттеров [10].

МИ и ДХИ необходимы для поддержания физиологического функционирования яичников, и их применение перспективно для снижения инсулинорезистентности как основного звена патогенеза СПЯ [11]. Клиническое применение данных предшественников инозитолтрифосфатов имеет значение для регуляции ритма менструаций, лечения овуляторной дисфункции, восстановления фертильности и снижения метаболических рисков у пациенток с СПЯ [12].

Материалы и методы

Общий дизайн исследования. С августа 2020 по октябрь 2021 г. включительно проведено проспективное (n=60) многоцентровое (n=4) наблюдательное исследование по оценке эффективности комбинации МИ и ДХИ в соотношении 5:1 с марганцем и фолиевой кислотой (Дикироген®) в качестве прегравидарной подготовки у пациенток репродуктивного возраста с нерегулярным менструальным циклом и ожирением. Режим применения Дикироген® – по 1 саше 2 раза в сутки.

Длительность наблюдения за участницами исследования составила 180 (±3) дней, количество визитов с момента включения в исследование − 7. Первый визит проводился в момент включения в исследование, второй и последующие – 1 раз в 30 (±3) дней.

Цель исследования – оценить влияние комбинации МИ и ДХИ в соотношении 5:1, марганца и фолиевой кислоты (Дикироген®) на наступление регулярного менструального цикла, овуляции и беременности, а также его переносимость и удовлетворенность участниц исследования.

Критерии включения:

• возраст от 18 до 38 лет в момент включения в протокол;
• нерегулярный менструальный цикл;
• индекс массы тела (ИМТ) по Кетле от 30,0 до 39,0 кг/м² в момент включения в исследование;
• диагноз СПЯ, установленный на основании Роттердамских критериев;
• нарушение толерантности к глюкозе, установленное на основании глюкозотолерантного теста, выполненного в течение 12 мес до включения в исследование;
• планирование беременности в момент включения в исследование;
• отсутствие противопоказаний к назначению средства Дикироген®;
• подписание письменного информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии невключения:

• возраст <18 и >38 лет;
• регулярный менструальный цикл;
• беременность, лактация в период исследования или менее 6 мес после родов, аборта, завершение лактации в момент начала прохождения скрининга;
• прием комбинированных оральных контрацептивов или агонистов гонадотропин-рилизинг-гормонов позднее чем за 8 и 12 нед соответственно до момента включения в исследование;
• наличие любого значимого гинекологического заболевания, требующего лечения;
• наличие аменореи, вызванной любым значимым гинекологическим или эндокринным заболеванием, выявленной до скрининга или при скрининге;
• острое или хроническое атипичное кровотечение из половых органов;
• патологические изменения по результатам исследования мазка из шейки матки, требующие хирургического лечения;
• наличие хронического болевого синдрома;
• наличие злокачественных новообразований любой локализации, в том числе и в анамнезе;
• наличие сахарного диабета или любых других эндокринных заболеваний, за исключением аутоиммунного тиреоидита, требующих назначения системной терапии и/или хирургического лечения;
• наличие вирусных гепатитов В, С, ВИЧ-1/2, в том числе в анамнезе;
• наличие психиатрических заболеваний, избыточное потребление алкоголя или психотропных веществ в анамнезе;
• применение лекарственных препаратов, которые могут значительно влиять на фармакокинетику исследуемого средства;
• наличие любых значимых соматических заболеваний, которые могут повлиять на течение беременности, родов и послеродового периода;
• зарегистрированная в анамнезе реакция гиперчувствительности или непереносимость действующего вещества, или любого вспомогательного вещества в составе исследуемого средства;
• любое состояние организма, которое, по заключению исследователя, может повлиять на прохождение процедур протокола и других мероприятий в рамках исследования.

Критерии исключения:

• наступление беременности или вступление в протокол вспомогательных репродуктивных технологий в процессе приема средства Дикироген®;
• наличие любого значимого клинического события, включая острое респираторное заболевание средней и тяжелой степени тяжести, которое, по мнению исследователей, способно отразиться на данных исследования и повлиять на течение беременности.

