Значимость комбинированных оральных контрацептивов при проведении реабилитационных мероприятий после перенесенного сальпингоофорита

Аннотация

В работе представлены результаты нерандомизированного клинического исследования, в котором оценивались эффективность и приемлемость препарата Белара® для профилактики и лечения аутоиммунного оофорита. После 6 мес приема препарата констатировано уменьшение содержания антиовариальных антител, что позволяет рекомендовать его назначение молодым пациенткам после перенесенных воспалительных заболеваний придатков матки.

Полный текст

В оспалительные заболевания придатков матки (ВЗПМ) доминируют в структуре гинекологической заболеваемости и оказывают существенное влияние на репродуктивное здоровье женщин. Именно эта патоло- гия является наиболее частой причиной нарушений мен- струальной, детородной и сексуальной функций женщины [1] и представляет собой одну из основных медицинских и социальных проблем современности [2]. Последствия пе- ренесенного острого сальпингита достаточно серьезны: 24-30% пациенток отмечают тазовый болевой синдром в течение 6 мес и более после лечения; 43% больных имеют в последующем обострение воспалительного процесса; у 1-5% следствием является эктопическая беременность; 10-40% остаются бесплодными [3]. Тяжесть течения ВЗПМ в современных условиях зачастую усугубляется развитием аутоиммунной патологии. В частности, в период обостре- ния у 42,7% женщин репродуктивного возраста опреде- ляются циркулирующие антиовариальные антитела (АОА) [4]. Одной из причин формирования аутоиммунного про- цесса при ВЗПМ является молекулярная мимикрия вслед- ствие общности овариальных и некоторых чужеродных белков (микробных, вирусных) [5]. Формирование АОА как специфического фактора активации аутоиммунных меха- низмов напрямую связано с длительностью воздействия антигена (инфекта) и частотой обострения ВЗПM [6]. Хро- нические воспалительные заболевания внутренних жен- ских половых органов рассматриваются в настоящее время как аутоиммунный процесс, индуцированный инфекцией, но в дальнейшем протекающий как самоподдерживающая патологическая реакция [4], а появление циркулирующих АОА считается маркером гипофункции яичников ауто- иммунного генеза [4]. Практически у каждой третьей паци- ентки с ВЗПМ даже после проведения эффективной проти- вовоспалительной терапии и наступления клинического выздоровления сохраняются достоверные критерии фор- мирования аутоиммунного овариального синдрома, что требует продолжения проведения лечебных мероприятий и после выписки больной из стационара. При этом в на- стоящее время с целью коррекции нарушений гормональ- ной функции яичников и нормализации менструального цикла рекомендуется использование низкодозированных монофазных эстроген-гестагенных препаратов на протя- жении 6 мес, учитывая их способность тормозить рост до- минантного фолликула и, следовательно, уменьшать ауто- антигенную стимуляцию [7]. Комбинированные оральные контрацептивы Применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) в программе реабилитации после перенесен- ных ВЗПМ сокращает риск бесплодия в исходе заболева- ния на 20% и более [8]. КОК назначаются в рассматривае- мой ситуации после массивной фармакологической на- грузки в ходе проведения комплексной противовоспали- тельной терапии. При этом любые побочные действия по- тенциально применяемого препарата будут восприни- маться пациентками крайне негативно. Максимально ожи- даемый положительный эффект приема КОК в плане реа- билитации после перенесенного ВЗПМ будет давать моно- фазный низкодозированный КОК, содержащий метаболи- чески нейтральный гестаген, с отсутствием потребности в метаболизме при первичном прохождении через печень, обладающий 100% биодоступностью, а также высоким профилем безопасности и минимальным количеством по- бочных явлений при его приеме. Указанным требованиям наиболее полно отвечает комбинация 30 мкг этинилэстра- диола и 2 мг хлормадинона ацетата (Белара®) [9]. После пе- рорального применения хлормадинона ацетат быстро всасывается и почти не подвергается первому этапу