Thin endometrium - combined non-hormonal treatment during the process of preparing to the IVF program

M G Schneiderman; Шнейдерман Михаил Григорьевич; E A Kalinina; Калинина Елена Анатольевна; V Yu Smolnikova; Смольникова Вероника Юрьевна; N G Mishieva; Мишиева Нонна Годовна; A N Abubakirov; Абубакиров Айдар Назимович; L A Levkov; Левков Лев Алексеевич; K U Alieva; Алиева Камила Уллубиевна; A G Bykov; Быков Анатолий Геннадиевич; A A Kuzemin; Куземин Андрей Александрович; E V Dyuzheva; Дюжева Елена Валерьевна; L M Kazaryan; Казарян Лия Михайловна; S V Pavlovich; Павлович Станислав Владиславович; T H Fathudinov; Фатхудинов Тимур Хайсамудинович; A V Makarov; Макаров Андрей Витальевич; A I Afyan; Афян Армине Ишхановна

Проблема тонкого эндометрия: возможности комбинированного негормонального лечения при подготовке к процедуре экстракорпорального оплодотворения

Авторы: Шнейдерман М.Г.¹, Калинина Е.А.¹, Смольникова В.Ю.¹, Мишиева Н.Г.¹, Абубакиров А.Н.¹, Левков Л.А.¹, Алиева К.У.¹, Быков А.Г.¹, Куземин А.А.¹, Дюжева Е.В.¹, Казарян Л.М.¹, Павлович С.В.¹^,2, Фатхудинов Т.Х.¹^,3^,4, Макаров А.В.¹^,3^,4, Афян А.И.¹
Учреждения:
1. ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова Минздрава России, Москва
2. ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России
3. ФГБУ Научно-исследовательский институт морфологии человека РАМН, Москва
4. ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России, Москва
Выпуск: Том 16, № 3 (2014)
Страницы: 67-71
Раздел: Статьи
URL: https://gynecology.orscience.ru/2079-5831/article/view/28367
ID: 28367

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Для подготовки женщин с тонким эндометрием к процедуре экстракорпорального оплодотворения использовали разработанный в ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова» способ комбинированного негормонального лечения - обработка эндометрия смесью газов (СО2 и N2). Результат воздействия - улучшение кровообращения в слизистой и постепенное увеличение толщины базального и функционального слоя эндометрия. Для усиления эффекта параллельно применяли метод гинекологического массажа. Подобное сочетание лечебных методов ранее в практике не применялось.

Ключевые слова

бесплодие, тонкий эндометрий, экстракорпоральное оплодотворение, углекислый газ, азот, гинекологический массаж

