Adenomyosis: clinic, risk factors and problems of diagnosis and treatment

Full Text

П о данным мирового банка, во всем мире эндомет- риозом страдают примерно 176 млн женщин, число которых постоянно растет, поэтому данное заболевание относят к разряду современных эпидемий [1]. В Рос- сии, по данным Л.В.Адамян (2006 г.), около 15% женщин де- тородного возраста страдают эндометриозом [2]. Удельная частота аденомиоза – как самой распространенной формы генитального эндометриоза – достигает 70–90% [3]. Ввиду существования множественных классификаций [4], многогранности клинической картины, подтверждения диагноза зачастую после гистологического исследования, существуют сложности в диагностике этого заболевания. Эндометриоз – одна из наиболее актуальных проблем со- временной гинекологии, оказывает существенное негатив- ное влияние на социальную адаптацию, работоспособность и качество жизни женщин. Эндометриоз – эстрогенозави- симое, хроническое заболевание, характеризующееся рас- положением эндометрия за пределами его нормальной ло- кализации, с признаками воспаления, наличием феномена периферической и центральной сенситизации [5]. Согласно мнению большинства зарубежных и отече- ственных ученых эндометриоз (наружный и внутренний генитальный) – патологический процесс, который харак- теризуется ростом и развитием ткани, схожей по структуре и функциям с эндометрием за пределами его нормальной локализации [6, 7]. К основным этиологическим и патогенетическим факто- рам эндометриоза следует отнести ретроградную мен- струацию, целомическую метаплазию, активацию эмбрио- нальных остатков, гематогенное и лимфогенное метаста- зирование, генетическую предрасположенность, ятроген- ную диссеминацию, нарушение системы протеолиза. Проблема патогенеза гиперпластических процессов в течение многих лет ассоциируется с развитием «эстроге- новой теории» [8, 9]. Эстрогены могут служить промоутерами и инициато- рами гиперпластического процесса. Описано 2 типа эстро- гениндуцированного канцерогенеза: физиологический и генотоксический [10]. Роль эстрогенов в пролиферативных процессах неоспорима, а многоступенчатый процесс мета- болического пути эстрогенов генетически детерминиро- ван, что представляет особый интерес к изучению поли- морфизма генов метаболизма эстрогенов [11]. В целом, ге- нетическая концепция рассматривает аденомиоз как ре- зультат аномального функционирования 3 классов генов, включенных в ксенобиотический метаболизм, опосредую- щих воспалительные ответы и регулирующих действие стероидов [11, 12]. Особую актуальность представляют ком- плексные исследования по изучению роли рецепции и ме- таболизма эстрогенов в патогенезе пролиферативных про- цессов эндометрия. «Эндометриоидная болезнь» характеризуется разнообра- зием клинической картины – от бессимптомного течения до клиники «острого живота», что представляет трудности в установлении диагноза [2, 13]. Самые частые жалобы, предъявляемые пациентками, – ноющая боль внизу живота, в поясничной области, не свя- занная с менструацией, болезненные менструации, нару- шение менструальной функции и бесплодие. Боль – ос- новной симптом данного заболевания среди клиниче- ских проявлений занимает важное место и встречается в 41,4–88,4% случаев [14]. Среди боли, иногда как ведущего симптома, выделяют дисменорею (боли во время менструации), диспареунию (боли при половом акте), тазо- вые боли, не связанные с менструацией. Интенсивность болевого синдрома зависит от локализации очагов пора- жения [15]. Особенно болезненно протекает заболевание при поражении перешейка матки, крестцово-маточных связок, при узловой форме аденомиоза, эндометриозе до- бавочного рога матки [13]. Болевой синдром часто сопро- вождается вегетативными нарушениями: тошнотой, рво- той, потерей сознания. Нарушение менструальной функции также является ча- стой жалобой при аденомиозе [16, 17]. Локализация очагов поражения влияет на характер и степень выраженности на- рушений. Прогрессирующая дисменорея характерна для аденомиоза с поражением перешейка, эндометриоза яич- ников, тазовой брюшины, параректальной клетчатки и стенки прямой кишки. Менометроррагии характерны при сочетании аденомиоза с лейомиомой матки, нерегулярные менструации – при сочетании аденомиоза с эндометрио- зом яичников, синдромом поликистозных яичников [18]. Бесплодие, ассоциированное с эндометриозом, занимает 2-е место после воспалительных заболеваний органов ма- лого таза [16, 19, 20]. Разная локализация гетеротопических очагов, разнообразие течения патологического процесса усложняют диагностику заболевания. В многочисленных исследованиях, посвященных эндо- метриозу, в патогенезе развития заболевания значитель- ную роль играют разные нейроэндокринные нарушения [5, 16, 21]. Для женщин, страдающих эндометриозом, характерны хаотические пиковые выбросы фолликулостимулирую- щего и лютеинизирующего гормонов и снижение базаль- ного уровня прогестерона, а также гиперпролактинемия и нарушение андрогенной функции коры надпочечни- ков [22]. Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (ЛНФ-синдром) способен спровоцировать развитие эндо- метриоза. В качестве фактора, способствующего выжива- нию жизнеспособных клеток эндометрия, рассматривают высокий уровень прогестерона в первые дни менструации, что подтверждено экспериментально на животных [23]. В работах Н.И.Волкова (1999 г.) у пациенток с эндомет- риозом в ответ на антигеннеспецифические факторы (к которым относят и лютеинизирующий гормон) обнару- жено снижение чувствительности базофилов перифериче- ской крови, что подтверждает и объясняет данные о высо- кой частоте ЛНФ-синдрома [24]. Опосредованная роль в развитии эндометриоидных оча- гов принадлежит дисфункции щитовидной железы. Тирео- идные гормоны – модуляторы эстрогенов при нарушении физиологической секреции на клеточном уровне, что мо- жет способствовать прогрессированию нарушений гисто- и органогенеза гормоночувствительных структур и фор- мированию эндометриоза. Нарушения в системе гипотала- мус–гипофиз–яичники не могут считаться обязательными при эндометриозе и нередко не определяются у многих па- циенток [25]. К факторам, снижающим риск эндометриоза, относится прием гормональных контрацептивов [11]. В работе С.Г.Миловидовой (2010 г.) было показано, что к факторам риска развития аденомиоза у женщин репродук- тивного возраста относятся: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (аборты – 73,1%, осложнения в родах – 37,2%, оперативные вмешательства на органах малого таза – 25,4%, гиперпластические процессы эндометрия – 69,1%); наследственная предрасположенность к злокачествен- ным новообразованиям – 39,9%; наличие психотравмирующих ситуаций – 86,1% [26]. Цель исследования – оценить частоту аденомиоза у гинекологических больных, подвергшихся гистерэктомии; установить их клинико-анамнестические особенности, факторы риска, проблемы диагностики и лечения. Материалы и методы Проведено ретроспективное исследование «случайконтроль». В исследование включены 804 женщины, из ко- торых 268 составили 1-ю группу (с гистологически вери- фицированным аденомиозом), в группу сравнения (2-я группа) вошли 536 пациенток без пролиферативных забо- леваний органов малого таза. Показаниями к оператив- ному лечению в 1-й группе были обильные маточные кро- вотечения и выраженный болевой синдром, во 2-й группе – пролапс