Fast track: surgical protocols of accelerated rehabilitation in gynecology

Full Text

Среди синонимов fast track (FT)-хирургии в англо- язычной литературе часто можно встретить также термин «программы ускоренной послеоперационной реабилитации» - ERAS или RRSP (Enhanced Recovery af- ter Surgery или Rapid Recovery after Surgery programs). Сто- ронники применения этих программ под «ускорением» по- нимают не только сокращение времени нахождения в ста- ционаре, но и потенцирование всех составляющих лечеб- ного процесса для быстрой нормализации жизненных функций организма, возвращения пациента к обычной жизни, минимизации последствий хирургической травмы [2, 3]. FT-хирургия основывается на данных доказательной ме- дицины, а не привычках хирурга и установках хирургиче- ской школы и является профильной. На заре своего станов- ления ведение больных в рамках программ ускоренной реабилитации было единым, однако со временем была сформулирована необходимость создания стандартизо- ванных протоколов для каждого вида операций с учетом исходного состояния больного и особенностей проведе- ния вмешательства. Также FT-хирургия является мультидисциплинарной и комплексной, так как при ее применении задействованы хирург, анестезиолог, средний медперсонал и она должна включать не менее 6-8 компонентов из 18 рекомендован- ных. Компоненты FT-хирургии: Информирование пациента. Отказ от использования механической очистки тол- стого кишечника. Отказ от премедикации опиодными анальгетиками. Назначение пробиотиков перед операцией. Отказ от предоперационного голодания. Назначение пищевых углеводных смесей за 3-4 ч до операции или инфузия раствора глюкозы. Использование регионарной анестезии и короткодей- ствующих анальгетиков. Контроль и рестрикция инфузии коллоидных и кри- сталлоидных растворов до и во время операции. Миниинвазивные оперативные доступы. Предотвращение гипотермии во время и после опера- ции.11. Назначение высоких концентраций кислорода до операции. 12. Максимальное уменьшение использования опиоид- ных анальгетиков. 13. Отказ от рутинной установки в брюшную полость дренажей. 14. Раннее удаление мочевого, центрального венозного и эпидурального катетеров, дренажей. 15. Назначение прокинетиков в послеоперационный пе- риод. 16. Назначение раннего послеоперационного энтераль- ного питания. 17. Ранняя активизация пациента. 18. Отказ от необоснованных гемотрансфузий. Идеология FT базируется на необходимости уменьшения стрессовой нагрузки на организм, возникающей в резуль- тате хирургической травмы и приводящей к обменным и функциональным нарушениям, пролонгирующим лечение. Стресс - неспецифическая реакция организма на внешние раздражители, необходимая для приспособления к изме- нившимся условиям внешней среды. У человека при стрессе происходит активация центральной нервной си- стемы: нейроны паравентрикулярного ядра выделяют кор- тикотропин-рилизинг-гормон, активируя систему «гипота- ламус-гипофиз-кора надпочечников» и симпатоадрена- ловую систему. У хирургических пациентов стимуляция ги- поталамо-гипофизарной системы проявляется увеличе- нием выброса глюкокортикоидов, а симпатоадреналовой системы - катехоламинов [11]. Вследствие этих изменений возникает стрессорный ответ организма, что проявляется, в первую очередь, изменениями в работе сердечно-сосуди- стой и дыхательной систем и метаболическими наруше- ниями, при которых процессы катаболизма преобладают над анаболизмом. Для снижения выраженности этих изменений FT-хирур- гия предусматривает изменение подходов на всех этапах лечения и принимает во внимание даже такие детали, как необходимость подробного консультирования пациентки о сути предстоящего вмешательства и его альтернативах, способах подготовки к операции, прогнозах лечения, принципах FT. Важно обсудить особенности течения ане- стезии, раннего и позднего послеоперационного периода, возможности мультимодального обезболивания. Активная вовлеченность пациента в лечебный процесс, понимание сути выполняемых манипуляций повышают привержен- ность терапии и способствуют уменьшению психологиче- ской напряженности. В дальнейшем при подготовке к операции рекомендован отказ от рутинного использования механической очистки толстого кишечника с целью профилактики бактериаль- ной транслокации и поддержания