Полный текст

Т онкий эндометрий является сложным и до конца не изученным феноменом в современной репро- дуктологии. Достаточная толщина эндометрия очень важна для нормальной имплантации эмбриона в полости матки. В современной научной литературе описываются много- численные причины снижения эффективности вспомога- тельных репродуктивных технологий (ВРТ). Наиболее из- ученным является нарушение рецептивности эндометрия в период имплантации. За последние годы был разработан ряд новых маркеров окна имплантации: при изучении экс- прессии генов в разных тканях в норме и при патологии, сравнение различий в функции этих генов (геномный под- ход или геномика). Современными маркерами, которые в перспективе должны определить рецептивность эндомет- рия, являются исследование секрета эндометрия (секрето- мика), появление на эндометрии в середине лютеиновой фазы пиноподий, возникновение на нем белков клеточной адгезии, в частности интегринов [1, 2]. Разносторонность маркерных критериев говорит о том, что не существует об- щепринятого метода определения рецептивности эндо- метрия, и врачам в клинической практике приходится пользоваться простыми методами, такими как определение толщины эндометрия, измеренного на день назначения овуляторной дозы хорионического гонадотропина чело- века в циклах овариальной стимуляции или на день начала назначения прогестерона в циклах гормонозаместитель- ной терапии. Широкий литературный обзор проблем ре- цептивности и тонкого эндометрия дан в работе отече- ственных авторов [3, 4]. При всем разнообразии причин неудачной имплантации эмбриона толщина эндометрия остается одним из наибо- лее важных факторов, влияющих на частоту наступления беременности в ВРТ. Главными факторами для достижения беременности считаются нормальный эмбрион и рецеп- тивный эндометрий, способный его воспринять. Именно поэтому тонкий эндометрий существенно снижает воз- можность наступления беременности. Принято считать, что его толщина менее 7 мм дает минимальные шансы на продуктивное зачатие. Причины, по которым эндометрий становится тонким, могут обусловливаться рядом патологических факторов. Остановимся только на тех из них, которые связаны с те- мой этой статьи и предлагаемыми методами лечения дан- ного нарушения. Такими факторами может быть нарушение кровоснабжения в матке, которому присущ как наслед- ственный (врожденный) на фоне генитального инфанти- лизма, так и приобретенный (после воспаления, искус- ственного аборта, самопроизвольного выкидыша, травмы, хирургического вмешательства) характер. Весьма часто тонкий эндометрий формируется на фоне гипоплазии матки либо в результате гормонального дисбаланса. Лече- ние, как правило, либо медикаментозное с преобладанием гормональной терапии, либо хирургическое с непосред- ственным удалением слоя эндометрия. Дополнительно, по показаниям, проводится физиотерапевтическое лечение. Однако часто и при стимуляции яичников, и при гормоно- заместительной терапии, и при физиотерапевтической поддержке адекватный рост эндометрия является серьез- ной проблемой. Многие исследователи подчеркивают важность наличия многослойного (трехслойного) эндометрия как прогно- стического маркера успеха в программах экстракорпо- рального оплодотворения (ЭКО) [5, 6]. Доказано, что даже в случае толщины эндометрия менее 7 мм и наличия трех- слойной структуры отмечалась частота наступления бере- менности 24,4%, тогда как в случае отсутствия трехслойно- сти беременностей не наблюдалось [7]. Весьма важным для понимания в дальнейшем механиз- мов предлагаемого нами лечения является предположение, что при толщине эндометрия менее 7 мм утончается функ- циональный слой, и бластоциста в процессе имплантации, близко соприкасаясь со спиральными артериями функ- ционального слоя, находится в области высокой концент- рации кислорода, что неблагоприятно влияет на процесс имплантации. В настоящее время доказано, что культиви- рование эмбрионов происходит более успешно при пони- женных концентрациях кислорода, что сопровождается большей выживаемостью бластоцист. В маточной трубе и брюшной полости - наиболее низкие концентрации кис- лорода, что частично может объяснить относительно вы- сокую частоту возникновения у женщин внематочной бе- ременности [6, 7]. На сегодняшний день не существует общепринятого определения тонкого эндометрия. В различных исследова- ниях авторы называют разную толщину эндометрия, кото- рая считается недостаточной для успешной имплантации. Так, американские исследователи [8] считают, что тонкий эндометрий наблюдается у