Влияние разных протоколов овариальной стимуляции на эмбриологические характеристики и эффективность программ вспомогательных репродуктивных технологий

Полный текст

Актуальность Одним из важнейших этапов программы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) является проведение овариальной стимуляции с целью получения оптимального числа ооцитов и эмбрионов. На сегодняшний день приоритетное направление в данной области - разработка индивидуальных подходов к выбору протоколов стимуляции суперовуляции для повышения эффективности программ ВРТ и снижения риска нежелательных осложнений, в том числе синдрома гиперстимуляции яичников [1, 2]. В клинической практике наиболее широко распространены «длинный» протокол с агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ), протокол с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (антГнРГ), включая его разные модификации [3]. В качестве триггера овуляции для финального созревания ооцитов используются препараты хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), а также при риске развития синдрома гиперстимуляции яичников - аГнРГ (иногда в сочетании с низкими дозами ХГЧ) [4]. Возможно проведение экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в «модифицированном» естественном цикле с использованием триггера овуляции для повышения эффективности цикла. Помимо давно известных препаратов рекомбинантного фолликулостимулирующего (рФСГ) и лютеинизирующего гормона (рЛГ), а также человеческого менопаузального гонадотропина (ЧМГ), с 2009 г. в клинической практике используется корифоллитропин альфа, который сохраняет свою фармакокинетическую активность в течение длительного времени и может заменить 7 дней «классической» стимуляции гонадотропинами. В качестве исходов овариальной стимуляции, помимо частоты клинических беременностей и живорождения, следует рассматривать параметры фолликуло- и оогенеза, морфологию полученных ооцитов и эмбрионов, частоту фертилизации ооцитов. В литературе имеются противоречивые данные о влиянии разных вариаций протоколов стимуляции суперовуляции на указанные параметры [3, 5, 6], что послужило основанием для проведения нашего исследования. Цель исследования - оценить эмбриологические характеристики и клинические исходы программ ЭКО/интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в зависимости от выбранного протокола стимуляции. Материалы и методы В проспективное когортное исследование была включена 521 супружеская пара с бесплодием разного генеза, нормальным кариотипом, отсутствием противопоказаний к проведению ВРТ и подписанным информированным согласием на участие в исследовании. Все пациентки были разделены на 5 групп в зависимости от выбранного протокола стимуляции яичников. Группа 1 состояла из пациенток, получавших протокол с антГнРГ: подгруппу 1а составили 143 пациентки, получавшие ХГЧ в качестве триггера овуляции, подгруппу 1б - 85 пациенток, получавших аГнРГ в качестве триггера овуляции; группу 2 - 119 пациенток в «длинном» протоколе с аГнРГ; группу 3 - 82 пациентки в «модифицированном» естественном цикле; группу 4 - 92 пациентки, получавшие протокол с антГнРГ и корифоллитропином aльфа. Критериями включения в исследование явились отсутствие противопоказаний к ВРТ, отсутствие тяжелой формы патозооспермии у мужчины (концентрация сперматозоидов менее 100 тыс. на 1 мл, наличие менее 4% морфологически нормальных сперматозоидов по строгим критериям Крюгера, а также наличие азооспермии). Критериями исключения пациенток из исследования явились использование донорских ооцитов в изучаемом цикле или суррогатное материнство. Перед включением в протокол ЭКО все женщины были обследованы согласно Приказу Минздрава России от 30.08.12 №107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и показаниях к их применению». Особенности стимуляции функции яичников в разных группах представлены в табл. 1. Триггер овуляции вводился при наличии более 2 лидирующих фолликулов в