Conservative obesity treatment: opportunities and achievements

Full Text

С о второй половины ХХ в. во всем мире становится все больше людей, страдающих ожирением, и их число не- уклонно растет. В первую очередь это связано с ростом потребления пищи (рис. 1). Неутешительная статистика свидетельствует, что 20–25% населения планеты страдает ожирением, а 30–50% имеет избыточную массу тела. Статистические данные показы- вают, что избыточной массой тела страдает 61% населения ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 15 | №6 15 США, 54% – России, 51% – Великобритании и 50% – Герма- нии. При этом Россия входит в число стран с высокой рас- пространенностью ожирения. Проблемы К сожалению, люди часто не воспринимают ожирение как серьезную проблему и не считают его заболеванием. При этом многих беспокоит лишь эстетическая сторона проблемы – то, что при ожирении возникают недостатки фигуры и т.д. Между тем ожирение признано самым мощ- ным модифицирующим фактором риска для таких забо- леваний, как сахарный диабет (СД) типа 2, ишемическая болезнь сердца, онкологические заболевания. У 44% больных СД, 23% лиц с ишемической болезнью сердца, а также 7–41% больных раком толстого кишечника и мо- лочной железы отмечаются ожирение и избыточная масса тела [1]. Что еще печальнее, не только пациенты, но и некоторые врачи не считают ожирение серьезным заболеванием, а его влияние на общее состояние здоровья, и в особенности на сердечно-сосудистую систему, часто недооценивают [2]. Существует ряд исследований, в которых наглядно пока- зана взаимосвязь ожирения с сердечно-сосудистыми забо- леваниями [3–5]. Выяснено, что распространенность арте- риальной гипертензии (АГ) среди больных ожирением со- ставляет 41,9 и 37,8% для мужчин и женщин соответственно [6]. Исследователи также пришли к выводу, что в возрасте старше 18 лет повышение массы тела на 1,0 кг увеличивает риск развития АГ на 5%, а прибавка 8,0–10,9 кг в 1,6 раза увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболева- ний. У лиц среднего возраста с избыточной массой тела ве- роятность развития АГ на 50% выше, чем у тех, кто не стра- дает ожирением [7]. Особенно неблагоприятным считают абдоминально-висцеральное ожирение, которое часто на- блюдается и при относительно невысоких величинах ин- декса массы тела (ИМТ) [8]. Избыточная масса тела у паци- ента с АГ ускоряет развитие гипертрофии миокарда левого желудочка, при которой повышается риск внезапной смерти. Увеличение массы тела всего лишь на 0,4 кг увеличивает риск смерти на 2% у лиц в возрасте 50–62 лет. Исследова- ния, проведенные в США, показали, что ежегодно ожире- ние служит причиной примерно 300 тыс. случаев смерти. Таким образом, ожирение, которое занимает пятое место в мире среди рисков смертности, не только влечет за собой хронические заболевания, но и уменьшает ожидаемую продолжительность жизни [1]. Генетические факторы До настоящего времени ген ожирения не выделен, однако само развитие ожирения, без сомнения, обусловлено взаимодействием предрасполагающих генов и внешних факторов. В целом гены-кандидаты ожирения те же, что и для СД типа 2 [2]. За последние десятилетия были предпри- няты колоссальные усилия для того, чтобы установить роль мутаций генов, например рецептора лептина или рецеп- тора a-МСГ (a-меланоцитостимулирующего гормона), в развитии ожирения и СД типа 2. Сегодня интенсивно из- учают последствия генных мутаций. Уже известны такие последствия, которые способствуют накоплению избыточ- ного жира. Под влиянием мутаций тех или иных генов воз- никают повышение активности ферментов липогенеза, снижение активности ферментов липолиза, повышение количества адипоцитов и ускоренная их дифференцирис.1. рост потребления пищи в мире. ровка из фибробластов. Наряду с этим происходит повы- шенное образование жира из глюкозы при дефекте разде- ляющего протеина-2, сниженное образование в адипоци- тах белка лептина (фактора, тормозящего центр голода в гипоталамусе), развиваются дефект рецепторов лептина в гипоталамусе, нарушение обмена моноаминов, отвечаю- щих за пищевое поведение, – норадреналина, дофамина, серотонина, нарушение обмена пептидов – опиоидов, со- матолиберина и кортиколиберина. Сомнений в том, что эти мутации связаны с развитием некоторых фенотипов морбидного ожирения, нет, однако они не позволяют объяснить подавляющее