нормальной микро- флоры. Один из обзоров Cochrane свидетельствует о том, что у хирургических пациентов с резекцией кишки несо- стоятельность анастомозов регистрируется в 4% случаев при проведении предоперационной подготовки кишеч- ника и в 3% - при ее отсутствии [12]. Авторы рекомендуют назначение клизм только перед операциями, сопровож- дающимися наложением низких прямокишечных анасто- мозов, при значительной протяженности поражения или наличии сопутствующих факторов риска несостоятельно- сти швов. В гинекологии рутинное очищение кишечника при по- мощи клизмы или перорального назначения Макрого- ла 4000 (Фортранс, Форлакс) мы применяли исключи- тельно у пациенток с эндометриоидным поражением тол- стой кишки или с онкологическими заболеваниями. Среди прочих приемов, рекомендованных на предопера- ционном этапе, выделяют назначение пробиотиков, отказ от предоперационного голодания, назначение углеводных смесей за 3-4 ч до операции или инфузию раствора глю- козы. В своей практике с целью профилактики гипоглике- мии и обезвоживания употребление прозрачных жидко- стей мы ограничивали за 5-6 ч до операции, а по показа- ниям инфузионно вводилось 200 мл 5% раствора глюкозы. Одним из наиболее важных элементов FT является умень- шение частоты использования опиоидных препаратов, как с целью премедикации, так и с целью аналгезии, в связи с тем, что длительное назначение опиатов приводит к уве- личению продолжительности послеоперационного пареза кишечника и может вызвать послеоперационную динами- ческую кишечную непроходимость, негативно влияет на ра- боту сердечно-сосудистой системы и ограничивает воз- можности ранней мобилизации больной [13]. Отказавшись от практики проведения премедикации, мы активно используем методику упреждающей аналге- зии. В ее основе - проведение обезболивания до возник- новения болевого стимула и активации периферических нервных окончаний. Это предупреждает выработку ней- ротрансмиттеров и блокирует передачу нервных импуль- сов в центральную нервную систему (рис. 1).Упреждающее обезболивание повышает эффективность терапии боли в раннем и отдаленном послеоперационном периоде [14-19]. Для проведения локального обезболивания разре- зов и точек введения троакаров использовался раствор местных анестетиков длительного действия, например бу- пивакаина. При лапароскопических операциях также мо- жет выполняться орошение анестетиком поддиафрагмаль- ного пространства. В дальнейшем такая аналгезия допол- нялась интраоперационным введением 1000 мг парацета- мола внутривенно. Это уменьшает не только послеопера- ционную боль, но и жалобы на интенсивность френикус- симптома после лапароскопии. Альтернативой опиоидной аналгезии является мультимо- дальное обезболивание, при котором купирование боли достигается назначением 2-3 лекарственных средств, по- тенцирующих действие друг друга и позволяющих исполь- зовать меньшие курсовые дозы препаратов. К рекомендуе- мым средствам для мультимодальной аналгезии относятся: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), парацетамол, a2-адреномиметики, кетамин и глюкокортикоиды (в мини- мальных дозах), декстрометорфан, габапентин и прегаба- лин, превентивная локальная аналгезия и раневая постопе- рационная инфильтрационная аналгезия [20]. Отдельный интерес представляет применение прегаба- лина, используемого традиционно для купирования хро- нической боли. На данный момент мы заканчиваем иссле- дование его эффективности у пациенток с наружным гени- тальным эндометриозом. Эти данные будут опубликованы отдельно, но уже сейчас можно говорить об обнадеживаю- щих результатах, полученных у этой группы пациенток. Недостаточное обезболивание пациентов может быть причиной развития паралитического илеуса. Связь между болевой импульсацией и кишечной перистальтикой впер- вые была установлена в эксперименте на животных [21]. Стимуляция афферентных чувствительных нервных воло- кон вызывает угнетение кишечной моторики. Кишечник получает симпатическую иннервацию от волокон симпа- тического ствола (T5-L2), а парасимпатическую - от воло- кон крестцового сплетения (S2-S4) и блуждающего нерва. Кожа передней брюшной стенки получает чувствительную иннервацию от 5-12-й пары межреберных нервов, чув- ствительные ядра которых находятся в сегментах спин- ного мозга и некоторые