Antiviral drugs with immunomodulatory effects role in treatment of anogenital diseases associated with HPV infection

Full Text

Введение Проблема диагностики и лечения заболеваний, ассоции- рованных с вирусом папилломы человека (ВПЧ), является актуальной в связи с резким ростом заболеваемости, значи- тельной контагиозностью и высоким онкогенным потен- циалом данного возбудителя. В настоящее время в мире ВПЧ инфицированы около 79 млн человек [1].По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире диагностируется около 2,5-3 млн новых случаев папилломавирусной инфекции (ПВИ). Помимо кожных проявлений в виде аногенитальных бородавок и папиллом в значительном проценте регистрируется онкологическая патология, вызываемая этим вирусом [2]: ВПЧ-инфекция является причиной 91% случаев рака шейки матки и ануса, 69% - вульвы, 75% - влагалища [3-5]. Кроме того, ВПЧ способен передаваться от матери к плоду и может приводить к развитию папилломатоза гортани у ребенка, также возможно поражение клеток трофобласта, что приводит к спонтанным абортам [6, 7]. Основными методами лечения ВПЧ-инфекции являются различные деструктивные методы. При локальной деструкции очагов происходит удаление поверхностного слоя эпидермиса, клетки базального слоя не затрагиваются. В окружающих тканях остается резервуар ВПЧ в неактивном состоянии или недиагностированной субклинической форме, который может быть причиной рецидивов болезни у 70% больных в первые 3 мес после лечения [8]. Изученные в настоящее время иммунопатогенетические особенности персистирующей ПВИ убедительно указывают на нарушения клеточного иммунного ответа у данной категории больных, в связи с этим назначение препаратов с иммуномодулирующим действием в комплексной терапии ВПЧ является патогенетически обоснованным и может способствовать снижению частоты рецидивов до 9-13% [8]. Биологические свойства ВПЧ ВПЧ принадлежат к роду А семейства Papovaviridae. Геном представлен кольцевидной замкнутой двухцепочечной ДНК. На сегодняшний день идентифицировано более 300 новых папилломавирусов, еще не вошедших в таксономию [9]. Идентифицировано и введено в таксономию более 140 различных его типов, 75 из них молекулярно клонированы и полностью секвенированы [9]. Более 60 типов ВПЧ поражают аногенитальную область [10]. На основании способности ВПЧ индуцировать неопластические процессы их принято подразделять на разновидности высокого (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 и 82-го типа) и низкого риска (6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 61, 70, 72, 81 и 89-го типа). ВПЧ 26 и 66-го типа рассматриваются как возможно высокого риска. В последние годы предприняты попытки построения классификации на базе полногеномных сиквенсов с учетом структуры 6 генов: E6, E7, E1, E2, L2 и L1. Согласно этим данным выделяют 3 филогенетические группы: 1) низкого онкогенного риска 1 (a1, a8, a10 и a13); 2) низкого онкогенного риска 2 (a2, a3, a4 и a15); 3) высокого онкогенного риска (a5, a6, a7, a9 и a11). Высокоонкогенные типы ВПЧ ассоциированы, в первую очередь, с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями аногенитальной области: шейки матки (цервикальная интраэпителиальная неоплазия - cervical intraepithelial neoplasia - CIN), вульвы (интраэпителиальная неоплазия вульвы), влагалища (вагинальная интраэпителиальная неоплазия), ануса (анальная интраэпителиальная неоплазия) - и злокачественными опухолями. В исследовании, проведенном в ФГБУ «НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова», изучены распространенность и роль разных типов ВПЧ в развитии CIN и рака шейки матки. Часто встречающимися типами ВПЧ были 16 (37,3%), 58 (15,7%), 31 (13,8%), 52 (11%), 33 (9,9%), 44-й (9,1%). Комплексный анализ результатов исследования продемонстрировал существенную роль ВПЧ 52 и 58-го типа в развитии CIN разной степени тяжести [11]. Вирус заражает самый нижний глубокий слой кожи или слизистой оболочки, происходит усиленное размножение клеток этого слоя, что и приводит к образованию разрастаний. Сам вирус в глубоких слоях не размножается, его интенсивное размножение происходит в поверхностных слоях - в чешуйчатых клетках, которые по мере оттеснения к поверхности перестают делиться и становятся более пригодными для размножения вируса [12]. Репликация вируса происходит в ядре клетки. При дифференцировке эпителиальных клеток происходят репликация ДНК и экспрессия ранних белков и вируса. Зрелая вирусная частица