Эндометриоз послеоперационного рубца передней брюшной стенки

Полный текст

Введение

Эндометриоз представляет собой гормонально зависимое хроническое прогрессирующее, довольно часто рецидивирующее заболевание, которое характеризуется ростом эндометриоподобной ткани вне полости матки [1]. Частота встречаемости этой патологии среди женского населения репродуктивного возраста составляет 7–59%, что позволяет ей занимать одно из ведущих мест в структуре гинекологической заболеваемости после воспалительных процессов и миомы матки [2].

В зависимости от локализации поражения выделяют генитальный и экстрагенитальный эндометриоз. Последняя форма встречается гораздо реже, составляя всего до 4,0% [3]. Диагностика и лечение экстрагенитального эндометриоза представляют определенные трудности в связи с тем, что патологическим процессом поражаются органы и ткани, не относящиеся к половой системе и часто расположенные отдаленно от нее (пупок, легкие, плевра, диафрагма, печень, почки, послеоперационный рубец), жалобы при этом неспецифичны, что способствует более частому обращению этих пациенток за помощью к хирургу или другим специалистам [4, 5].

Достаточно распространенной разновидностью является эндометриоз послеоперационного рубца (0,3–3,5%), при этом частота рубцового эндометриоза после гистеротомии составляет 1,08–2%, тогда как после кесарева сечения – 0,03–0,4% [6]. В связи с этим до сих пор представляет интерес изучение причин, механизмов развития, локализации, диагностики, тактики ведения и объема лечебных мероприятий у женщин с экстрагенитальным эндометриозом [7].

Клинический случай

За последние 15 лет в гинекологическом отделении ГБУ РО «ГКБ №8» г. Рязань выполнено более 3500 оперативных вмешательств по поводу эндометриоза, при этом только в 6 случаях диагностирована его экстрагенитальная форма. В связи с этим приводим собственное наблюдение эндометриоза передней брюшной стенки.

Пациентка М., 39 лет, обратилась в ГБУ РО «ГКБ №8» г. Рязань в марте 2022 г. с жалобами на наличие объемного образования передней брюшной стенки, его болезненность и увеличение в размерах во время менструации.

Из анамнеза: менархе с 12 лет, менструальный цикл не нарушен. В 2012 г. выполнялись лапароскопия, двусторонняя тубэктомия по поводу хронического сальпингита. Имела одну беременность двойней после экстракорпорального оплодотворения, завершившуюся в 2016 г. экстренным кесаревым сечением в срок по поводу поперечного положения одного из плодов. Соматический анамнез отягощен наличием гипертонической болезни II стадии 2-й степени, риск 3, нарушением жирового обмена 1-й степени.

Впервые образование на передней брюшной стенке обнаружено гинекологом при профилактическом медицинском осмотре в 2020 г. Дополнительно консультирована в поликлинике по месту жительства хирургом, расценившим образование как послеоперационную грыжу. Ввиду небольшого размера образования (около 3 см) хирургическое лечение не предлагалось. В течение года пациентка заметила увеличение описанного образования, его резкое увеличение и болезненность во время менструации.

На догоспитальном этапе обследована согласно алгоритму обследования пациентов перед хирургическим лечением. Клинико-лабораторные показатели – в пределах нормы. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, малого таза – без патологии. При выполнении УЗИ передней брюшной стенки обнаружено: у правого края рубца в подкожно-жировой клетчатке на границе с апоневрозом гипоэхогенное неправильной формы неоднородной структуры за счет гиперэхогенных мелкоточечных и округлых гипоэхогенных включений до 4 мм образование размерами 46×33×43 мм. При цветовом допплеровском картировании по периферии образования визуализируются единичные локусы кровотока. Заключение: Эхо-признаки объемного образования мягких тканей передней брюшной стенки в области послеоперационного рубца.