на уровне T5-T12. При чрезмер- ной и длительной болевой афферентной импульсации воз- можна иррадиация нервных импульсов в соответствующие ядра симпатического ствола с развитием чрезмерной сим- патической стимуляции кишечника. Это приводит к его длительному парезу. Из этих соображений блокада симпатических волокон с сохранением парасимпатической иннервации позволяет эффективно улучшить моторику кишечника. Альтернати- вой применения традиционных препаратов для купирова- ния боли является более широкое применение эпидураль- ной анестезии. В США и некоторых странах Европы также исследуются эффекты антагонистов опиоидных рецепторов (альвимопан и метилналтрексон), в качестве еще од- ной альтернативы [22, 23]. Данные препараты не прони- кают через гематоэнцефалический барьер и таким обра- зом блокируют депрессивное влияние наркотических анальгетиков на желудочно-кишечную моторику без по- тери анальгетического эффекта. Использование эпиду- ральной продолженной аналгезии особенно актуально у пациенток после лапаротомных операций. Ряд исследова- телей полагают, что существует корреляция между направ- лением разреза на передней брюшной стенке и продолжи- тельностью послеоперационного пареза кишечника и дру- гими осложнениями. Преимущество поперечной лапаро- томии перед срединной заключается в том, что при послед- ней болевая импульсация распространяется по большему числу чувствительных нервов, чем при поперечном до- ступе, поскольку такой разрез проходит в рамках одного дерматома [24]. С этой точки зрения в гинекологии наи- большее преимущество имеют вагинальные или лапаро- скопические операции. Традиционное надлобковое чрево- сечение хотя и имеет поперечное направление, остается в списке предпочтений на последнем месте. Адекватная анестезия является одним из залогов сниже- ния уровня послеоперационных осложнений [25]. По дан- ным метаанализа А.Rodgers и соавт. [26] делают вывод, что применение эпидуральной анестезии в общей хирургии снижает общую летальность, частоту госпитальной пнев- монии, частоту тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии ветвей легочной артерии. С целью профилактики тромбозов интраоперационно нами применялись система переменной пневмокомпрес- сии, позволяющая усилить ток крови в сосудистом русле вен нижних конечностей; низкомолекулярные гепарины и компрессионный трикотаж согласно рекомендованным схемам [27]. С нашей точки зрения, особое внимание в ги- некологии стоит уделить применению препаратов, норма- лизующих функцию венозной стенки и способствующих лимфодренажу. При многих доброкачественных гинеколо- гических заболеваниях может отмечаться нарушение ве- нозного и лимфатического оттока, в том числе при миоме матки, пролапсе тазовых органов, инфильтратативных формах эндометриоза, спаечных процессах, за счет нару- шения анатомо-функциональных взаимоотношений орга- нов. С 2013 г. препараты на основе диосмина (Флебо- диа 600) были включены нами в программы ускоренной реабилитации пациенток с миомой матки, пролапсом и на- ружным генитальным эндометриозом, а также при нали- чии варикозного расширения вен нижних конечностей и синдрома хронической тазовой боли. Первые полученные данные показали, что такой подход положительно сказыва- ется не только на самочувствии пациенток и удовлетворен- ности их проведенным лечением, но и на показателях доп- плерометрии сосудов малого таза. Конечно же, ключевую роль в нормализации работы сер- дечно-сосудистой системы играет правильный выбор объема инфузионной терапии. Согласно последним дан- ным, уменьшение объема инфузий с 40 до 15 мл/кг позво- ляет уменьшить количество осложнений со стороны дыха- тельной и сердечно-сосудистой системы, ускорить после- операционную реабилитацию и уменьшить длительность госпитализации пациентов [28, 29]. Перспективным счита- ется применение целевой инфузионной терапии, режим которой определяется под контролем фракции выброса с помощью чреспищеводной эхокардиографии. Интраоперационно, помимо перечисленных приемов, оптимально применять короткодействующие анестетики, избегать установки назогастральных зондов и дренажей, предотвращать развитие гипотермии во время операции. Температурный режим в операционной, использование инфузионных растворов приводят к перегрузке центров терморегуляции. Препараты