Profilaktika i lechenie vul'vovaginal'nogo kandidoza u zhenshchin gruppy vysokogo riska

Full Text

За последние годы проблема вагинального кандидоза приобрела реальную клиническую значимость. Отмечается неуклонный рост кандидоинфекции, отличающейся полиэтиологичностью, нетипичной клинической симптоматикой, формированием хронических форм заболевания, а также сочетанием с другими воспалительными процессами нижних отделов половой системы женщины. Патогенными для человека являются C. glabrata, C. krusei, C.norvegensis, C. tropicalis и др. Однако, наиболее частым возбудителем вагинального кандидоза остается C. albicans , отличающаяся высокой способностью продуцировать протеолитические и липолитические ферменты, обеспечивающие глубокое проникновение грибов в эпителиоциты влагалища[1] . Развитие инфекции происходит поэтапно. Вслед за адгезией и колонизацией грибов на стенки влагалища при нарушении механизмов специфического и неспецифического иммунного ответа возможна пенетрация возбудителей в эпителиоциты и формирование фагосомы вокруг гриба, что обуславливает трудности лечения. В зарубежной литературе выделяют «осложненный» и «вторичный» кандидоз. К осложненному относят хронические формы, а также нетипичную этиологию, выраженные клинические проявления, течение на фоне тяжелых предрасполагаю щих состояний (сахарный диабет, онкологические заболевания, иммунодефицит), т. е. случаи, плохо поддающиеся терапии [2]. К вторичному вагинальному кандидозу относят случаи возникновения инфекции на фоне существующего неинфекционного поражения половых органов (красный плоский лишай, пемфигоид, болезнь Бехчета) [2]. По характеру течения заболевания различают острый кандидоз, хронический и рецидивирующий. При упорном течении и рецидивирующем вагинальном кандидозе необходимо проводить обследование и лечение у смежных специалистов (гастроэнтеролог, эндокринолог, онколог и др). Основными причинами, а также факторами, способствующими длительному течению кандидоинфекции, являются: Нарушение иммунного гомеостаза Длительный и бесконтрольный прием антибактериальных средств и гормонов Наличие инфекций, передаваемых половым путем Эндокринная патология (сахарный диабет) Дисбиотические нарушения влагалища Несмотря на значительный арсенал антимикотических средств практические аспекты их рационального применения с профилактической и лечебной целями являются по-прежнему актуальными. Выбор антимикотика прежде всего зависит от видовой специфичности возбудителя и его чувствительности в противогрибковым препаратам. В настоящее время для лечения вагинального кандидоза широко используются имидазолы (кетоконазол, клотримазол, миконазол, бифоназол, изоконазол, бутоконазол) и триазолы (флуконазол, итраконазол, сертаконазол). Основные средства для местного лечения кандидоза – это препараты имидазола, эффективность которых при остром кандидозе составляет 85% [3]. Однако, их применение чаще длительное, до 7–14 дней ежедневно. Кроме того, местная терапия имеет ряд недостатков: отсутствие системной элиминации кандидозной инфекции в кишечнике и неравномерное распределение препарата по поверхности слизистой влагалища, что создает условия для сохранения резервуаров инфекции, а, следовательно, ее рецидивов. Предпочтение врачей и пациентов отдается препаратам с меньшим временем применения при сохраненной клинической активности. В этой связи мы остановили свое внимание на лекарственной форме антимикотика системного применения на основе флуконазола («Флуконорм», компания ратиофарм, Германия). Флуконазол относится к классу триазольных соединений, который угнетает биосинтез стеролов мембраны грибов, связывает группу геммазависимого от цитохрома Р-450 фермента ланостерол14-деметилазы грибковой клетки, нарушает синтез эргостерола, в результате чего ингибируется рост грибов. В отличие от других антимикотических средств, флуконазол не оказывает влияния на