Первичные конечные точки:

• оценка влияния длительного режима применения комплекса Дикироген® на наступление регулярного менструального цикла;
• оценка влияния длительного режима применения комплекса Дикироген® на наступление овуляции.

Вторичные конечные точки:

• наступление беременности на фоне приема комплекса Дикироген®;
• оценка переносимости комплекса Дикироген®.

Объем обследования. До включения в исследование проводились сбор анамнеза, уточнение длительности менструального цикла, соответствие пациенток критериям включения/невключения, назначение дообследования пациентки. Объем обследования пациенток в зависимости от ранее установленных диагнозов соответствовал требованиям руководящих документов Минздрава России: клинических рекомендаций, Порядков и Стандартов оказания медицинской помощи.

На каждом визите выполняли общий и гинекологический осмотр, взвешивание пациенток с определением ИМТ (по Кетле, кг/м²), измерение окружности талии (ОТ, см), УЗИ органов малого таза и яичников с подсчетом количества и размеров фолликулов. Оценку гирсутизма проводили по шкале Ферримана–Голлвея, оценку выраженности акне − по шкале Кука. Также проводили анкетирование с использованием шкалы депрессии Гамильтона (HDRS) и оценку качества жизни по шкале SF36. На первом визите всем пациенткам выдавались менструальный календарь и дневник пациента для фиксации выраженности симптомов дермопатии (акне, сальность кожи, волос), при этом на втором и последующих визитах контролировались полнота и правильность их заполнения.

Также в процессе выполнения клинического протокола проводилось анкетирование пациенток, содержащее вопросы относительно жалоб и особенностей применения исследуемого средства.

Статистический анализ результатов исследования

Описание качественных признаков представлено в виде абсолютных (количество) и относительных (удельный вес, %) данных, количественных признаков в зависимости от варианта распределения признака: по одновыборочному критерию Колмогорова–Смирнова представлено в виде средних значений ± стандартное отклонение (нормальное распределение) или в виде медианы с границами 25 и 75%-го перцентилей (ненормальное распределение). С учетом небольшого размера выборки внутригрупповое сравнение количественных данных в зависимости от вида распределения проводили с помощью параметрических или непараметрических методов: t-теста Стьюдента или U-критерия Манна−Уитни. Во всех случаях критический уровень значимости принимался за р<0,05.

Этические правила и нормы

Исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы научных и медицинских исследований с участием человека», действующими Порядками и Стандартами оказания медицинской помощи и другими применимыми регуляторными требованиями к проведению клинических исследований и наблюдательных программ в Российской Федерации.

Результаты

В исследование были включены 60 пациенток в возрасте от 23 до 37 лет, средний возраст составил 30,93±3,79 года. У 96,7% женщин до включения в исследование был выставлен диагноз ановуляторного бесплодия, средняя длительность бесплодия составила 27,46±19,5 мес (табл. 1).

 

Таблица 1. Клиническая характеристика пациенток, включенных в исследование Table 1. Clinical characteristics of the patients included in the study
Показатель	Значение
	всего	беременность, наступившая в ходе исследования
		да	нет
Емкость исследования
Количество пациенток, включенных в исследование	60	19	41
Социальный возраст субъектов исследования
Средний возраст, лет	30,93±3,79	29,89±4,11	31,41±3,58
Медиана [25%, 75% перцентиль]*, лет	31,5 [28; 34, 75]	31 [25; 32]	32 [28, 5; 35]
[минимальный; максимальный]*, лет	23; 37	23; 36	24; 37
От 23 до 25, n (%)	8 (13,33)	5 (26,32)	3 (7,32)
От 26 до 30, n (%)	19 (31,67)	4 (21,1)	15 (36,59)
От 31 до 35, n (%)	29 (48,33)	8 (42,11)	21 (51,22)
От 36 до 37, n (%)	4 (6,67)	2 (10,53)	2 (4,88)
Акушерско-гинекологический анамнез
Беременность в анамнезе, n (%)
Не было	53 (88,3)	15 (78,9)	38 (92,7)
1	7 (11,7)	4 (21,1)	3 (7,3)
Роды в анамнезе, n (%)
Не было	58 (96,7)	18 (94,7)	40 (97,6)
1	2 (3,3)	1 (5,3)	1 (2,4)
Артифициальные аборты в анамнезе, n (%)
Не было	56 (93,33)	18 (94,7)	38 (92,7)
1	4 (6,67)	1 (5,3)	3 (7,3)