для общей анестезии допол- нительно нарушают работу терморегуляторного центра гипоталамуса. Доказано, что через 2 ч от начала операции температура ядра (базальная температура) снижается на 1-3°С, тем самым в 2-3 раза увеличивается риск послеопе- рационных инфекционных осложнений, кровопотери, на- рушений сердечного ритма [30]. Чтобы избежать теплопотери, могут использоваться согревающие одеяла или ков- рики, подогрев инфузионных сред и газа для пневмопери- тонеума. Еще в начале XIX в. британский хирург Lawson Tait сфор- мулировал одно из показаний к дренированию брюшной полости как «Whenindoubt - drain» (Когда сомневаешься - дренируй) [31]. Однако в последние годы концепция про- филактического дренирования существенно изменилась в пользу отказа от него. Но все же, несмотря на убедительные данные необоснованности рутинного дренирования брюшной полости, во многих ситуациях большинство хи- рургов сегодня продолжают выполнять эту ненужную ма- нипуляцию. В заключение программы ускоренной реабилитации до- полняются активной мобилизацией пациентов в раннем послеоперационном периоде, ранним удалением катете- ров и началом перорального питания, назначением слаби- тельных и противорвотных средств [32], так как известно, что длительная иммобилизация повышает риск тромбоэм- болических осложнений и осложнений со стороны дыха- тельной системы [33], а также может приводить к потере мышечной массы и снижению мышечного тонуса, что не- гативно влияет на реабилитацию. А раннее начало энте- рального питания не оказывает негативного влияния на течение послеоперационного периода. Рис. 2. Пример заполнения протокола FT. Выписка и консультирование по вопросам послеоперационного периода Письменные инструкции по выполнению перевязок, приему медикаментов, ношению компрессионного трикотажа/бандажа, перечню разрешенных продуктов и блюд Информирование о контактных телефонах персонала и клиники для связи в случае срочной необходимости Телефонный звонок пациенту на следующий день после выписки Уточнить наличие симптомов гипоэстрогении Консультирование хирургом Консультирование анестезиологом Прием пищи за 6 ч Прием жидкостей (прозрачных) за 2 ч Компрессионный трикотаж I класс/II класс Раствор глюкозы 5% 200 мл в/в за 2 ч до операции По показаниям: Премедикация в ч: мин Фраксипарин 0,3 п/к в ч мин Контроль уровня глюкозы в крови Другое ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭТАП РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Индивидуальный протокол ведения пациента Ф.И.О. Иванова М.И. (ретроцервикальный эндометриоз 4 ст.) возраст 25 лет палата 8 п Аллергия не выявлена Пероральный прием жидкостей (максимально быстро после операции) Ранняя активизация пациента PONV-протокол* Микроинфузионная помпа Компрессионный трикотаж Фраксипарин 0,3/0,6 в 10 ч 00 мин ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ЭТАП ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Согревание пациента - Warm Drape Переменная пневмокомпрессия нижних конечностей Kendall Перфалган 200 мг в/в Перидуральный блок Ингибиторы ЦОГ Анестетики короткого действия Пероральный прием жидкостей Ранняя активизация пациента PONV-протокол Микроинфузионная помпа Компрессионный трикотаж Фраксипарин 0,3/0,6 1 раз в сутки в 10 ч 00 мин Прием твердой пищи Сенадексин 1 таб. внутрь Удаление мочевого катетера Контроль самостоятельного мочеиспускания через 4 ч после удаления катетера Удаление в/в катетера Мелоксикам 7,5/15 мг/сут или Кетанол 1,0 в/м 3 раза в день Парацетамол до 1000 мг/сут Флебодиа 600 по таб. _____ раз в день ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ЭТАП ВЫПИСКА на сутки *PONV-протокол - протокол предупреждения и лечения послеоперационной тошноты и рвоты (Kah Bik Cheong, Ji-ping Zhang, Yong Huang, Zhang-jin Zhang. The Effectiveness of Acupuncture in Prevention and Treatment of Postoperative Nausea and Vomiting - A Systematic Review and Meta- Analysis. PLoS One 2013; 8 (12): e82474.) Материалы и методы С 2012 г. в Швейцарской университетской клинике (Москва, Россия) были внедрены протоколы ускоренной послеоперационной реабилитации гинекологических па- циенток. Для каждой из них составлялся индивидуальный план, все элементы которого отмечались в специальном листе FT-протокола (рис. 2). Протоколы для пациенток, пе- ренесших