С целью уточнения генеза данного образования дополнительно проведена магнитно-резонансная томография (МРТ): в подкожной клетчатке передней брюшной стенки в правой подвздошной области выявляется образование неоднородного гипо- и гиперинтенсивного сигнала на Т2-ВИ, пониженного на Т1-ВИ, с мелкими кистозными компонентами и нечеткими тяжистыми контурами, размерами 4,8×3,0×3,2 см. Заключение: магнитно-резонансная картина патологического образования в подкожной клетчатке передней брюшной стенки в правой подвздошной области, вероятнее, эндометриоз (рис. 1).

 

Рис. 1. Компьютерная томография, показывающая наличие эндометриоидного инфильтрата в подкожно-жировой клетчатке правой подвздошной области (отмечен красным кругом).

Fig. 1. Computed tomography showing the endometrioid infiltrate in the subcutaneous fat of the right iliac region (marked with a red circle).

 

При объективном осмотре: состояние удовлетворительное, телосложение правильное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. На коже передней брюшной стенки имеется послеоперационный рубец (по Пфанненштилю) без особенностей. Справа над рубцом определяется округлое образование размерами 5×4×4 см, ограниченно подвижное, чувствительное при пальпации.

С учетом клинической картины, данных анамнеза, УЗИ, МРТ, объективного осмотра пациентке выставлен диагноз – «эндометриоз послеоперационного рубца передней брюшной стенки».

В плановом порядке пациентка прооперирована.

Описание операции

В асептических условиях выполнено иссечение 1/2 кожного послеоперационного рубца. После рассечения подкожно- жировой клетчатки визуализирован эндометриоидный инфильтрат размерами 6×5×5 см, плотной консистенции, не имеющий четкой капсулы, большая часть которого расположена над рубцом справа (рис. 2). Апоневроз интактен.

 

Рис. 2. Эндометриоидный инфильтрат размерами 6×5×5 см, локализованный в подкожно-жировой клетчатке, без вовлечения апоневроза.

Fig. 2. Endometrioid infiltrate 6×5×5 cm in the subcutaneous fat, without the involvement of the aponeurosis.

 

Выполнено радикальное иссечение эндометриоидного инфильтрата в пределах здоровых тканей. Рана передней брюшной стенки ушита отдельными швами.

Гистологическое исследование операционного материала

Макропрепарат представлен плотно-эластичным образованием округлой формы, розово-коричневого цвета, размерами 6,0×5,0×5,0 см (рис. 3). На разрезе имеются фрагменты с геморрагическими участками и различной величины (1–10 мм) кистозными полостями (рис. 4).

 

Рис. 3. Очаг эндометриоза передней брюшной стенки.

Fig. 3. Endometriosis lesion in the anterior abdominal wall.

 

Рис. 4. Очаг эндометриоза передней брюшной стенки (на разрезе).

Fig. 4. Endometriosis lesion in the anterior abdominal wall (cross section).

 

Микроскопически операционный материал представлен видоизмененной жировой и фиброзной тканями, в которых определяются гетеротопические очаги цитогенной стромы и эндометриоподобного однослойного цилиндрического эпителия со слабой секреторной активностью с перифокальной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией.

Гистологическое заключение: эндометриоз подкожно-жировой клетчатки.

Послеоперационный период протекал гладко, заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Больная выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача акушера-гинеколога по месту жительства. С противорецидивной целью назначен диеногест по 2 мг в непрерывном режиме на 6 мес.

Обсуждение

Представленный клинический случай свидетельствует в пользу редкой встречаемости эндометриоидного поражения послеоперационного рубца передней брюшной стенки. По-видимому, предрасполагающим фоном для такой изолированной формы экстрагенитального эндометриоза стала иммуносупрессия при беременности, а непосредственным разрешающим фактором явилась операционная травма (кесарево cечение), которые создали благоприятные условия для имплантации клеточных элементов эндометрия в нетипичном месте.

Визуальные и клинические проявления заболевания появились только спустя почти 4 года, что обусловлено дальнейшим ростом патологического очага лишь при восстановлении менструальной функции, а значит и периодической эстрогенной насыщенности женского организма после беременности и периода лактации.