образуется в ядре только на последней стадии дифференцировки эпителиальной клетки. ВПЧ способен существовать как в свободной эписомальной, так и в интегрированной форме. При включении вирусной ДНК в ядерный материал клетки хозяина говорят об интеграции. Установлено, что только интегрированная форма ВПЧ способна к злокачественной трансформации [9]. Инфекция передается преимущественно половым путем, при медицинских манипуляциях, вертикальным путем, а также при прохождении новорожденного через инфицированные родовые пути матери. Инкубационный период составляет 1-6 мес, максимальное содержание вируса в пораженных тканях обнаружено на 6-й месяц. Считают, что в 50% случаев ПВИ вирус выводится из организма женщины в течение 1 года, а в 85% случаев - в течение 4 лет [13]. Клинико-патогенетические особенности Спектр клинических проявлений ВПЧ-инфекции варьирует от субклинических признаков до рака. В настоящее время описано несколько вариантов течения болезни [9]: 1. Латентное течение определяется как персистенция папилломавируса в базальном слое эпителия. При этом вирус находится в эписомальной форме и не приводит к патологическим изменениям в клетках. Латентное течение инфекции характеризуется отсутствием клинических проявлений, кольпоскопической, цитологической и гистологической нормой. Наличие ВПЧ-инфекции определяется ДНК-методами (полимеразная цепная реакция - ПЦР). 2. Продуктивная инфекция предусматривает клинические проявления инфекции (папилломы, бородавки, кондиломы). При этом вирус, существующий в эписомальной форме, копируется в инфицированных клетках. Одновременно происходит усиленное размножение клеток базального слоя эпителия, что ведет к прогрессированию инфекции и появлению вегетаций. Клинически продуктивная инфекция определяется как бородавки или папилломы. Вирус выявляется методом ПЦР. При гистологическом исследовании определяются явления гиперкератоза. 3. Дисплазия (неоплазия) развивается при интеграции ДНК вируса в геном клетки. При неоплазии происходят изменения в структуре эпителиальных клеток (койлоцитоз). Койлоцитоз развивается в поверхностных слоях эпителия. Ядро клетки становится неправильной формы и приобретает гиперхромную окраску. При цитологическом исследовании в цитоплазме появляются вакуоли. ВПЧ-инфекция подтверждается при гистологическом обследовании и кольпоскопии. 4. В случае карциномы (инвазивной опухоли) вирус в клетке существует в интегрированной форме. При этом выявляются измененные, «атипичные» клетки, свидетельствующие о злокачественности процесса. Выявляется при кольпоскопическом и гистологическом исследовании. При том, что тот или иной тип ВПЧ присутствует у 40-80% обследованных, клинически выраженные поражения бывают у 1-3%, субклиническое течение - у 13-34%. В остальных случаях имеет место латентная инфекция. Наибольшее число всех форм ПВИ констатируется у лиц 18-30-летнего возраста [12]. Методы диагностики В диагностике ВПЧ-ассоциированных заболеваний применяют разные методы: • клинико-визуальный; • вульво-, вагино- и кольпоскопический; • цитологический; • гистологический; • иммуноцитохимические - для обнаружения капсидного антигена ВПЧ и др. Существуют 3 основных категории лабораторных методов определения ДНК ВПЧ: 1. Неамплификационные (дот-блот, саузерн-блот-гибридизация, гибридизация in situ на фильтре и в ткани). 2. Амплификационные (ПЦР, лигазная цепная реакция). 3. Сигнальные амплификационные (система гибридной ловушки Digene Hybrid Capture System II) [9]. Изменение иммунного статуса С учетом тропности ВПЧ к многослойному плоскому эпителию важное значение имеет система местной защиты. Кожные покровы и слизистые являются механическим и функциональным барьером. В системе местной защиты принято выделять гуморальные факторы (интерфероны - ИФН, интерлейкины, лизоцим, иммуноглобулины) и клеточные факторы (макрофаги, Т- и В-лимфоциты). В защите от ПВИ важная роль принадлежит мононуклеарным клеткам и клеткам Лангерганса. По имеющимся данным, эффективность их антигенпрезентирующей функции определяется уровнем экспрессии молекул адгезии и типом антигенов главного комплекса гистосовместимости, которые участвуют в презентации вирусных антигенов Т-лимфоцитами [9]. ВПЧ-инфекция затрагивает многие компоненты иммунитета на системном и локальном уровне. Основную роль в регуляции иммунного ответа играют цитокины, представляющие собой большую группу факторов межмолекулярного взаимодействия. В группу входят ИФН, интерлейкины, ростовые