пангистерэктомию или овариоэктомию, отлича- лись от прочих тем, что в них был включен пункт о гипо - эстрогенных нарушениях после операции, так как своевре- менное назначение менопаузальной гормональной тера- пии позволяет эффективно купировать их, тем самым нор- мализуя качество жизни пациенток. По программе ускоренной реабилитации за 2012-2014 гг. прошли лечение 975 пациенток с миомой матки, 198 паци- енток с эндометриозом и 19 пациенток с раком тела матки: всего 1192 пациентки. Им были выполнены лапароскопиче- ская гистерэктомия (n=44), лапароскопическая (n=864) и лапаротомная (n=67) миомэктомии, операции по удалению ретроцервикального эндометриоидного инфильтрата (n=136), в том числе с резекцией толстой кишки (n=75), ла- пароскопическая пангистерэктомия без (n=4) или с лимфа- денэктомией (n=15). Частота тромбозов, по данным литературы, после гине- кологических операций в целом не высока и составляет 1-3% [25]. Однако существуют данные о тромбозах, реги- стрируемых после выписки из стационара, особенно среди пациенток группы риска [26-28]. Таким пациенткам мы ре- комендовали продолжение профилактических мероприя- тий на протяжении 7-10 дней после операции [29]. В на- ших наблюдениях общая частота тромбозов глубоких вен нижних конечностей составила 0,67% (n=8). В рамках анестезиологического пособия преимуще- ственно применялись анестетики, анальгетики и миоре- лаксанты короткого действия. При проведении инфузион- ной терапии целью являлось сохранение нормоволемии. В послеоперационном периоде активизация пациенток проводилась как можно раньше и в среднем составила 5±2 ч (1,5-16 ч). Мочевой катетер удалялся как только пациентка начинала самостоятельно вставать. Обезболивание проводилось при помощи НПВП и инги- биторов ЦОГ-2. Использование опиоидных анальгетиков было сведено к минимуму и чаще всего требовалось в пер- вые 12 ч после операции. У пациенток после лапаротомных вмешательств использовалась продленная эпидуральная анестезия. При сравнении раннего послеоперационного периода после FT было отмечено, что при традиционном ведении пациенток нарушение моторно-эвакуационной функции кишечника развивалось в 5 раз чаще (8% против 1,6% про- оперированных больных), послеоперационная рвота - в 6 раз чаще (12,2% против 2%), а потребность в обезболива- нии опиоидными анальгетиками была на 34% выше (рис. 3) В серии наших наблюдений нами не было отмечено, что дополнительное введение парацетамола в послеопера- ционном периоде уменьшает потребность в прочих аналь- гетиках. Сроки госпитализации составили в среднем в группе после лапароскопической гистерэктомии 1,1 дня, в группе лапароскопической и лапаротомной миомэкто- мии - 2,9 и 4,4 дня соответственно. Пациентки после уда- ления ретроцервикального эндометриоидного инфильт- рата находились в клинике в среднем 4,28 дня, а после ла- пароскопических пангистерэктомий по поводу рака тела матки - 3,2 дня. Повторная госпитализации потребовалась 3 пациенткам: 2 с жалобами на вегетативные нарушения, слабость и ги- пертермию до 38,2-38,4°С и 1 пациентке после лимфа - денэктомии, у которой отмечалась интенсивная лимфорея. Повторных вхождений в брюшную полость не потребова- лось ни у одной из пациенток. Заключение Наш опыт применения протоколов FT-хирургии у гине- кологических больных показал, что они позволяют улуч- шить течение раннего послеоперационного периода, уменьшить постоперационный болевой синдром, риск па- реза кишечника и сократить сроки реабилитации. Ком- плексное применение описанных принципов позволяет добиться хороших результатов у пациенток с разными ги- некологическими заболеваниями хирургического про- филя.

About the authors

K V Puchkov

I.P.Pavlov Ryazan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; Swiss University Clinic; Center for Clinical and Experimental Surgery

Email: puchkovkv@mail.ru
109240, Russian Federation, Moscow, ul. Nikoloiamskaia, d. 19, str. 1

V V Korennaya

Russian Medical Academy for Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation

123995, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1

N M Podzolkova

Russian Medical Academy for Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation

123995, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1

References

Supplementary files