Prostaya viriliziruyushchaya forma vrozhdennoy giperplazii kory nadpochechnikov

Abstract

Врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКМ) - это группа аутосомно-рецессивных наследственных болезней, обусловленных генетическими дефектами ферментов стероидогенеза. Главное звено патогенеза всех форм ВГКН - нарушение синтеза кортизола.В практике детского гинеколога чаще всего встречается простая вирилизирующая форма ВГКН, обусловленная дефицитом фермента 21-гидроксилаза. Ее частота составляет, по данным литературы, 90% Основным методом лечения больных с простой вирилизирующей формой ВГКН, обусловленной дефицитом фермента 21-гидроксилаза, является терапия глюкокортикоидами с целью компенсации надпочечниковой недостаточности и подавления избыточной секреции андрогенов.

Full Text

Врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКМ) - это группа аутосомно- рецессивных наследственных болезней, обусловленных генетическими дефектами ферментов стероидогенеза. Главное звено патогенеза всех форм ВГКН - нарушение синтеза кортизола. В практике детского гинеколога чаще всего встречается простая вирилизирующая форма ВГКН, обусловленная дефицитом фермента 21-гидроксилаза. Ее частота составляет, по данным литературы, 90% [1]. Постоянный дефицит кортизола по принципу отрицательной обратной связи стимулирует секрецию АКТГ, что и служит причиной гиперплазии коры надпочечников. Кроме того, избыток АКТГ приводит к усилению стероидогенеза. При этом возрастает уровень не только тех стероидов, которые образуются на этапах, предшествующих заблокированному, но и тех, путь синтеза которых минует заблокированный этап [2]. При многих формах ВГКН усиливается секреция надпочечниковых андрогенов, что приводит к вирилизации больных женского пола. Поэтому ВГКН ранее называли врожденным адреногенитальным синдромом [3]. Для ВГКН характерно многообразие метаболических нарушений и клинических проявлений. Симптомы зависят от того, каких именно кортикостероидов в организме недостаток, а каких избыток. Клиническая картина В связи с тем, что вирилизация у девочек начинается еще во внутриутробном периоде, ее степень может быть разной: от гипертрофии клитора с частичным сращением губно- мошоночных складок до полного формирования урогенитального синуса и уретры, открывающейся в тело полового члена. Характерным является ускоренный рост больных, начиная с 2-3 лет, наряду с этим формирование скелета происходит быстрее и к 5-7 годам костный возраст опережает календарный на 5-7 лет. К 9-12 годам больные перестают расти вследствие раннего закрытия зон роста костей. Конечный рост нелеченных больных составляет от 120 до 150 см. С момента закрытия зон роста костей больные дети начинают отставать от сверстников в росте, что значительно угнетает их психику. Ввиду более длительного роста плоских костей черепа и позвоночника скелет развивается непропорционально: большая голова с грубыми чертами лица, длинное туловище и относительно короткие конечности, происходит постепенное изменение пропорций тела в сторону маскулинизации. Таблица 1. Экскреция 17-кетостероидов в норме и при ВГКН Возраст, годы мг/с ммоль/с 3-6 2,3 (норма) АГС от 18 7,98 (норма) АГС от 62,4 и более 16-18 7-8 (норма) АГС 50-55 24,3-27,7 (норма) АГС от 173,5 и более Таблица 2. Дозы (в мг/сут, 5 дней) глюкокортикоидов при проведении пробы Возраст, годы Преднизолон Дексаметазон До 5 10 2 6-12 15-20 4 13 и старше 20-25 4-8 Это связано с тем, что анаболическое влияние андрогенов на мышечную ткань вызывает ее усиленное развитие, что еще больше подчеркивает атлетическое телосложение: широкие мощные плечи, узкие бедра, мускулистые ягодицы, развитые грудные мышцы и мускулатура конечностей. Нередко таких девочек называют “маленькими геркулесами”. С 5-6 лет на коже лица и спины появляются acnae vulgaris. Характерно раннее оволосение лобка. Ближе к пубертатному возрасту появляется гирсутизм с