пациенток с толщиной послед- него менее 6 мм и у таких пациенток частота наступления беременности и родов составила 8,5 и 5,7% соответственно. Швейцарские исследователи [9] показали, что у пациенток с тонким эндометрием (менее 6,3 мм) отмечаются значи- тельно более низкие частоты наступления беременности и родов. Исследователи из Гонконга изучали частоту наступ- ления беременности у 136 пациенток, проходивших пер- вую попытку лечения бесплодия методом ЭКО. У женщин с овариальной стимуляцией и толщиной эндометрия менее 7 мм частота наступления беременности составила 3,8%, тогда как у пациенток с толщиной эндометрия 8 мм и бо- лее - 28%. Израильские специалисты исследовали тонкий эндометрий, не отвечающий на стимуляцию. Были изучены 2334 цикла с овариальной стимуляцией, и выяснилось, что толщина эндометрия 7 мм и менее статистически досто- верно была ассоциирована с уменьшенной частотой воз- никновения беременности по сравнению с пациентками с большей толщиной эндометрия [10]. В работе американских исследователей о влиянии тол- щины эндометрия на частоту наступления беременности у 897 пациенток с переносом эмбрионов в программах ЭКО было выявлено, что высокая частота наступления беремен- ности наблюдается у женщин с толщиной эндометрия 9 мм и более и составляет 39%, тогда как у пациенток с тол- щиной эндометрия менее 9 мм - 16% [11]. Итальянские ис- следователи изучали особенности роста эндометрия у па- циенток, проходящих лечение методом ЭКО и интрацито- плазматической инъекции сперматозоида, и пришли к вы- воду, что тонкий эндометрий чаще встречается у бесплод- ных пар, где выявлена женская причина бесплодия, которая часто свя- зана с патологией матки разной этио- логии, тогда как у супружеских пар с мужским фактором бесплодия такая патология встречается значительно реже, и в этой группе пациентов тон- кий эндометрий не играет существен- ной роли [12]. При переносе размороженных эм- брионов также отмечалась более низ- кая частота наступления беременно- сти у пациенток с толщиной эндомет- рия менее 7 мм - 5% по сравнению с пациентками, у которых толщина эн- дометрия была 8 мм и более (5 и 30,9% соответственно) [13]. Таким образом, становится понятно, что толщина эндометрия является од- ним из наиболее важных факторов, влияющих на частоту наступления бе- ременности в программах ЭКО. Методы лечения, направленные на увеличение толщины эндометрия в программах ЭКО, включают в себя ин- тенсивное назначение препаратов эстрогенов и прогестерона, аспирина, хирургические вмешательства, физио- терапевтические процедуры. Однако, как показывает практика, не всегда эти методы приводят к желаемым резуль- татам, и необходимы поиски новых подходов к решению проблемы тон- кого эндометрия и дальнейшие на- учно-практические исследования. На сегодняшний день в современ- ной литературе и медицинской прак- тике мы не встретили данных о лече- нии женщин с тонким эндометрием путем орошения его смесью газов (CO2 и N2), под воздействием которой про- исходит значительное усиление кро- вообращения в слизистой и увеличе- ние толщины базального и функцио- нального слоев эндометрия. Кроме того, нигде в медицинской литературе нет данных о лечении тонкого эндо- метрия методом гинекологического массажа - научно обоснованного лечебного метода, до- вольно широко применяемого в медицинской практике в России, но не нашедшего должного распространения в программах ВРТ. Мы решили последовательно соединить эти два метода и, применив их на практике, изучить со- вместное воздействие на возможность роста тонкого эндо- метрия в процессе подготовки пациенток к программе ЭКО. В ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и пери- натологии им. акад. В.И.Кулакова» разработан новый способ негормонального лечения женщин с тонким эндометрием путем обработки его смесью газов (CO2 и N2), под воздей- ствием которой улучшается кровообращение в слизистой и происходит постепенное увеличение толщины базального и функционального слоев эндометрия [14-16]. Парал- лельно с процедурами орошения эндометрия проводились сеансы гинекологического массажа, при котором всегда происходят положительные изменения как в теле матки (улучшение кровообращения, иннервации, лимфооттока, увеличение мышечной массы и толщины эндометрия), так и в целом в области малого таза. В практическом руковод- стве для врачей «Акушерско-гинекологический массаж» [17], изданном в 2014 г. при поддержке специалистов ФГБУ «На- учный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова», собраны и систематизированы све- дения о