факторы. Синтезировать цитокины способны различные клетки. Наиболее существенную роль в противовирусной защите играют клетки, которые находятся в прямом контакте с вирусом. Ряд исследователей отмечают изменения уровня локальной продукции цитокинов противовоспалительного (интерлейкин-10) и провоспалительного (фактор некроза опухоли) ряда у пациенток с ВПЧ-инфекцией по сравнению с нормой [9]. В многочисленных исследованиях установлено, что система ИФН обеспечивает неспецифическую противовирусную защиту организма. Результаты различных исследований свидетельствуют о том, что ВПЧ-инфекция развивается на фоне изменений в системе ИФН. Так, установлено, что продукция ИФН-g и ИФН-b у больных c ВПЧ-инфекцией значительно снижена, а общего сывороточного ИФН - повышена [9]. Принципы терапии Лечение ВПЧ-инфекции остается довольно трудной задачей, несмотря на значительный арсенал средств и методов терапии. В связи с дисбалансом иммунной системы в схемы лечения ВПЧ-инфекции необходимо включать иммунокорригирующие препараты, применение которых позволяет существенно снизить частоту рецидивов [14]. В связи с этим целесообразно придерживаться следующей тактики ведения пациентов с ВПЧ-инфекцией: 1) разрушение папилломатозных очагов: физические методы (криодеструкция, лазеротерапия, диатермокоагуляция, электрохирургическое иссечение), химические методы (Солкодерм, Солковагин); 2) стимуляция противовирусного иммунитета; 3) устранение факторов, способствующих рецидивам болезни, к которым относятся: • курение и злоупотребление алкоголем; • частая смена половых партнеров; • наличие заболеваний, передаваемых половым путем; • наличие гинекологических заболеваний; • гормональные нарушения и изменения, вызванные беременностью или ее прерыванием; • использование внутриматочной спирали. Большое значение в предотвращении рецидива и процесса канцерогенеза имеет воздействие на субклинические и латентные формы ВПЧ. В этой связи определенный интерес представляет инозин пранобекс - иммуностимулирующий препарат с противовирусной активностью, представляющий собой комплекс инозина с димепранолом и ацедобеном. Эффективность комплекса определяется присутствием инозина, пранобекс повышает его доступность для лимфоцитов [14]. Инозин пранобекс сочетает свойства универсального иммуномодулятора с прямой противовирусной активностью в отношении широкого спектра ДНК- и РНК-вирусов (гриппа А и В, парагриппа, риновирусов и аденовирусов, вирусов простого герпеса, ветряной оспы, инфекционного мононуклеоза, ВПЧ). Инозин пранобекс, связываясь с рибосомами зараженной вирусом клетки, вызывает изменения их конфигурации. Клеточная РНК получает преимущества перед вирусной РНК в конкуренции за места связывания на рибосомах. Вирусная РНК транслируется неправильно, или образуется нетранслируемая вирусная РНК. В итоге подавляется репликация вируса, а сниженная скорость транскрипции РНК лимфоцитов повышается. Иммуномодулирующий эффект при использовании инозина пранобекса проявляется активацией системы комплемента, синтеза эндогенного ИФН-a и усилением гуморального иммунного ответа (повышает синтез антител). При наличии вторичного клеточного иммунодефицита проявляется тимозиноподобное действие препарата: усиление дифференцировки и пролиферации Т-лимфоцитов, регуляция соотношения субпопуляций хелперных и супрессорных клеток, повышение функциональной активности Т-лимфоцитов и синтеза интерлейкина-2, активация естественных киллеров и фагоцитоза. Доказана высокая безопасность инозина пранобекса. Он не обладает антигенностью, не вызывает гиперстимуляцию иммунитета и обеспечивает физиологичный иммунный ответ. Препарат нетоксичен, хорошо переносится даже при длительных курсах терапии. Совместим с антибиотиками, ИФН и другими лекарственными препаратами. Инозин пранобекс можно назначать без каких-либо специальных иммунологических исследований, включать в схему лечения, основываясь на клинической симптоматике, и применять у пациентов всех возрастных групп (у детей с 3 лет). Препарат противопоказан при подагре, мочекаменной болезни, аритмии, гиперчувствительности, у детей до 2 лет; во время беременности и кормления грудью (безопасность не установлена). При ВПЧ-инфекции дозу выбирают индивидуально в зависимости от характера и тяжести заболевания. Чтобы добиться противовирусного эффекта, у взрослых препарат применяют в дозе 1 г 3 раза в день, а у детей старше 3 лет - по 50-100 мг/кг в течение 5-10 дней. Иммуномодулирующая