Use of laser technologies in a complex of arrangements to patients operated for the genital prolapse

Full Text

Введение Опущение и выпадение внутренних половых органов - нарушение положения матки или стенок влагалища, проявляющееся смещением половых органов до влагалищного входа или выпадением их за его пределы. Генитальный пролапс нужно рассматривать как разновидность грыжи тазового дна, развивающейся в области влагалищного входа. Выпадение женских половых органов является актуальной проблемой современной медицины. Заболевание нередко начинается в репродуктивном возрасте и всегда носит прогрессирующий характер. По данным мировой статистики, встречаемость пролапса гениталий (ПГ) варьируется в широких пределах от 2-3% в развитых странах до 85% женского населения в странах Востока [1, 2]. В нашей стране опущение и выпадение внутренних половых органов наблюдаются у 15-40% женщин [1, 2]. С увеличением продолжительности жизни частота данной патологии возрастает. Примерно 1 из 10 женщин в течение жизни будет прооперирована в связи с ПГ [3]. В структуре гинекологических операций около 15% выполняется по поводу выпадения женских половых органов [3]. Основным методом лечения пролапса тазовых органов является хирургическое вмешательство. По данным литературы, существует от 200 до 500 видов операций по устранению ПГ [4, 5]. Все методы хирургической коррекции ПГ можно разделить на 3 группы: 1-я - восстановление с использованием собственных тканей пациентки; 2-я - с применением биологических или синтетических материалов; 3-я - облитеративные методы, заключающиеся в полном закрытии просвета влагалища. Пластика промежности с использованием собственных тканей сопровождается высокой частотой рецидивов от 30%, что объясняется многими авторами изначальной потерей прочности соединительно-мышечного каркаса, а подобные операции восстанавливают его только на 50% [6, 7]. В связи с этим в последнее время большое распространение получили операции с использованием нерассасывающихся синтетических материалов. В ФГАУ «Лечебно- реабилитационный центр» Минздрава России и Клинике акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России за 2 года произведено около 1 тыс. операций, основными показаниями к которым явились цисто- и ректоцеле, недержание мочи, выпадение матки, купола влагалища. В качестве хирургической коррекции использовались сетчатые импланты разных производителей - Prolift (Gynecare), Elevate (AMS), Гинефлекс («Линтекс»). Применение сетчатых протезов при пластике промежности сопровождается более низким процентом рецидивов (5-40%) по сравнению с другими методами оперативного лечения ПГ. Однако методики с использованием сетчатых имплантов имеют свои минусы в виде ряда послеоперационных осложнений (mesh-ассоциированные осложнения). Основными из них являются эрозия сетчатого протеза, инфекционные осложнения, mesh-ассоциированная ретракция, диспареуния, хроническая тазовая боль (ХТБ). Диспареуния и ХТБ заслуживают особого внимания, что связано с их высокой распространенностью, упорным течением, низкой эффективностью лекарственной терапии. Цель данной работы - анализ результатов проведения комплексной реабилитационной программы больных, перенесших оперативное лечение ПГ, осложнившееся диспареунией и ХТБ в послеоперационном периоде. Материалы и методы В группу исследования были включены 24 пациентки, обратившиеся с симптомами болей в области влагалища, промежности, паха, внизу живота спустя 1-6 мес после коррекции ПГ с использованием сетчатых протезов. Средний возраст женщин, участвующих в исследовании, составил 57±5,4 года, 18 (75%) из них находились в постменопаузальном периоде, 17 (71%) - жили регулярной половой жизнью. Непосредственно хирургическая коррекция проводилась с помощью систем Prolift (Gynecare), Elevate (AMS), Гинефлекс («Линтекс»). Все женщины прошли комплексное гинекологическое обследование, включающее определение состояния микробиоценоза влагалища, проведение кольпоскопии, исследование цитологических мазков с шейки матки и цервикального канала, ультразвукового исследования малого таза и промежности. После этого всем пациенткам была проведена комплексная реабилитационная программа, включающая обработку слизистой влагалища с помощью лазерной установки SmartXide2 V2LR с целью коррекции болевого синдрома и противорецидивные мероприятия: Снижение воздействия факторов риска ПГ (ограничение физических