показаниях к проведению гинекологического мас- сажа, в том числе и при подготовке к процедуре ЭКО (гени- тальный инфантилизм, спаечные процессы, хронический Результаты исследования Толщина эндомет- рия после3-го орошенияи 5-го гинекологи- ческого массажа (М-эхо) 14-й день МЦ - 9,8-12,4; n=11,1 мм - Толщина эндомет- рия после2-го орошенияи 3-го гинекологи- ческого массажа (М-эхо) 11-й день МЦ - 8,4-10,6; n=9,5 мм - Толщина эндомет- рия после1-го орошенияи 1-го гинекологи- ческого массажа (М-эхо) 9-й день МЦ - 6,6-9,3; n=7,95 мм - Толщина эндометрия после 3-гоорошения (М-эхо) 14-й день МЦ 7,3-9,8; n=9,05 мм - 4,6-6,8; n=5,7 мм Толщина эндометрия после 2-гоорошения (М-эхо) 11-й день МЦ 6,5-9,8; n=8,15 мм - 3,9-6,3; n=5,1 мм Толщина эндометрия после 1-гоорошения (М-эхо) 9-й день МЦ 5,4-8,2; n=6,8 мм - 3,4-5,9; n=4,65 мм Толщина до орошения(М-эхо) 7-й день МЦ 3,1-5,4; n=4,25 мм 3,3-5,4; n=4,35 мм 3,2-5,7; n=4,45 мм Количество процедур 63 46 - Возраст 25-40 лет 25-40 лет 25-40 лет Число 20 15 30 Группа А Группа В Группа С Реализация способа введения смеси газов (CO2 и N2). Матка Матка Влагалище Влагалище Катетер Катетер Баллончик с газом эндометрия эндометрит и др.). Гинекологический мас- саж оказывает эффективное лечебное воз- действие при разных формах структур- ных нарушений матки: недоразвитии, ги- потрофии, гипоплазии, субинволюции и др. После гинекологического массажа все эти патологические явления уменьшаются или исчезают ввиду механического и реф- лекторного воздействия на мышечные структуры тела матки с усилением крово- обращения и лимфооттока, при этом лик- видируются застойные явления в органах малого таза [18, 19]. Почему мы приме- нили смесь CO2 и N2? Дело в том, что обра- ботка эндометрия данной смесью способ- ствует расширению мелких артерий (то- нус которых определяет количество функ- ционирующих капилляров) и увеличению кровотока во всех слоях тела матки. Дока- зано, что локальное воздействие СО2 на ограниченный участок тканей сопровож- дается увеличением объемного кровотока, повышением скорости экстракции кисло- рода тканями, усилением их метаболизма, восстановлением рецепторной чувстви- тельности, усилением репаративных про- цессов и активацией фибробластов. В ор- ганизме азот является одним из основных биогенных элементов, входящих в состав важнейших веществ живых клеток, белков, нуклеиновых кислот, аминокислот, нук- леопротеидов, гемоглобина [11]. Опреде- ленное парциальное давление азота в крови обеспечивает нормальный уровень жизненно важных процессов в клетках и тканях. пациентов Целью исследования явилась оценка эффективности и безопасности примене- ния газовой смеси (СО2 и N2) в лечении тонкого эндометрия в процессе подго- товки пациентки к программе ЭКО в со- четании с гинекологическим массажем (5 процедур). Дизайн исследования В исследование были включены 65 пациенток репродуктивного возраста (25-40 лет) с диагностированным пер- вичным или вторичным бесплодием и на- личием тонкого эндометрия, не поддаю- щегося лечению другими методами. Группа А - 20 пациенток с диагнозом «бесплодие, тонкий эндометрий» полу- чали орошение эндометрия смесью газов CO2 и N2 на 7, 9 и 11-й дни менструаль- ного цикла (МЦ); группа В - 15 женщин параллельно с орошением эндометрия смесью газов CO2 и N2 прошли курс гине- кологического массажа (5 процедур); группа С - 30 пациенток, составивших контрольную группу. Методика исследования Толщина эндометрия (ультразвуковое исследование - УЗИ) измерялась одно- кратно до включения пациенток в иссле- дование, а затем трижды: в цикле введения газовой смеси, в следующем цикле после проведения процедуры (группа А) и в процессе орошения эндометрия газовой смесью в сочетании с гинекологическим массажем (группа В). УЗИ проводилось на 7, 9, 11, 14-й дни МЦ при 28-дневном цикле у пациентки. В полость матки через специально скон- струированный катетер с шестью микро- скопическими отверстиями в дистальном отделе под определенным давлением вво- дилась дозированная воздушная смесь (CO2 и N2), которая, заполняя полость матки, воздействовала на эндометрий. Благодаря этому происходило усиление кровоснабжения в слизистой полости матки (см. рисунок). Процедура показала себя безопасной, так как при этом использовались тради- ционно применяемые при проведении ЭКО проводник и катетер, а состав газо- вой смеси состоял из ингредиентов, при- меняемых для культивирования эмбрио- нов (CO2 и N2). В группе В процедуру оро- шения эндометрия с 7-го дня МЦ допол- няли гинекологическим массажем (5 про- цедур 4-5 раз в неделю). Техника