 

За период скрининга с помощью дневника менструации было установлено, что средняя длительность менструального цикла составила 53,4±23,78 дня. Средние показатели ИМТ и ОТ на визите включения в исследование составили 32,76±3,396 кг/см² и 99,43±10,08 см соответственно. На старте исследования среднее количество баллов по шкале Ферримана–Голлвея составило 8 [4, 5; 10, 5] балла, выраженности акне по шкале Кука – 3,5 [2, 0; 4, 0] балла. При анкетировании с использованием шкалы HDRS получено 8,00 [7, 25; 9, 75] балла, при оценке качества жизни по шкале SF36 среднее количество баллов составило 43,76±16,88 балла.

Завершили исследование 68,3% пациенток, 31,7% женщин были исключены из исследования по причине наступления беременности, при этом у 3 пациенток беременность была зарегистрирована на 3, 4 и 5-м визитах соответственно, у 4 пациенток беременность наступила к 6-му, у 12 − к 7-му визиту. Среднее время до наступления беременности в исследовании – 159,4±43,09 дня.

За время наблюдения при выполнении УЗИ признаки овуляции были зафиксированы у 23 пациенток. При этом среднее количество дней до наступления овуляции составило 112,74±58,66. В среднем на 4,13±1,94 цикла у пациенток происходила овуляция.

За период наблюдения за пациентками к концу исследования (на 7-м визите) было зарегистрировано уменьшение окружности талии с 99,43±10,08 см в начале исследования до 92,44±12,11 см. С 4-го визита и до конца исследования зафиксировано достоверное снижение количества баллов по шкале Кука с 3,5 [2, 0; 4, 0] до 1,14±1,46, характеризующей выраженность акне. Начиная с 3-го визита достоверно увеличилось количество баллов по опроснику SF36 с 43,76±16,88 до 53,16±14,63 и снизилось количество баллов по шкале Гамильтона – с 13,29±9,91 до 8,0 [7, 25; 8, 75]. Данная тенденция также сохранялась до завершения исследования. Достоверных различий при сравнении определенных с помощью УЗИ размеров яичников, а также среднего количества баллов, отражающих выраженность гирсутизма по шкале Ферримана–Голлвея, на протяжении исследования не получено (табл. 2).

 