Своевременная диагностика данного заболевания вызывает значительные трудности, особенно смежными специалистами. Это объясняется достаточно широким дифференциально-диагностическим ареалом, в который входят послеоперационная или паховая грыжи, липома, шовная гранулема и т.д. Но принадлежность к женскому полу, анализ анамнестических данных, представление об объеме предшествовавшего оперативного вмешательства, характер роста образования, наличие четкой взаимосвязи клинических проявлений с менструальным циклом позволяют предположить гинекологическую специфичность имеющегося процесса в описанном клиническом наблюдении. Анамнез и физикальное обследование пациентки выявили классическую картину эндометриоза передней брюшной стенки в области послеоперационного рубца: пальпируемое образование, четкая взаимосвязь его болезненности с фазой менструального цикла, предшествующий разрез при кесаревом сечении.

Дополнительными методами визуальной диагностики, уточняющими локализацию, распространенность и взаимодействие патологического очага с другими тканями, позволяющими планировать показания и объем оперативного вмешательства, выступают УЗИ, компьютерная томография и МРТ [2]. В нашем случае применялось два взаимодополняющих неинвазивных исследования: достаточно специфичное, экономичное и простое в использовании ультразвуковое сканирование выявило гипоэхогенный гетерогенной структуры очаг в передней брюшной стенке с признаками васкуляризации, а МРТ подтвердило неоднородность образования за счет мелкокистозного строения и степень отграничения от окружающих структур. Интерпретация этих данных с учетом клинической картины позволила поставить правильный диагноз.

Однако «золотым стандартом» в инструментальной диагностике эндометриоза являются лапароскопия/лапаротомия и гистологическое исследование операционного материала. У данной пациентки хирургическое вмешательство в объеме иссечения патологического очага в пределах здоровых тканей выполнило роль диагностического и радикального лечебного мероприятия. Несмотря на крупные размеры образования, его длительное существование, инфильтративный процесс отграничен лишь в подкожно- жировой клетчатке, что не потребовало пластики передней брюшной стенки. При этом стало возможным обязательное подтверждение окончательного диагноза гистологическим методом, заключение которого явилось основным критерием для последующего назначения противорецидивной гормональной терапии с выбором препарата из соответствующей группы и определения длительности ее применения.

Заключение

Таким образом, эндометриоз передней брюшной стенки, являясь очень редким заболеванием, всегда должен входить в состав диагностического поиска при наличии объемных образований мягких тканей в области послеоперационного рубца и циклического болевого синдрома в их проекции у женщин, имевших в анамнезе оперативное вмешательство на органах половой системы, особенно сопровождавшееся вскрытием полости матки. Современная тактика ведения таких пациенток включает в себя хирургическое вмешательство в объеме максимально полного удаления патологических очагов и обязательную послеоперационную противорецидивную гормональную терапию, блокирующую циклические процессы в женском организме.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Е.А. Баклыгина – разработка концепции и дизайна, анализ полученных данных, написание текста; В.В. Пчелинцев – разработка концепции и дизайна, редактирование; Е.М. Приступа – обзор публикаций; А.В. Маркин – концепция литературного обзора, редактирование.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. EA Baklygina – conceptualisation and design, analysis of the data obtained, text writing; VV Pchelintsev – conceptualisation and design, editing; EM Pristupa – review of publications; AV Markin – concept of literary review, editing.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Пациент подписал форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Об авторах

Елена Андреевна Баклыгина

ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Email: gnessochka1@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0003-1174-7719
SPIN-код: 6408-1279
ResearcherId: ABG-4310-2020

ассистент каф. акушерства и гинекологии

Россия, Рязань

Вадим Викторович Пчелинцев

ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Email: obstetr-gyn.ryazgmu@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4718-628X

канд. мед. наук, доц. каф. акушерства и гинекологии

Россия, Рязань

Евгения Михайловна Приступа

ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Email: empristupa@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1227-5939

канд. мед. наук, ассистент каф. акушерства и гинекологии

Россия, Рязань

Алексей Валериевич Маркин

ГБУ РО «Городская клиническая больница №8»

Автор, ответственный за переписку.
Email: alexdocrzn@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5497-5175

врач – акушер-гинеколог, зав. операционным блоком

Россия, Рязань

Список литературы

Дополнительные файлы