большинство случаев накопления избыточной массы тела, а также разви- тия ожирения и СД типа 2 у пациентов. Поэтому исследова- тели продолжают искать и другие факторы, например, рас- сматривается даже роль некоторых вирусов. Заражение че- ловека аденовирусом-36, возбудителем респираторных и глазных заболеваний, преобразует зрелые стволовые клетки жировой ткани в жировые клетки. Влияние среды Однако в последнее время, несомненно, все более значимым фактором является влияние среды. Молекулярные ме- ханизмы, ответственные за рост заболеваемости ожире- нием во всем мире, могут быть связаны с потреблением пищи с высоким содержанием жира, ведь жирная пища, по- мимо прочего, является высококалорийной (см. таблицу). При избыточном употреблении жирной пищи возникает модификация кишечной микрофлоры [9–11], что приво- дит к дисбалансу между грамотрицательными и грамполо- жительными бактериями – первые начинают преобладать. Грамотрицательные бактерии вырабатывают липополиса- хариды – сильнейшие провоспалительные медиаторы. Ли- пополисахариды естественным образом абсорбируются из кишечника, что приводит к увеличению их концентрации в крови у лиц, потребляющих пищу, богатую жирами [11]. Ли- пополисахариды могут индуцировать воспаление в жиро- вой ткани, печени и мышцах, а высвобождаемые ими цито- кины нарушают действие инсулина и способствуют накоп- лению жировой ткани [12]. Установлено, что длительное применение антибиотиков с целью устранения большей части кишечной микрофлоры позволяет предотвратить или ослабить воспалительный процесс и, соответственно, развитие ожирения и СД [10]. роль пищевого жира в ожирении белок углеводы жир Количество энергии, г 4 4 9 Способность насыщения Высокая Умеренная Низкая Способность подавлять аппетит Высокая Высокая Низкая Способность запасаться Низкая Низкая Высокая Пути переноса излишка в альтернативное состояние Да Да Нет Способность к самоокислению Хорошая Хорошая Плохая рис. 2. снижение массы тела под влиянием литрамина (xl-S med- ical) в 3 раза превосходит эффект диеты. рис. 4. Притупление чувства голода под влиянием xl-S medical. рис. 5. Антиатерогенный эффект xl-S medical. рис. 3. снижение массы тела на 720 г на 3-й день приема xl-S medical. рис. 6. Эффективность литрамина в уменьшении имт, от и жира в организме. Терапевтические подходы Разумеется, что при любом подходе к терапии ожирения необходимо придерживаться низкокалорийного сбаланси- рованного питания. При данном питании доля белков в су- точном рационе человека должна составлять 15%, жиров – 30%, углеводов – 55%. Высокое содержание жиров в пище способствует прибавке массы тела, так как энергетическая ценность жира в 2 раза превосходит таковую белков и угле- водов [2]. Жиры, помимо высокой калорийности, заклю- чают в себе и другую опасность – они обладают низкой способностью подавлять аппетит, в результате при упо- треблении жирной пищи риск переедания повышается, то- гда как белковые и углеводные продукты вызывают чувство насыщения быстрее. Достаточно снизить массу тела всего на 5–10% от исход- ной величины, чтобы избавиться от длинного списка фак- торов риска – снизить вероятность сердечно-сосудистой патологии, снизить или нормализовать артериальное дав- ление при гипертонии, снизить уровень глюкозы крови при наличии СД, уменьшить опасность остановки дыхания во сне, нормализовать показатели жиров крови, уменьшить симптомы поражений суставов, снизить смертность на 20%, нормализовать функциональное состояние женских половых органов, повысить половую потенцию мужчин [2]. Диета При лечении ожирения диету необходимо рассчитывать индивидуально для каждого пациента, при этом важно ис- ключить курение, ограничить потребление алкоголя, повы- сить физические нагрузки. При составлении диет нельзя не учитывать культурные и национальные традиции, но в лю- бом случае рацион должен быть физиологическим и низ- кокалорийным. При составлении диеты создается ежеднев- ный дефицит калорийности, который составляет от 500 до 1000 калорий (в среднем около 600). Такого суточного де- фицита при соблюдении остальных условий, помимо диеты, обычно бывает достаточно для снижения массы тела на 0,5–1 кг в неделю. В итоге за 3–12 мес общая масса тела снижается в среднем на 8%. Терапия ожирения может включать и медикаментозное лечение в комплексе с немедикаментозным. Фармакотерапия