мета- болизма в печени [10]. Поэтому его биодоступность при- ближается к 100%. Безопасность Вопрос о безопасности применения КОК остается ключевым при любом их назначении, и в первую очередь это касается риска развития венозных тромбоэмболий. Од- нако риск развития подобных осложнений для Белары наиболее низкий [10, 11]. Нейтралитет в отношении свер- тывающей системы крови является важным отличием хлормадинона ацетата от гестагенов II поколения, для ко- торых характерно повышение тромбогенного потенциала крови за счет активации протеина С [12]. По мнению J.Bitzer (2005 г.) [13], Белара® имеет выдающийся профиль безопасности в связи с почти полным отсутствием минера- локортикоидного и глюкокортикоидного действия и от- сутствующего воздействия на метаболизм печени. Практи- чески все исследователи [11, 14], которые оценивали ком- плаентность при приеме Белары, отмечали высокую эф- фективность действия и хорошую переносимость препа- рата, а также констатировали, что он подходит для долго- срочного применения. Целью настоящей работы явилась оценка эффективно- сти и приемлемости применения низкодозированного мо- нофазного эстроген-гестагенного препарата Белара® (эти- нилэстрадиол 30 мкг + хлормадинона ацетат 2 мг) для про- филактики и лечения аутоиммунного оофорита после пе- ренесенного сальпингоофорита. Материал и методы В ходе нерандомизированного клинического исследования с историческим контролем реабилитационные меро- приятия с применением комбинации этинилэстрадиол 30 мкг + хлормадинона ацетат 2 мг в течение 6 мес после перенесенного ВЗПМ были проведены 85 пациенткам в возрасте 28,5±3,3 года. Длительность заболевания до по- ступления в отделение составила (М±δ) 1,8±0,9 дня. Общее состояние при поступлении в стационар было средней сте- пени тяжести у 42 женщин, 39 - удовлетворительное и у 3 - тяжелое. Тяжесть состояния была обусловлена явлениями интоксикации и болевым синдромом. При объективном исследовании у большинства больных наблюдалась выра- женная температурная реакция, причем у 22 из них темпе- ратура тела была выше 38°С, у 40 - находилась в пределах от 37,6 до 38°С и у 23 - не превышала 37,5°С. Клиническая симптоматика и данные общепринятых методов исследо- вания у всех 85 больных соответствовали картине острого сальпингоофорита. При бимануальном исследовании у 52 женщин определялись утолщенные, инфильтрированные, без четких контуров и резко болезненные придатки матки, у 33 пациенток матку и придатки во время первого осмотра пальпировать не удалось из-за напряжения передней брюш- ной стенки и резкой болезненности при пальпации. Сальпингит у 25 больных развился на фоне имеющегося дисбиотического состояния влагалища - бактериального вагиноза, вагинального кандидоза. У большинства больных определялись ассоциации условно-патогенных микро- организмов (Streptococcus epidermidis, Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Corynebacterium, Mobiluncus, Streptococcus faecalis, Staphylococcus haemoliticus, Staphylococcus aureus, Candida albicans). Всем больным была проведена комплексная противовоспалительная терапия, включающая создание лечебно-охра- нительного режима, назначение антибактериальных, дез- интоксикационных, десенсибилизирующих и обезболи- вающих препаратов. У всех было достигнуто клиническое выздоровление. Всем пациенткам было проведено определение содержа- ния АОА с помощью иммуноферментного набора BIOSERV Ovary-Antibody-ELISA (Германия). Содержание АОА оцени- валось при достижении клинического выздоровления и после завершения реабилитационных мероприятий. В качестве контроля были использованы сходные пока- затели 50 больных аналогичного возраста, которые пере- несли ВЗПМ, но в реабилитационных мероприятиях у них не были использованы эстроген-гестагенные препараты. Статистическая обработка результатов проводилась с по- мощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. Данные представлены как M±m. Статистически значимыми счи- тали различия, соответствующие р≤0,05. Отдаленные результаты проведенной терапии оценивали в течение последующих трех лет. Результаты После проведения