гинеко- логического массажа была традицион- ной, многократно описываемой в литера- туре и включала в себя как ручные, так и вибрационные приемы [7, 18, 19]. Как и в классическом, в гинекологическом мас- саже мы использовали четыре основных приема: поглаживание, растирание, рас- тяжение, вибрацию. Каждый из этих приемов в отдельности или в сочетании показаны при различных заболеваниях и могут чередо- ваться в течение одного сеанса. При растирании и поглаживании тела матки, придатков, передней брюшной стенки и мышечного аппарата малого таза происходит повышение тонуса и гиперемия органов и тканей малого таза. Растяжение тканей связочного аппарата, спаек, сраще- ний приводит к восстановлению нормального положения тела матки и ликвидации ограниченности в подвижности матки и придатков. При этом ликвидируются застойные яв- ления, улучшается кровоснабжение и лимфоотток в орга- нах малого таза. Кроме этого, происходит массирование мышц брюшного пресса и мышц таза, что способствует улучшению кровооб- ращения внутренних органов и работы кишечника. Вибрационный массаж матки и придатков производится путем непосредственного контакта наконечника электро- массажера с маткой и придатками при выведении матки «внутренней рукой» к области передней брюшной стенки и является мощным стимулом к усилению кровообращения в теле матки и увеличению ее мышечной массы. При проведении первого УЗИ в группе А до начала газо- вого орошения эндометрия толщина последнего варьиро- вала от 3,1 до 5,9 мм. В ходе последующих УЗИ выявилось следующее: через 2 дня после 1-го орошения толщина эн- дометрия увеличилась на 2,3-2,8 мм, через 2 дня после 2-го орошения - еще на 1,4-1,6 мм, а после 3-го орошения тол- щина эндометрия соответствовала 7,3-10,8 мм. В группе В до начала лечения толщина эндометрия со- ставляла 3,3-5,4 мм. После 3 орошений и 5 процедур гине- кологического массажа толщина эндометрия соответство- вала 9,8-12,4 мм, что было выше, чем в группе А. В группе С (30 человек) на 7-й день МЦ толщина эндо- метрия составляла 3,2-5,7 мм, на 9-й день увеличения роста эндометрия практически не происходило, а к 13-15-му дням цикла толщина эндометрия варьировала только от 4,6 до 6,8 мм (см. таблицу). Обсуждение В программе ЭКО достаточная толщина эндометрия очень важна для нормальной имплантации эмбриона. Ос- нованием для проведения лечения тонкого эндометрия ме- тодом орошения газовой смесью являлось отсутствие эф- фекта от проводимой циклической гормональной терапии после 6 мес лечения или физиотерапевтического лечения (по данным УЗИ малого таза). Традиционные методы лече- ния, направленные на увеличение толщины эндометрия в программах ЭКО, включают в себя интенсивное назначе- ние препаратов эстрогенов, аспирина, хирургические вме- шательства, физиотерапевтические процедуры. Однако, как показывает практика, не всегда эти методы приводят к желаемым результатам, и необходимы поиски новых под- ходов к решению проблемы тонкого эндометрия и даль- нейшие научно-практические исследования. Вот почему для подготовки к процедуре ЭКО женщин с тонким эндометрием мы использовали разработанный в ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перина- тологии им. акад. В.И.Кулакова» новый способ негормо- нального лечения - путем обработки эндометрия смесью газов (СО2 и N2), под воздействием которой улучшается кровообращение в слизистой и происходит постепенное увеличение толщины базального и функционального слоя эндометрия. Для усиления эффекта параллельно мы приме- няли традиционный метод гинекологического массажа. Та- кое сочетание двух методов ранее никогда не использова- лось. Гинекологический массаж - это научно обоснован- ный лечебный метод, довольно широко применяемый в ги- некологической практике в России, но не нашедший долж- ного применения в практике подготовки женщин к про- цедуре ЭКО. В исследовании принимали участие женщины, ранее имевшие в анамнезе неоднократные безуспешные стимуляции роста эндометрия гормональными препара- тами и физиотерапевтическими процедурами. В результате исследования, проведенного с участием 65 пациенток, удалось установить, что применение соче- танного метода лечения женщин с тонким эндометрием (орошение эндометрия смесью CO2 и N2 и гинекологиче- ского массажа) в процессе подготовки к процедуре ЭКО позволяет значительно увеличить толщину эндометрия (группа В - 11,1 мм по сравнению с группой С - 5,7 мм) и подготовить пациентку к последующему переносу эмбрио- нов, тем самым увеличивая шансы на положительный ре- зультат проводимой процедуры.