яичниках диаметром 17 мм и более. В качестве триггера овуляции использовали ХГЧ в дозе 8000-10000 МЕ или сочетание аГнРГ с низкими дозами ХГЧ (1500 МЕ). Поддержка лютеиновой фазы индуцированного цикла у всех пациенток проводилась по стандартному протоколу с назначением натурального микронизированного прогестерона интравагинально в дозе 600 мг/сут после трансвагинальной пункции яичников. При этом, если в качестве триггера овуляции был использован аГнРГ или сочетание аГнРГ с ХГЧ в дозе 1500 МЕ, для поддержки лютеиновой фазы назначали также эстрадиола валерат 6 мг/сут и препарат ХГЧ (Хорагон 1500 МЕ). При проведении оплодотворения методом интрацитоплазматической инъекции сперматозоида эмбриолог осуществлял морфологическую оценку ооцитов. Нормальное оплодотворение регистрировали при наличии 2 пронуклеусов в цитоплазме ооцита. Морфологическую оценку развивающихся эмбрионов проводили на 3-и сутки культивирования. Критериями оценки качества эмбриона были скорость дробления, симметрия бластомеров, а также наличие фрагментации в отдельных бластомерах. Перенос эмбрионов в полость матки осуществляли на 4 или 5-е сутки культивирования. При наличии подъема уровня сывороточного ХГЧ через 14 дней после переноса эмбрионов в полость матки регистрировали биохимическую беременность, а при визуализации плодного яйца в полости матки через 21 день после переноса - клиническую беременность. Для статистического анализа использовался пакет статистических программ Statistica 10 (США). Статистический анализ проводился с применением χ2-теста для оценки частотных показателей, t-теста для сравнения непрерывных величин. Корреляционный анализ проводился с использованием непараметрического корреляционного критерия Спирмена. Различия между статистическими величинами считали статистически значимыми при уровне достоверности р<0,05. Исследование было одобрено этическим комитетом ФГБУ НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова. Результаты При оценке клинико-анамнестических характеристик было выявлено, что пациентки в группе 1б были моложе и имели более низкий индекс массы тела (ИМТ) по сравнению с пациентками из других групп. Средний возраст составил в группе 1а 34,9±5,1, группе 1б - 31,6±5,0, группе 2 - 35,4±4,6, группе 3 - 37,6±5,4, группе 4 - 34,6±5,8 года (р<0,0001). ИМТ составил в группе 1а - 23,6±4,5, группе 1б - 21,9±3,2, группе 2 - 22,9±3,2, группе 3 - 22,5±4,0, группе 4 - 23,9±4,1 кг/м2 (р=0,0047). Социально-экономические характеристики (уровень образования, семейное положение, наличие или отсутствие работы) не различались в группах сравнения. Женщины в группах сравнения не отличались по менструальной функции, гинекологической и соматической заболеваемости и наличию вредных привычек. При оценке лабораторных показателей было выявлено, что уровень сывороточного антимюллерова гормона (АМГ) статистически значимо различался между группами, был максимальным в группе пациенток в протоколе с антГнРГ и заменой триггера и минимальным в группе пациенток в «модифицированном» естественном цикле. Уровень АМГ составил 2,3±2,3 нг/мл в группе 1а, 5,2±3,1 нг/мл - в группе 1б, 1,9±1,1 нг/мл - в группе 2, 0,9±1,1 нг/мл - в группе 3, 3,4±2,0 нг/мл - в группе 4 (р<0,0001). Параметры фолликулогенеза и оогенеза представлены в табл. 2. Среднее число фолликулов и ооцитов было значимо выше в группе 1б. При этом в группе 2 была отмечена максимальная доля фолликулов, содержащих ооциты (78,9%). Пропорция зрелых ооцитов (отношение количества зрелых ооцитов к общему числу ооцит-кумулюсных комплексов) была максимальной в группе 1а и 2 по сравнению с группами 1б и 4 (87,9 и 87,2% по сравнению с 84,0 и 81,9% соответственно). Ооциты с цитоплазматическими морфологическими аномалиями были получены у 57 (39,9%) женщин в группе 1а, у 33 (38,8%) - в группе 1б, у 24 (20,2%) - в группе 2, у 17 (20,7%) - в группе 3 и у 31 (33,7%) - в группе 4 (р=0,0009). Таким образом, чаще всего патология цитоплазмы ооцитов отмечалась