Арсенал фармацевтических средств для лечения ожирения очень ограничен и в настоящее время включает препа- раты периферического и центрального действия. Препа- раты периферического действия в силу их высокой безопасности привлекают все большее внимание. При этом нужно оговориться, что высокой эффективностью в отно- шении снижения массы тела обладают средства, ограничи- вающие всасывание пищевого жира. Ограничение всасыва- ния углеводов с помощью угнетения a-глюкозидазы акарбо- зой не дало ожидаемых результатов в снижении массы тела. Таким образом, средства, понижающие усвоение в кишеч- нике содержащихся в пище жиров, остаются эффективным подходом к регулированию массы тела. Данных препаратов существует немного – дело осложняется тем, что фармако- 18 ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 15 | №6 НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ТЕРАПИИ ГОРМОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ терапия, основанная на ингибировании желудочно-кишеч- ной липазы, связана с побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), такими как недержа- ние кала, метеоризм с выделениями, маслянистые выделе- ния [6, 13, 14] и поражение печени [15]. Тем не менее интерес к нефармакологическим средствам, таким как прием пище- вых волокон, продолжает расти. В Германии из опунции ин- дийской (Opuntia ficus-indica) получили комплекс натураль- ных волокон литрамин IQP G-002AS, который дополни- тельно обогатили растворимыми волокнами акации (Acacia spp.). Этот комплекс способен связываться с жирами пищи в ЖКТ, образуя комплексы жир–волокно, не всасывающиеся в кишечнике и выводимые с фекалиями, при этом уменьше- ние всасывания жиров, содержащихся в пище после приема литрамина IQP G-002AS, составляло до 27% [16]. Исследование эффективности Барбара Грубе, Пи-Вин Чонг, Кей-Цзиа Лау и Ханс-Дитер Орцеховски в берлинской клинике Шарите изучали эф- фективность и безопасность литрамина IQP G-002AS в ран- домизированном контролируемом исследовании, целью которого являлась проверка гипотезы, согласно которой прием литрамина способствует увеличению потери массы тела в сравнении с плацебо при избыточной массе тела и умеренном ожирении у человека. Материалы и методы Участники исследования были набраны с помощью объявлений в местной прессе. В группу были включены муж- чины и женщины с ожирением и избыточной массой тела (25≤ИМТ≤35) в возрасте от 18 до 60 лет. Женщин детород- ного возраста включали в исследование только после со- гласия использовать подходящие средства контроля бере- менности на протяжении всего исследования. Участники с известной чувствительностью к ингредиентам изучаемых средств были исключены из исследования. Другими крите- риями исключения являлись наличие любого заболевания ЖКТ, расстройство питания в анамнезе, прием препаратов против ожирения, применение препаратов, оказывающих влияние на функцию ЖКТ, злоупотребление алкоголем, от- каз от курения в течение предыдущих 6 мес, заболевания сердца, болезни почек в анамнезе, а также беременность и грудное вскармливание. Все участники добровольно подписали форму информи- рованного согласия. Клиническое исследование было одобрено комитетом по этике университетского медицин- ского комплекса Шарите в Берлине и проводилось в соот- ветствии с европейской нормой Международной организа- ции по стандартизации EN ISO 14155, Хельсинской декла- рацией (Сомерсет, 1996) Всемирной медицинской ассо- циации и руководством по надлежащей клинической прак- тике (CPMP/ICH/135/95). По завершении 2-недельной вводной фазы участники были случайным образом распределены по группам приема XL-S Medical (препарат для снижения и удержания массы тела на основе литрамина IQP G-002AS) или пла- цебо, при этом соблюдалось соотношение 1:1. Во время 12-недельного периода исследования участ- ники получали 2 таблетки XL-S Medical по 500 мг или та- кие же таблетки плацебо 3 раза в день. Участников про- сили принимать исследуемый препарат во время завтрака, обеда и ужина. Таблетка плацебо, внешне идентичная таб- летке XL-S Medical, содержала 500 мг микрокристалличе- ской целлюлозы вместо активных ингредиентов. Все участники и занятый в исследовании персонал не были информированы относительно распределения по груп- пам. Всех участников просили соблюдать диету с неболь- шим дефицитом калорийности на протяжении 