характерным избыточным оволосением конечностей, тела и лица. Одновременно грубеет голос, что обусловлено гипертрофией голосовых связок. У девочек пубертатного возраста без лечения не развиваются молочные железы, отсутствуют менструации. Существует еще так называемая “мягкая” или поздняя форма ВГКН, которая обусловлена незначительным дефицитом фермента 21-гидроксилаза. Для этой формы ВГКН характерна несколько иная клиническая картина заболевания. Чаще встречается гипертрихоз, а не выраженный гирсутизм, незначительное увеличение клитора, как правило, без урогенитального синуса. У девочек с ВГКН отмечается раннее оволосение лобка при недоразвитии молочных желез и позднем менархе или вторичной аменорее. В детородном возрасте, как правило, больные страдают бесплодием или невынашиванием беременности. Основные диагностические критерии ВГКН Половой хроматин - (+) положительный Кариотин 46 ХХ Тип оволосения - мужской Наружные гениталии - бисексуальные (различная степень маскулинизации) Гонады - яичники Внутренние гениталии - матка, трубы, влагалище Характер менструальной функции - первичная аменорея Уровень 17-кетостероидов - повышен Костный возраст - опережает календарный Рост - низкий Патогномоничным признаком ВГКН является увеличение концентрации в плазме крови 17-ОП (гидроксипрогестерон). Определение его в крови новорожденных радиоиммунологическим методом способствует ранней диагностике заболевания, однако в практике родовспомогательных учреждений этот метод не нашел должного распространения. Для подтверждения диагноза наряду с клинико-анамнестическими данными применяются следующие методы обследования: определение костного возраста (зоны роста закрываются к 10-11 годам), УЗ-исследование органов малого таза (матка меньше возрастной нормы) и определение экскреции суммарных 17-кетостероидов в суточной порции мочи, так как с первых месяцев жизни количество их в 2-3 раза выше, чем в норме (табл. 1). При проведении пробы с преднизолоном или дексаметазоном экскреция 17- кетостероидов в суточной порции мочи снижается вдвое и больше. В этом случае проба считается положительной (табл. 2). В настоящее время для диагностики надпочечниковой гиперандрогении проводится проба с АКТГ [4]. Для этой пробы применяется синактен - синтетический полипептид, обладающий свойствами эндогенного АКТГ, т.е. стимулирующий в надпочечниках начальные фазы синтеза из холестерина стероидных гормонов. Проба с синактеном (аналогом АКТГ) Подкожно вводят в плечо 1 мл (0,5 мг) синактена, предварительно определяют исходное содержание 17-ОП и кортизола в утреннем 9-часовом образце плазмы крови. Контрольный забор крови производят через 9 ч после инъекции для определения уровня 17-ОП и кортизола. В дальнейшем проводят подсчет индекса детерминации (D) по формуле D = 0,052 • 17 = ОП +0,005• Кортизол - 0,018 • Кортизол 17=ОП 17=ОП (через 9 ч после инъекции) (Исходный уровень) (через 9 ч после инъекции) Если коэффициент D меньше или равен 0,069, это свидетельствует об отсутствии надпочечниковой гиперандрогении. При коэффициенте D > 0,069 следует считать, что гиперандрогения обусловлена нарушением функции надпочечников. Основным методом лечения больных с простой вирилизирующей формой ВГКН, обусловленной дефицитом фермента 21-гидроксилаза, является терапия глюкокортикоидами с целью компенсации надпочечниковой недостаточности и подавления избыточной секреции андрогенов. После пробы с дексаметазоном индивидуально подбирают лечебную дозу преднизолона или метипреда, учитывая уровень экскреции 17-кетостероидов в суточной порции мочи, костный возраст ребенка, степень вирилизации к началу лечения. Дозу глюкокортикоидов необходимо увеличивать лишь при стрессовых ситуациях, операциях и инфекционных заболеваниях. Пластика наружных половых органов должна проводиться в 2 этапа: ампутация клитора до 3 лет, рассечение урогенитального синуса в 10-12 лет, в периоде полового созревания.