Таблица 2. Динамика ИМТ, ОТ, размера яичников, гирсутизма, акне, SF36, шкалы Гамильтона у пациенток на протяжении исследования Table 2. Dynamics of BMI, OT, ovarian size, hirsutism, acne, SF36, Hamilton Scale in the patients during the study
	Визит 1	Визит 2	Визит 3	Визит 4	Визит 5	Визит 6	Визит 7
Количество пациенток	60	60	59	58	57	53	41
ИМТ, кг/м2	32,76±3,396	29,65±4,87	29,59±5,06	31,54±3,31	28,55±4,56	28,63±4,37	30,18±2,9
Изменение		0,625	0,145	0,531	0,095	0,111	0,407
ОТ, см	99,43±10,08	93,83± 14,106	93,33±15,36	94,95±10,7	93,40±17,27	93,60±16,88	92,44±12,11
Изменение		0,889	0,657	0,056	0,055	0,067	0,007
Длительность менструального цикла, дни	53,4±23,78	42,0 [33; 54]	45,82±22,6	41,25±23,36	38,5 [32; 49, 75]	38 [34; 50]	44,29±28,63
Изменение		0,078	0,095	0,007	0,004	0,001	0,13
Размер правого яичника, мм	15,16±3,51	14,99±3,31	15,59±3,87	16,30±6,15	14,98±4,54	16,76±4,42	15,01±4,89
Изменение		0,367	0,299	0,45	0,128	0,402	0,46
Размер левого яичника, мм	13,94±2,81	13,57±2,52	12,89±2,21	13,97±5,93	12,33±2,62	11,52±1,37	11,61±1,38
Изменение		0,56	0,13	0,66	0,176	0,09	0,12
Выраженность гирсутизма по шкале Ферримана-Голлвея, баллы	8,0 [4, 5; 10, 5]	6,86±4,06	6,57±4,32	6,67±4,37	6,83±4,17	6,67±4,46	6,20±4,2
Изменение		0,34	0,29	0,3	0,26	0,21	0,17
Выраженность акне по шкале Кука, баллы	3,5 [2, 0; 4, 0]	2,9±1,6	2,04±1,56	1,14±1,46	1,17±1,60	1,22±1,03	1,33±1,51
Изменение		0,724	0,07	0,005	0,0001	0,0001	0,002
Кол-во баллов по опроснику SF36	43,76±16,88	47,56±16,8	53,16±14,63	60,5±15,2	66,33±23,11	78,0 [41, 25; 80, 25]	64,33±21,75
Изменение		0,298	0,04	0,006	0,0001	0,0001	0,0001
Кол-во баллов по шкале Гамильтона	13,29±9,91	13,00±10,36	8,0 [7, 25; 8, 75]	9,17±4,31	8,17±4,31	8,00 [6, 0; 9, 0]	9,83±4,491
Изменение		0,82	0,02	0,03	0,017	0,001	0,04

 

При ретроспективном внутригрупповом анализе между пациентками, у которых была диагностирована беременность (1-я группа), и остальными женщинами (2-я группа) не было существенных различий по сравниваемым параметрам, определенным в начале исследования. Группы не отличались между собой по возрасту: средний возраст в 1-й группе составил 29,89±4,11 года, а во 2-й – 31,41±3,58 года (p=0,229). Средняя длительность менструального цикла в 1-й группе составила 50,33±14,25 дня, а во 2-й − 47,5±27,69 дня. Средний ИМТ в 1-й группе составил 32,08±3,64 кг/см², а во 2-й − 34,07±2,28 кг/см². Средний размер ОТ в 1-й группе составил 97,93±10,72 см, а во 2-й − 102,32±8,28 см.

Отметили хорошую переносимость комплекса Дикироген® и не испытывали никаких побочных эффектов и нежелательных явлений при его использовании 56 (93,33%) респонденток исследования. Наличие нежелательных реакций в виде учащения стула отметили 4 (6,67%) пациентки. После завершения исследования положительный эффект от длительного использования комплекса Дикироген® отметили 91,7% участниц.

Обсуждение

МИ и ДХИ являются предшественниками фосфоинозитидов, способных влиять на внутриклеточные метаболические процессы, активируя ключевые ферменты окислительного и неокислительного метаболизма глюкозы [13]. В клеточных мембранах МИ находится в виде фосфатидил-миоинозитола, является предшественником инозитолтрифосфата, выступает как вторичный мессенджер, регулирующий деятельность ряда гормонов, таких как инсулин и фолликулостимулирующий гормон. МИ является важным компонентом структур липидов, таких как фосфатидил- инозитол и другие фосфолипиды, в том числе фосфатидил- инозитол фосфаты) [4]. МИ является синергистом витаминов (B₅, PP), минералов (кальция, магния) и фолатов [14].