метаболизм гормонов, не изменяет концентрацию стероидов у женщин, что исключает развитие побочных реакций. Концентрация флуконазола в плазме крови на протяжении 3–4 дней превышает минимальные подавляющие концентрации для большинства штаммов C. albicans . Целью исследования явилась оценка клинической эффективности и приемлемости флуконазола для профилактики и лечения вагинального кандидоза. Материалы и методы Обследовано 114 женщин в возрасте от 18 до 40 лет, поступившие в стационар для лечения с диагнозом обострение хронического сальпиноофорита. При поступлении всем больным проводилось микроскопическое и/или культуральное исследование отделяемого влагалища и цервикального канала. После проведения комплексного клинико-лабораторного исследования все пациентки были разделены на 3 группы: 1 группа – 32 женщины, у которых диагностирован вагинаный кандидоз, 2 группа – 40 пациенток с наличием кандидоинфекции и неспецифического кольпита, 3 группа – 42 женщины с дисбиотическими нарушениями во влагалище. Критериями отбора пациенток явились: репродуктивный возраст, отсутствие выраженной эндокринной патологии, наличие в анамнезе не более одного эпизода вагинального кандидоза, отсутствие инфекции, передаваемой половым путем. Диагноз вагинального кандидоза был поставлен на основании общеклинических данных и подтвержден микроскопическим исследованием вагинального отделяемого в мазках, окрашенных по Граму. У пациенток, у которых имелось указание на наличие в анамнезе эпизода вагинального кандидоза, проводилось культуральное исследование на питательных средах BIO RAD и BIO MERIEUX и определение чувствительности к антимикотикам. Лабораторные исследования проводили трижды: до лечения, через 5–7 дней и через 30 дней после терапии. При каждом визите к врачу также оценивали жалобы больной и проводили осмотр стенок влагалища и шейки матки в зеркалах. Основными жалобами всех пациенток были боли внизу живота различной интенсивности и характера, гипертермия, зуд и выделения из половых путей, жжение в нижних отделах влагалища и вульвы, усиливающееся при мочеиспускании. В 1 группе 12 женщин (37,5%) предъявляли жалобы на зуд в области наружных половых органов, 24 (75%) – чувство жжения во влагалище, 10 (31,3%) – на умеренные или обильные выделения из половых путей. 20 пациенток (62,5%) имели более 1 жалобы, 10 (31,3%) – особых жалоб не предъявляли. У каждой третьей пациентки первые клинические симптомы кандидоза появились за месяц до поступления в стационар. Во 2 группе характерные клинические симптомы кандидоинфекции имели место у 12 (30%) женщин, 6 (15%) пациенток связывают их появление с проводимой ранее антибактериальной терапии по поводу воспалительных процессов гениталий. Основными жалобами в 3 группе (76,2 %) были обильные выделения из половых путей с запахом и чувство жжения во влагалище, усиливающееся накануне менструации. Анамнез заболевания в среднем составил 2 месяца. Всем пациенткам было назначено комплексное противовоспалительное лечение, включающее антибактериальную, иммуностимулирующую терапию, нестероидные противовоспалительные средства. Пациенткам с подтвержденным диагнозом вагинального кандидоза был назначен флуконазол по 50 мг per os в течение 7 дней. При отсутствии микологического излечения назначали повторно флуконазол 150 мг однократно. Пациенткам, у которых не было выявлено кандидоинфекции назначали флуконазол с целью профилактики его развития в дозе 50 мг в течение 7 дней. Если у партнера имел место кандидозный баланит или баланопостит, то им также назначали лечение антимикотическими средствами местного действия (крем клотримазол). Результаты исследования и обсуждение У всех пациенток в анамнезе отсутствовали тяжелые соматические заболевания, сопровождающиеся выраженным иммунодефицитным состоянием. В структуре экстрагенитальной патологии во всех трех группах приблизительно с одинаковой частотой встречались