тазовых органов. Средний возраст женщин в 1-й группе составил 49,3±5,51 года, во 2-й группе – 48,5±8,69 года (р=0,169). Проводилось общеклиническое, специальное гинеколо- гическое исследование, ультрасонография органов малого таза осуществлялась с помощью трансабдоминального и трансвагинального датчиков с частотой 3,5 и 5 МГц на ап- парате Voluson 730 pro (Япония). Статистический анализ данных проводился с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2003 и StatSoft Statistica 6.1. Эффект воздействия каждого конкретного фактора риска аденомиоза оценивался по величине отношения шансов (ОШ). ОШ вычисляется с использованием следующей фор- мулы: ОШ=AD/BC, где А – число лиц из группы, страдаю- щих аденомиозом и имеющих изучаемый признак; С – не имеющих изучаемый признак; В – число лиц из группы женщин без пролиферативных заболеваний, имеющих из- учаемый признак; D – не имеющих изучаемый признак. Результаты и обсуждение Частота аденомиоза у гинекологических больных, подвергшихся гистерэктомии, составила 33,4%, изолированно аденомиоз регистрировался в 17,9% случаев. Наиболее часто аденомиоз сочетался с простой гиперплазией эндометрия без атипии и лейомиомой матки. Структура гистологических результатов сочетания аденомиоза с другими пролифератив- ными заболеваниями в 1-й группе представлена на рис. 1. Эти сочетания можно объяснить общностью этиопатоге- нетических основ всех гиперпластических процессов, в от- ношении которых, как было сказано выше, рассматрива- ется «эстрогеновая теория», а именно рецепторопосредо- ванная активация эстрогенов, что ведет к накоплению «ге- нетических поломок», и опосредованная метаболическая активность через цитохром Р-450. Результат – генотокси- ческий эффект метаболитов. Почти все женщины исследуемых групп имели экстраге- нитальные заболевания. Пациентки 1-й группы суще- ственно чаще относительно пациенток группы сравнения страдали заболеваниями сердечно-сосудистой системы – 37,5 и 27,9% (р=0,024) и эндокринной – 28,8 и 18,3% (р=0,001), на долю ожирения приходилось 66,7% (95% дове- рительный интервал – ДИ 59,2–73,4). Анализ клинико-анамнестических данных показал, что наиболее часто пациенток с аденомиозом беспокоят боле- вой абдоминальный синдром – 25,8% случаев (95% ДИ 22,0–30,0), нарушения менструального цикла, проявляю- щиеся длительными, обильными и болезненными мен- струациями, – 18,9% (95% ДИ 15,6–22,8). В 46,9% случаев (95% ДИ 38,9–55,0) прослеживается сочетание жалоб на тя- нущие боли внизу живота и обильные, длительные мен- струации. Сочетание тянущих болей внизу живота, дли- тельных и болезненных менструаций имеет место в 27,6% случаев (95% ДИ 20,9–35,4), нарушения мочеиспускания и запоры встречаются в 13,1% (95% ДИ 8,6–19,6). Наличие сопутствующей внутриматочной патологии усугубляло течение аденомиоза. Так, при сочетании аденорис. 1. морфологическая структура сочетания аденомиоза с другими пролиферативными заболеваниями матки (%). 10,4 40,4 31,4 , 17,9 миоза с гиперплазией эндометрия чаще имеются жалобы на болевой абдоминальный синдром, нарушение менстру- ального цикла, проявляющиеся длительными, обильными и болезненными менструациями, межменструальные кро- вянистые выделения, диспареунию (18,3%), а при сочета- нии аденомиоза с гиперплазией эндометрия и лейомио- мой матки – в 20,9% (c2=14,792, р=0,022). Cредний возраст появления жалоб у пациенток с аденомиозом составил 38,5±0,7 года, средний возраст обраще- ния к врачу – 43,7±0,6 года, средний возраст на момент проведения оперативного лечения составил 49,3±5,51 года. Динамика развития заболевания представлена на рис. 2. Таким образом, средняя продолжительность заболевания от появления