Список литературы

Nikas G. Cell - surface morphological events relevant to human implantation. Hum Reprod 1999; 14 (Прил. 2): 7-44.
Lessey B, Ilesanmi A, Sun J et al. Luminal and glandular endometrial epithelium express integrins differentially throughout the menstrual cycle: implications for implantation, contraception, and infertility. Am J Reprod Immunol 1996; 35: 195-204.
Боярский К.Ю., Гайдуков С.Н., Пальченко Н.А. Современный взгляд на проблему рецептивности и тонкого эндометрия в программах ВРТ: обзор литературы. Проблемы репродукции. 2013; 4: 51-60.
Дюжева Е.В. Гормональная подготовка эндометрия у пациенток с неэффективными попытками ЭКО в анамнезе. Дис. ... канд. мед. наук. 2010.
Каменецкий Б.А. Применение ультразвукового сканирования эндометрия в программах вспомогательной репродукции. Проблемы репродукции. 2001; 2.
Casper R.F. It's time to pay attention to the endometrium. Fertil Steril 2011; 96: 519-21.
Chen S.L, Wu F.R, Luo C et al. Combined analysis of endometrial thickness and pattern in predicting outcome of in vitro fertilization and embryo transfer: a retrospective cohort study. Reprod Biol Endocrinol 2010; 24: 30.
Dix E, Check J.H. Successful pregnancies following embryo transfer despite very thin late proliferative endometrium. Clin Exp Obstet Gynecol 2010; 37: 15-6.
De Geyter C, Schmitter M, de Geyter M et al. Prospective evaluation of the ultrasound appearance of the endometrium in a cohort of 1,186 infertile women. Fertil Steril 2000; 73: 106-13.
Shufaro Y, Simon A, Laufer N, Fatum M. Thin unresponsive endometrium - a possible complication of surgical curettage compromising ART outcome. J Assist Reprod Genet 2008; 25: 421-5.
Zhang X, Chen C.H, Confino E et al. Increased endometrial thickness is associated with improved treatment outcome for selected patients undergoing in vitro fertilization - embryo transfer. Fertil Steril 2005; 83: 336-40.
Rinaldi L, Lisi F, Floccari A et al. Endometrial thickness as a predictor of pregnancy after in - vitro fertilization but not after intracytoplasmic sperm injection. Hum Reprod 1996; 11: 1538-41.
Basir G.S, O W.S, So W.W et al. Evaluation of cycle - to - cycle variation of endometrial responsiveness using transvaginal sonography in women undergoing assisted reproduction. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 19: 484-9.
Шнейдерман М.Г., Аполихина И.А., Калинина Е.А. и др. Новое об имплантации эмбриона в эндометрий. Акуш. и гинекол. 2013; 11: 75-8.
Шнейдерман М.Г., Калинина Е.А., Долгушина Н.В. и др. Новый метод увеличения толщины «тонкого эндометрия» при подготовке к процедуре переноса эмбриона. Тезисы Юбилейного Всероссийского Конгресса с международным участием «Амбулаторно - поликлиническая помощь - в эпицентре женского здоровья». Сб. тезисов. М., 2014; с. 349-52.
Шнейдерман М.Г., Аполихина И.А., Калинина Е.А. и др. Новое об имплантации эмбриона в эндометрий матки. Доклад на 26-м Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». Москва, 10-13 июня 2013 г.
Шнейдерман М.Г. Акушерско - гинекологический массаж: практическое руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
Бенедиктов И.И. Гинекологический массаж и гимнастика. Медицинская книга - Изд - во НГМА, 1998.
Шнейдерман М.Г. Гинекологический массаж. Практическое руководство для врачей. М.: РИТМ, 2011.

Дополнительные файлы

Доп. файлы

Действие

1. JATS XML

Скачать

Имя пользователя
Пароль
Запомнить меня

Забыли пароль?	Регистрация

Имя пользователя
Пароль
Запомнить меня

Забыли пароль?	Регистрация

Проблема тонкого эндометрия: возможности комбинированного негормонального лечения при подготовке к процедуре экстракорпорального оплодотворения

Полный текст

Аннотация

Ключевые слова

Полный текст

Об авторах

Михаил Григорьевич Шнейдерман

Елена Анатольевна Калинина

Вероника Юрьевна Смольникова

Нонна Годовна Мишиева

Айдар Назимович Абубакиров

Лев Алексеевич Левков

Камила Уллубиевна Алиева

Анатолий Геннадиевич Быков

Андрей Александрович Куземин

Елена Валерьевна Дюжева

Лия Михайловна Казарян

Станислав Владиславович Павлович

Тимур Хайсамудинович Фатхудинов

Андрей Витальевич Макаров

Армине Ишхановна Афян

Список литературы

Дополнительные файлы

Данный сайт использует cookie-файлы