МИ и ДХИ синергично участвуют в метаболизме, транспорте и расщеплении глюкозы и ее превращении в гликоген [15]. ДХИ задействован в передаче сигнала от рецепторов инсулина и стимуляции ферментов, участвующих в регуляции метаболизма глюкозы (например, пируватдегидрогеназы, протеинфосфатазы 2C, инозитолфосфатгликана) [6]. МИ усиливает поглощение глюкозы клетками, так как индуцирует транслокацию транспортера глюкозы в клеточную мембрану [7]. ДХИ стимулирует пируватдегидрогеназу и поддерживает выработку аденозинтрифосфата через цикл Кребса [9]. МИ открывает, а ДХИ закрывает так называемое инсулиновое окно. Более того, некоторые данные указывают на то, что ДХИ-гликаны специфически стимулируют секрецию инсулина в β-клетках поджелудочной железы [11].

В процессе созревания ооцитов первостепенная роль производных МИ состоит в формировании кальций- опосредованных сигналов от рецептора гонадотропин- рилизинг-гормона [16], а также подготовке к успешной активации яйцеклетки в момент оплодотворения [5]. Также инозитолы действуют синергично с фолатами, регулируя процессы метилирования ДНК клеток [3].

Ионы марганца стимулируют секрецию гонадотропинов, способствуют сохранению нормофизиологического цикла, поддерживая антиоксидантный ресурс организма [17] и активность Cu/Zn-супероксиддисмутазы, которая волнообразно изменяется, имея максимум в середине менструального цикла.

Использование комбинации МИ+ДХИ в соотношении 5:1, марганца и фолиевой кислоты позволяет достичь хорошей динамики в снижении избыточной массы тела, нормализации уровней липидов, глюкозы и инсулина в крови, восстановлении овуляторного менструального цикла, повышении качества ооцитов, профилактике гестационного сахарного диабета у беременных и макросомии у плода, при этом ДХИ более эффективен, чем МИ, в снижении риска фолатрезистентных дефектов нервной трубки (табл. 3). Дополнение комбинации МИ+ДХИ в соотношении 5:1 фолиевой кислотой и марганцем повышает эффективность воздействия на инсулинорезистентность и профилактики пороков развития плода [5]. Ионы марганца необходимы для поддержания менструального цикла, структуры соединительной ткани, системы антиоксидантной защиты и биологических эффектов железа у беременной и плода [17].

 

Таблица 3. Состав и свойства препарата Дикироген® Table 3. Composition and properties of Dikirogen®
Вещество	Кол-во в 1 саше	Основное действие компонента
МИ	1000,0 мг	Снижение выраженности инсулинорезистентности
ДХИ	200,0 мг	Активация углеводного и липидного обмена. Гепатопротекторный эффект
Марганец	5 мг	Стимуляция секреции гонадотропинов. Усиление биологических эффектов прогестагенов и железа. Антиоксидантное действие
Фолиевая кислота	200 мкг	Метаболизм гомоцистеина и метионина. Донор метильной группы в процессах эпигенетической модификации генома

 

Заключение

Дикироген® представляет собой крайне перспективную композицию веществ в оптимальных дозах, которые подобраны с учетом синергизма компонентов, суточной потребности, особенностей кишечного всасывания. Его применение у пациенток репродуктивного возраста с нерегулярным менструальным циклом и ожирением способствует снижению массы тела, восстановлению овуляторного менструального цикла и повышению качества жизни.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Статья публикуется при финансовой поддержке компании ООО «Инвар».

Funding source. This study was supported by Invar Ltd.

About the authors

Natalya I. Tapilskaya

Saint Petersburg State Pediatric Medical University; Ott Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology

Author for correspondence.
Email: tapnatalia@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5309-0087

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Irina N. Sazhina

Multidisciplinary clinic for family health and reproduction “Nika Spring”

Email: irina-sazhina@yandex.ru

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Nizhnij Novgorod

Margarita D. Andreeva

Kuban State Medical University

Email: andreeva_md@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6524-3965

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Krasnodar

Olga V. Sorokina

Consulting and diagnostic center with a polyclinic

Email: ov.sorok@yandex.ru

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, St. Petersburg

References

Supplementary files