комплексной противовоспалительной терапии у всех пациенток основной и контрольной групп наступило клиническое выздоровление. При этом показа- тели анализа крови, данные бимануального исследования и температурная реакция соответствовали норме. К моменту выписки из стационара показатели содержания АОА у паци- енток основной группы составили 8,3±0,7 Е/мл (95% дове- рительный интервал - ДИ 6,9-9,7 Е/мл), у пациенток группы контроля - 6,9±0,5 Е/мл (95% ДИ 5,9-7,8 Е/мл). Ста- тистически значимой разницы указанных показателей не отмечено (р=0,076). У женщин с выраженными анатомическими изменениями в области придатков содержание АОА достигало 16,8-17,4 Е/мл. Обращает внимание, что у каждой пятой пациентки основной группы показатели АОА к моменту клинического выздоровле- ния превышали нормальные показатели (0-10 Е/мл), что дик- товало необходимость продолжения реабилитационных ме- роприятий и после выписки из стационара. Через 6 мес, в течение которых пациентки основной группы принимали Белару, показатели АОА у них статисти- чески значимо (р=0,005) уменьшились и составили 6,1±0,2 Е/мл (95% ДИ 5,6-6,5 Е/мл). Тогда как у пациенток контрольной группы показатели содержания АОА имели тенденцию к повышению и составили 7,4±0,5 Е/мл (95% ДИ 6,5-8,4 Е/мл), что оказалось статистически значимо выше, чем в основной группе (р=0,024). Как правило, все жен- щины хорошо переносили прием комбинации этинил- эстрадиол 30 мкг + хлормадинона ацетат 2 мг на протяже- нии 6 мес. Ни у одной из них побочных реакций при при- менении препарата мы не наблюдали, и ни одна женщина не прекратила его прием досрочно. На этапе амбулаторного лечения для повышения эффек- тивности лечебных мероприятий при наличии титров аутоантител, превышающих 14 E/мл, дополнительно при- меняли 1-3 сеанса плазмафереза, который проводился в первую фазу менструального цикла (с 5-го дня) с переры- вом 2-7 дней и удалением 30-50% объема циркулирующей плазмы за 1 сеанс. После проведения указанного курса реабилитации у всех 85 пациенток основной группы восстановился овулятор- ный менструальный цикл. Критериями его нормализации считались нормальные параметры менструального цикла и данные ультразвукового сканирования на 20-22-й дни цикла (желтое тело не менее 19 мм, толщина эндометрия не менее 10 мм и адекватная секреторная трансформация эндометрия). Ни у одной из представительниц основной группы (при наблюдении за ними в течение 3 лет) рециди- вов заболевания зарегистрировано не было. В то же время у 53 из них наступила беременность. Восстановление овуля- торного менструального цикла и наступление спонтанной беременности у больных, перенесших острый воспали- тельный процесс придатков матки, после применения эстроген-гестагенных препаратов связано в данном случае со снижением уровня антиовариальных аутоантител. Клиническое выздоровление было достигнуто после проведения стационарного лечения также и у всех пациен- ток группы сравнения. Однако у 8 больных данной группы были зарегистрированы повторные эпизоды заболевания в течение 3 последующих лет. При этом 7 из них вновь по- требовалось проведение курса стационарного лечения. От- метили наступление беременности в течение указанного срока только 3 пациентки, тогда как 5 обследовались и лечились по поводу бесплодия. Считали себя практически здоровыми на протяжении года и не предъявляли никаких жалоб 28 пациенток из группы сравнения. В то же время 22 женщины этой группы не считали себя здоровыми и от- мечали дискомфортные явления после проведенной тера- пии: периодические ноющие боли в нижних отделах жи- вота, проявления диспареунии. Выводы Таким образом, опыт применения низкодозированного монофазного эстроген-гестагенного препарата Белара® (этинилэстрадиол 30 мкг + хлормадинона ацетат 2 мг) в программе реабилитационных мероприятий после пере- ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 16 | №3 9 несенного сальпингоофорита подтверждает его высокую эффективность и приемлемость для профилактики и лече- ния аутоиммунного оофорита, что позволяет рекомендо- вать его назначение молодым пациенткам после перене- сенных ВЗПМ.