заболевания желудочнокишечного тракта (хронический гастрит, дисбактериоз, хронический холецистит) – у 42 женщин (36,8%), нарушение жирового обмена – у 24 пациенток (21%), заболевания дыхательной системы – у 17 больных (14,9%). Менструально-репродуктивная функция у большинства женщин не была нарушена. Так, в 1 группе дисфункция яичников отмечена у 7 женщин (21,8%), во 2 группе – у 10 пациенток (25%), в 3 группе – у 5 больных (11,9%). Отсутствие беременностей или родов имело место у 6 пациенток (18,8%) 1 группы, 12 (30%) во 2 группе и 14 женщин (33,3%) в 3 группе. Искусственный аборт в анамнезе был у каждой второй (50,8%) поступившей на лечение пациентки, причем прерывание беременности более одного раза отмечено у 14 больных (12,3%). Подавляющее большинство обследованных женщин имели указания в анамнезе на использование тех или иных методов контрацепции. Так, в 1 группе 17 пациенток (53,1%) применяли в течение 5 и более лет гормональные эстроген-гестагенные препараты, 3 человека (9,3%) – внутриматочные спирали, 12 женщин (28,6%) пользовались барьерным методом контрацепции. Во 2 и 3 группах для контрацепции использовали комбинированные эстроген-гестагенные препараты 24 (60%) и 7 (16,6%) пациенток соответственно, внутриматочные спирали – 9 (22,5%) и 2 (4,7%) человек. Среди перенесенных гинекологических заболеваний во всех трех группах наиболее часто встречались хронические воспалительные процессы органов малого таза (54,4%), инфекции, передаваемые половым путем (35,1%), миома матки небольших размеров у 11 (9,6%) пациенток, эктопия шейки матки – у 52 (45,6%) женщин. При осмотре в зеркалах гиперемия и отечность стенок влагалища, а также наличие умеренных или обильных выделений из половых путей преимущественно творожистого характера отмечены в 75% случаев у пациенток 1 группы, в 30% – 2 группы и 33,3% наблюдений в 3 группе. У всех пациенток была выявлена кандидоинфекция, возбудителем которой явился вид C. albicans , чувствительная к флуконазолу. Данные опроса показали, что улучшение состояния большинства пациенток в 1 группе отметили уже на 1–2 день после приема препарата. При клинико-лабораторном исследовании через 7 дней у 31 (96,8 %) пациентки отсутствовали воспалительные изменения слизистой влагалища и прекратились выделения из половых путей. При микроскопическом исследовании мазков грибы рода Сandida были обнаружены у 3 (9,4 %) пациенток, в связи с чем им была назначена повторная доза флуконазола –150 мг однократно перорально. При повторном клинико-лабораторном исследовании еще через 7 дней во всех случаях отмечено микологическое и терапевтическое излечение. Во 2 группе помимо вагинального кандидоза имели место сопутствующие дисбиотические нарушения во влагалище (табл. 1). На 2–3 сутки после применения флуконазола все пациентки отметили снижение выраженности зуда и интенсивности выделений из половых путей. К концу недели лечения клинические симптомы вагинального кандидоза полностью исчезли у 36 (90%) женщин. При микроскопическом и культуральном исследовании у 30 (75%) пациентки грибы родаCandida не были выявлены, у 5 (12,5%) – выявлены в количестве < 10 4 КОЕ/мл, а у 5 (%) – в количестве 10 5 КОЕ/мл. Дисбиотические нарушения во влагалище сохранялись у 10 женщин (25%). Пациенткам, у которых были вновь выявлены грибы рода Candida , потребовалось продолжение лечения – повторно был назначен флуконазол (150 мг) перорально однократно. Микроскопическое и культуральное исследование, проведенное через 7 дней, показало отрицательный результат на наличие грибов. Однако, рост неспецифических возбудителей инфекционного процесса во влагалище сохранялся в 12,5% случаев. В 3 группе у всех пациенток во влагалищных мазках отмечено повышенное количество лейкоцитов, отмечен рост патогенной и условно-патогенной флоры ( E. Coli, St. aures, Str. spp., Neisseria elongate, S hominis ), а также грибов родаCandida . Через 7 дней после начала лечения в 52,4% случаях число лактобактерий увеличилось, отмечено снижение бактериальной обсемененности влагалища. При культуральном исследовании рост грибов выявлен у 2 пациенток (4,7%). Через 1 месяц всем обследованным пациенткам вновь проведено микроскопическое и культуральное исследования вагинального отделяемого. У 26 пациентки (81,3%) 1 группы рост грибов не отмечен, у 4 (12,5%) грибы выявлялись в концентрации <10 4 КОЕ/мл, что было расценено как бессимптомное кандидоносительство. Рецидив заболевания отмечен в 6,3%. Сопутствующих нарушений в составе микрофлоры влагалища у пациенток с рецидивом заболевания выявлено не было. Во 2 группе у 6 (15%) женщин отмечен рецидив кандидоинфекции и нарушения в составе микрофлоры влагалища. В 20% наблюдений имело место кандидоносительство. В 3 группе у 3 пациенток (7,1%) выявлены грибы в концентрации >10 4 КОЕ/мл при отсутствии характерных клинических симптомов заболевания. Эффективность применения флуконазола у обследованных женщин представлена в таблице 2. Таким образом, анализ клиникоанамнестических данных показал, что все обследованные женщины составляли группу высокого риска развития кандидоинфекции. Так, 54,4% женщин имели указания на наличие в анамнезе воспалительных заболеваний внутренних половых органов, в связи с чем им проводилась антибактериальная терапия; каждая третья пациентка (35,1%) получала лечение антибиотиками по поводу урогенитальной инфекции, 48 пациенток (42,1%) длительное время использовали для контрацепции эстроген-гестагенные препараты, 12,3% женщин применяли внутриматочные контрацептивы. В наших исследованиях вагинальный кандидоз в 35% случаев сочетался с неспецифическими воспалительными заболеваниями влагалища. Результаты клинического исследования лечебной эффективности флуконазола доказали, что наиболее высокая активность препарата имела место при кандидозной моноинфекции. В этом случае эффективность лечения составила 96,8% и сохранялась в течение месяца. Флуконазол также является высокоэффективным средством профилактики возникновения вагинального кандидоза у пациенток, что позволяет рекомендовать его во всех случаях, когда требуется проведение антибактериальной терапии. Одновременное назначение антимикотиков с противомикробными средствами сводит к минимуму возможность развития кандидоинфекции. Проведенное этиотропное лечение способствует не только элиминации грибов, но и восстановлению нормоценоза во влагалище более чем в половине случаев. Однако, пациенткам с сопутствующим дисбиозом в комплексное лечение кандидоза следует включать препараты, нормализующие влагалищную микрофлору (ацилакт, лактобактерин и др). Всем женщинам с отягощенным гинекологическим анамнезом следует рекомендовать продолжить применение антимикотических средств с целью профилактики рецидива заболевания короткими курсами в течение 3–6 месяцев. Для этой цели мы рекомендуем использовать препарат Флуконорм однократно по 150 мг раз в месяц (во время менструации). Флуконорм отвечает всем требованиям эффективности и приемлемости антимикотических средств и позволяет значительно расширить возможности методов профилактики и лечения вагинального кандидоза. Препарат быстро купирует симптомы и удобен в применении. Системное применение антимикотиков следует признать предпочтительным из-за наличия системной абсорбции препарата, что обеспечивает полную элиминацию грибов из организма при минимальных побочных эффектах и значительно уменьшает частоту рецидивов заболевания. Быстрое купирование клинических симптомов, воздействие на возбудителя в любой локализации, а также удобство назначения по сравнению с местными вагинальными формами предопределяет актуальность системной терапии Флуконормом у женщин группы высокого риска по развитию кандидоинфекции и ее рецидивированию.

About the authors

I S Sidorova

N A Sheshukova

References

Supplementary files