2-недель- ной вводной фазы и 12-недельной фазы лечения. Диета была сбалансирована по соотношению жиров, белков и углеводов. Калории, содержащиеся в гипокалорийной диете, были эквиваленты оцененной суточной потребно- сти в калориях минус 500 ккал. Кроме того, участникам рекомендовали постепенно повышать физическую на- грузку (30 мин физической нагрузки умеренной эффективности, такой как ходьба или поездки на велосипеде). Эффективность оценивалась прежде всего по разнице в массе тела на 12-й неделе исследования в сравнении с ис- ходной массой. Оценка безопасности включала измере- ние показателей жизненно важных функций (таких как пульс и кровяное давление в состоянии покоя) и оценку параметров крови, в том числе клиническую биохимию (электролиты, содержание жирорастворимых витаминов, функция печени и почек и пуриновый метаболизм), гема- тологию и липидный профиль (общий холестерин, три- глицериды, липопротеины низкой плотности – ЛПНП и липопротеины высокой плотности – ЛПВП). Пульс и кро- вяное давление в состоянии покоя оценивали во время каждого визита с помощью стандартных средств измере- ния, тогда как параметры крови оценивались 2 раза – во время скринингового обследования и по завершении 12-недельного исследования. Кроме того, участники субъ- ективно оценивали эффективность исследуемого препа- рата по завершении исследования. Регистрировались все нежелательные явления вне зависимости от их причинно- следственной связи с лечением. Результаты У пациентов с избыточной массой тела, принимавших литрамин, удалось добиться в 3 раза большего снижения массы тела, чем у пациентов, принимавших плацебо (3,6±1,8 кг в сравнении с 0,9±2,3 кг, разница 2,7 кг; p<0,001). У пациентов с ожирением среднее уменьшение массы тела в группе XL-S Medical примерно в 1,8 раза превышало соот- ветствующее уменьшение в группе плацебо (4,3±1,9 кг в сравнении с 2,4±2,9 кг, разница 1,9 кг; p=0,007); рис. 2. Подобная эффективность XL-S Medical обеспечивается уникальным тройным действием запатентованной фор- мулы Литрамин. Действие 1. Блокирует усвоение 27% жира: Натуральные волокна обволакивают и связывают жир, препятствуя его всасыванию в кишечнике. Действие 2. Снижает чувство голода: Образует в желудке объемные соединения из натуральных волокон, которые создают чувство насыщения (у 80% пациентов). Также уменьшается выделение инсу- лина, что снижает аппетит. Действие 3. Улучшает пищеварение: Волокна массируют кишечник, нормализуя его моторику. Необходимо отметить, что с помощью XL-S Medical за 3 дня в исследовании было достигнуто снижение массы тела на 0,72 кг (рис. 3). Подавление чувства голода с наступлением ощущения сытости на фоне терапии препаратом наступило у 80% па- циентов, что привело к уменьшению количества потреб- ляемой пищи (рис. 4). Лечение литрамином уже через 2 нед приводит к улучше- нию липидного спектра, что выражается в снижении ЛПНП и повышении ЛПВП (рис. 5). Анализируя данные плацебо-контролируемого исследо- вания, следует отметить положительные результаты по сни- жению именно количества жира в организме. На рис. 6 представлены данные как по снижению жира в организме в килограммах и процентах, так и уменьшение ИМТ и окруж- ности талии (ОТ). Уменьшение ОТ у пациентов, принимав- ших литрамин, указывает на центральное распределение жировой клетчатки, что понижает риск развития диабета, ишемической болезни сердца и гипертензии. Полученный результат очень важен, поскольку ОТ признается более точ- ным показателем содержания абдоминального жира, чем отношение ОТ к окружности бедер. Сравнения литрамина с другими препаратами перифе- рического действия, такими как хитозан (пищевые волокна с похожим механизмом действия) и орлистат, напрямую не проводилось. А.Джул и соавт. сообщали о том, что примене- ние хитозана приводит лишь к ограниченному уменьше- нию массы тела (0,9 кг). Орлистат в дозировке 120 мг 3 раза в день обеспечивал среднее снижение массы тела на 2,55 кг после 24 нед приема. ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 15 | №6 19 Таким образом, представленные результаты подтвер- ждают, что комплекс натуральных волокон литрамин IQP G-002AS является эффективным и безопасным нефармако- логическим средством снижения массы тела с хорошей пе- реносимостью.

About the authors

A M Mkrtumian

Email: vagrashot@mail.ru

References

Supplementary files