первых жалоб до визита к врачу составила 5,3±0,4 года (95% ДИ 4,4–6,1), а до оперативного лечения – 7,2±0,3 года (95% ДИ 6,5–7,9). Только 10% женщин 1-й группы получали лечение: ком- бинированные оральные контрацептивы, антигонадо- тропины, прогестагены, негормональные препараты рас- тительного происхождения. После проведенного лече- ния наблюдалась положительная динамика жалоб с ча- стотой 354,1 в расчете на 536 пациенток (660,7 в перерас- чете на 1000). У 44,8% пациенток динамики жалоб не на- блюдалось (95% ДИ 38,9–50,8), а 55,2% женщин (95% ДИ 49,2–61,1) отмечали положительную динамику на фоне лечения. Проведена оценка факторов риска аденомиоза, из 19 факторов риска отобраны 6 наиболее значимых, кото- рые представлены в таблице. В ходе исследования было установлено, что наиболее значимым фактором риска аденомиоза является наличие в анамнезе диагностического выскабливания полости матки (ОШ=106,7), кроме того, в числе факторов риска: ожире- ние, аборты и внутриматочная контрацепция, отягощенная наследственность по онкологическим заболеваниям ре- продуктивной системы и наличие менструаций. Заключение Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что 1/3 гинекологических больных, подвергшихся гистерэктомии, страдают аденомиозом. Наиболее часто аденомиоз сочетается с миомой матки и гиперпластическими процессами эндометрия. Основные жалобы пациенток с аденомиозом – обильные и болез- ненные менструации, которые появляются в достаточно молодом возрасте. Женщины с аденомиозом имеют опре- деленные анамнестические особенности и высокую ча- стоту гинекологических и экстрагенитальных заболева- ний, внутриматочных вмешательств, отягощенную на- следственность по онкологическим заболеваниям. Уста- новлено, что наиболее значимый фактор риска – наличие в анамнезе выскабливаний полости матки и искусствен- ных абортов. Существуют значительные проблемы диаг- ностики заболевания, поскольку, несмотря на наличие со- ответствующих жалоб, ставится диагноз «аденомиоз» и назначается лечение только 10% женщин. Все это опреде- ляет необходимость создания программы, позволяющей на основании клинико-анамнестических данных прогно- зировать риск развития заболевания для дифференциро- ванного подхода к формированию групп повышенного Факторы риска аденомиоза Факторы риска аденомиоза Частота наличия фактора ош (95% ди) c2 р 1-я группа 2-я группа 1. Диагностическое выскабливание 0,72 0,002 106,7 (27,6–413) 431,17 0,0001 2. ИМТ (>30 кг/м2) 0,66 0,2 11,6 (7,9–17,1) 149,11 0,0001 3. Аборты 0,9 0,43 7,8 (4,0–15,4) 165,51 0,0001 4. ВМК 0,48 0,13 6,1 (4,3–8,7) 11,559 0,0001 5. Отягощенная наследственность 0,05 0,01 3,9 (0,6–27,6) 9,256 0,002 6. Наличие менструации 0,75 0,83 2,2 (1,1–4,7) 7,015 0,008 Примечание. ИМТ – индекс массы тела, ВМК – внутриматочная контрацепция. рис. 2. динамика развития заболевания. Краснопольский В.И. Рецепция половых стероидов при ГПЭ у женщин позднего репродуктивного возраста. Рос. вестн. акушера- гинеколога. 2005; 5: 7–9. Появление жалоб 38,5±0,7 года 5,3±0,4 года Первый визит к врачу 43,7±0,6 года 12,5±0,4 года 7,2±0,3 года Оперативное лечение 49,3±5,51 года Печеникова В.А. К вопросу о нозологической значимости и право- мочности использования термина «эндометриоидная болезнь». Журн. акушерства и женских болезней. 2012; 5: 122–31. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.В. Эндометриоидная болезнь. СПб.: Н-Л, 2002. Nnoaham KE, Webster P, Kumbang J et al. Is early age at menarche a риска и проведения соответствующих профилактических мероприятий.

About the authors

O A Zotova

Email: olga-tulpan@rambler.ru

N V Artymuk

Email: artymuk@gmail.com

References

Supplementary files