нагрузок в быту и рабочем месте, нормализация стула, коррекция гипоэстрогении, консультация диетолога по снижению массы тела). Лекарственная терапия, направленная на коррекцию процессов коллагеногенеза (прием витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, препаратов магния, энзимов). «Укрепление» мышечного каркаса тазового дна при помощи курсов электромиостимуляции и биологической обратной связи, а также тренировки с использованием вагинальных тренажеров. Для обработки слизистой влагалища использовалась лазерная установка SmartXide2 V2LR. Процедуры проводились двукратно, с перерывом в 30 дней. Использовались параметры: power 30w, dwell time 1200 ms, spacing 400 mm, smart stack level 1, emission mode dp. Воздействие на мышечный каркас тазового дна проводилось при помощи аппаратно-программного комплекса «Уростим» посредством технологии биологической обратной связи и элетромиостимуляции. Проводилось 10 сеансов сочетанной терапии продолжительностью 30 мин каждый. Используемый диапазон электростимуляции: ток 0-70 мА, частота 5-200 Гц, ширина импульса 200-500 мкс. Результаты и обсуждение Результаты лечения оценивали через 1, 3 и 6 мес путем визуального осмотра, комплексного гинекологического обследования, анкетирования пациенток с использованием визуальной аналоговой шкалы боли, опросников SF-36. Абсолютно все пациентки отметили значительное уменьшение интенсивности болей после проведенной процедуры, 18 (75%) из них избавились от болевого синдрома полностью. Данные сравнительного анализа качества жизни по материалам опросника SF-36 показали улучшение состояния у 23 (95,8%) женщин, причем у 12 (50%) - более чем на 50%. Качество сексуальной сферы (по данным опросника PISC-12) улучшилось у всех 17 пациенток, живущих половой жизнью. Следует отметить, что при длительном (6 мес) наблюдении пациенток исследуемой группы не было обнаружено ни одного случая появления иных mesh- ассоциированных осложнений, рецидива ПГ. В 1 случае через 6 мес по данным УЗИ малого таза был выявлен полип эндометрия. По данным литературы, частота возникновения диспареунии и ХТБ у женщин, перенесших оперативное лечение по поводу пролапса, составляет 9,1% [8] и 1,9- 24,4% [9, 10] соответственно. Это может быть связано в том числе с эрозией сетчатого протеза, присоединением инфекции, ретракцией тканей и сетчатого протеза, развитием фиброза [8]. Для данных осложнений характерны упорное течение и низкая эффективность лекарственной терапии. По данным литературы, частота возникновения диспареунии - 9%, ХТБ - 40% случаев при трансобтураторном введении импланта [11]. В связи с этим необходимы поиски наиболее эффективных методов терапии болевого синдрома. Использование метода лазерной терапии с помощью установки SmarTXIDE2 V2LR в сочетании с элетромиостимуляцией, использующей технологию биологической обратной связи, при помощи аппаратно-программного комплекса «Уростим» позволяет увеличить ее до 90%. Выводы Таким образом, проведение комплексной реабилитационной программы больным, перенесшим оперативное лечение ПГ, осложнившееся диспареунией и ХТБ в послеоперационном периоде, включающее использование системы SmartXide V2LR, является эффективным и безопасным. Правильное ведение послеоперационного периода является важной составляющей успеха хирургического метода терапии ПГ. Реабилитационная программа должна иметь комплексную основу и включать в себя мероприятия, направленные на профилактику и лечение послеоперационных осложнений, рецидива заболевания - соответствующую лекарственную и витаминотерапию, физиотерапию («Уростим»), а также при необходимости современные лазерные методы лечения (система SmartXide V2LR).

About the authors

A A Ishchenko

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: snegirevclinic@gmail.com
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

A I Ishchenko

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: snegirevclinic@gmail.com
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

I V Shulchina

Treatment and Rehabilitation Center of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: irinashulchina@rambler.ru
125367, Russian Federation, Moscow, Ivan'kovskoe sh., d. 3

A I Muravlev

Treatment and Rehabilitation Center of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: alexey1790@rambler.ru
125367, Russian Federation, Moscow, Ivan'kovskoe sh., d. 3

References

Supplementary files