доза составляет 500 мг 2 раза в сутки у взрослых и 20-50 мг/кг у детей старше 3 лет, длительность лечения - 10-14 дней (при необходимости до 6 мес). Безопасность и эффективность инозина пранобекса была подтверждена рядом исследований. При ВПЧ-инфекции аногенитальной области у пациентов, получавших этот препарат, наблюдали более быстрое разрешение элементов ВПЧ-инфекции и достоверное увеличение показателей неспецифической резистентности организма (числа CD4+ Т-клеток, NK-клеток, уровня трансферрина и эндогенного ИФН). После завершения лечения достоверно реже выявляли ВПЧ методом ПЦР (14 и 55% в группе сравнения соответственно; p<0,05). Применение инозина пранобекса позволило достоверно снизить частоту рецидивирования ВПЧ-инфекции с 48 до 14% в течение 6 мес после курса терапии [14]. По данным П.С.Русакевич и соавт., назначение инозина пранобекса сопровождалось нормализацией иммунологических показателей в 90,4±3,1% случаев. Суммарная эффективность этапной терапии с использованием инозина пранобекса в качестве иммуномодулятора при ВПЧ-инфекции шейки матки составила 83,8±3,4% [15]. М.Ю.Елисеева и О.А.Мынбаев провели метаанализ эффективности и безопасности инозина пранобекса у 5367 пациентов с ВПЧ-ассоциированными патологическими поражениями кожи и слизистых оболочек [16]. Эффективность плацебо составила 29,3% (95% доверительный интервал - ДИ 27,0-85,6), а традиционных методов лечения - 59,9% (95% ДИ 45,8-74,0). Эффективность инозина пранобекса оценивали в зависимости от режима его применения. Монотерапия была эффективной в 64,9% случаев (95% ДИ 43,5-86,4), а комбинированная терапия - у 87,4% (95% ДИ 83,7-91,1) больных. Клинические результаты применения этого препарата в ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» у больных эпителиальными дисплазиями и преинвазивным раком шейки матки продемонстрировали его высокую активность в отношении ВПЧ. Применение этого препарата до проведения оперативного вмешательства (1000 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней) сопровождалось значительным снижением активности вирусов ВПЧ 16 и 18-го типов, определяемых при ПЦР-диагностике. Уже после 1-го курса лечения тест на вирус был отрицательным у 77,8% больных, 20% больных потребовалось 2 курса лечения с 10-дневным интервалом, и у 2% пациентов в связи с обнаружением ВПЧ после 2 курсов лечения был проведен 3-й курс. Больные хорошо переносили препарат, резистентности к нему выявлено не было. Только у 1,7% больных во время 2-го курса лечения отмечена аллергическая реакция в виде сыпи, которая купировалась в течение 3 дней при отмене препарата и назначении антигистаминных средств. Других побочных эффектов отмечено не было [17]. Заключение ПВИ вследствие ее широкой распространенности, наличия онкогенного потенциала и отсутствия надежных методов лечения на сегодняшний день является актуальной проблемой в клинической практике. Терапевтическая стратегия при этом заболевании должна быть направлена не только на удаление локальных очагов инфекции, но и на воздействие на субклинические и латентные формы ВПЧ-инфекции. При этом большое значение в предотвращении рецидива и процесса канцерогенеза имеет элиминация ВПЧ. Поэтому в терапевтический комплекс необходимо включать препараты с противовирусным и иммуномодулирующим действием. Инозин пранобекс является одним из наиболее изученных и эффективных иммунных препаратов с противовирусным действием. Более 35 лет его с успехом применяют в широкой клинической практике для лечения ПВИ и других вирусоассоциированных заболеваний кожи и слизистых оболочек. Хорошая переносимость препарата, минимум побочных эффектов, возможность применять его в индивидуальной дозировке и в комбинации с другими методами лечения позволяют использовать его у широкого круга пациентов разных возрастных групп.

About the authors

N A Osipova

Northwestern Federal Medical Research Center of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: naosipova@mail.ru
197341, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Akkuratova, d. 2

V N Kustarov

Northwestern Federal Medical Research Center of the Ministry of Health of the Russian Federation

197341, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Akkuratova, d. 2

E D Khadzhieva

Northwestern Federal Medical Research Center of the Ministry of Health of the Russian Federation

197341, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Akkuratova, d. 2

References

Supplementary files