при применении протокола с антГнРГ. Ооциты с экстрацитоплазматическими дисморфизмами были получены у 33 (23,1%) женщин в группе 1а, у 23 (27,1%) - в группе 1б, у 34 (28,6%) - в группе 2, у 17 (20,7%) - в группе 3 и у 22 (23,9%) - в группе 4 (р>0,05). Таким образом, применение разных протоколов стимуляции яичников не влияло на развитие экстрацитоплазматических дисморфизмов ооцитов. Частота фертилизации статистически различалась между группами и была максимальной в группе пациенток в «модифицированном» естественном цикле. Доля зигот с нормальным оплодотворением составила 86,7% в группе 1а, 85,6% - в группе 1б, 85,9% - в группе 2, 93,7% - в группе 4 (р<0,0001); у всех женщин в группе 3 наблюдали нормальное оплодотворение единственного ооцита. Доля эмбрионов разного качества не различалась между группами. Также проанализировали долю циклов с отменой переноса по причине отсутствия эмбрионов, пригодных для переноса в полость матки. Максимальное число таких циклов было в группах с протоколом «модифицированного» естественного цикла и использованием препарата корифоллитропина альфа: в группе 1а - 5 (3,5%) циклов, в группе 1б - 1 (1,2%) цикл, в группе 2 - 2 (1,7%) цикла, в группе 3 - 6 (7,3%) циклов, в группе 4 - 8 (8,7%) циклов (р=0,0328). Клиническая беременность наступила у 48 (33,6%) женщин в группе 1а, у 26 (30,6%) - в группе 1б, у 39 (32,8%) - в группе 2, у 7 (8,5%) - в группе 3 и у 17 (18,5%) - в группе 4 (р<0,0001). Частота живорождений составила 24,5% (35 из 143) в группе 1а, 27,1% (23 из 85) - в группе 1б, 19,3% (23 из 119) - в группе 2, 7,3% (6 из 82) - в группе 3, 15,2% (14 из 92) - в группе 4 (р=0,0065); см. рисунок. Обсуждение и выводы Противоречивые данные о влиянии разных модификаций протоколов овариальной стимуляции на качество ооцитов и эмбрионов и частоту наступления беременности требуют проведения клинических исследований в данной области. Соотношение числа полученных ооцитов к числу фолликулов в день назначения триггера овуляции было максимальным у пациенток в «длинном» протоколе с аГнРГ. Предполагается, что наличие синдрома «пустого фолликула» в циклах со стимуляцией суперовуляции является доклинической формой снижения овариального резерва [7]. При анализе научных публикаций не было найдено данных о влиянии протокола стимуляции на возникновение данного синдрома. Что касается выбора триггера овуляции, наши данные согласуются с исследованием J.Castillo и соавт., в котором продемонстрирована сравнимая частота «пустых фолликулов» при применении разных триггеров овуляции в протоколах с антГнРГ [8]. Пропорция зрелых ооцитов была значимо ниже в группе женщин, получавших протокол с антГнРГ и корифоллитропином альфа. Причины появления незрелых ооцитов в циклах ВРТ не определены, в том числе неизвестно, зависит ли появление незрелых ооцитов от генетических особенностей женщины, наличия у нее гинекологических или метаболических заболеваний или же является ятрогенным осложнением овариальной стимуляции. Группа ученых из Южной Кореи продемонстрировали, что высокая пропорция незрелых ооцитов возникает повторно при проведении неоднократных циклов ЭКО у одних и тех же женщин [9]. В данном исследовании наблюдали корреляцию между корифоллитропином альфа и высокой пропорцией незрелых ооцитов, что, возможно, связано с большей асинхронностью фолликулярного пула при невозможности ежедневно модулировать дозы вводимых гонадотропинов. Далее оценили влияние разных протоколов стимуляции на развитие морфологических аномалий ооцитов. Не было отмечено различий в частоте появления экстрацитоплазматических аномалий ооцитов в группах сравнения. Полученные данные не согласуются с проведенными ранее исследованиями, согласно которым при применении аГнРГ в протоколах стимуляции шансы появления ооцитов с экстрацитоплазматическими аномалиями увеличиваются [10]. При этом частота появления ооцитов с цитоплазматическими аномалиями была выше в группах с использованием антГнРГ в протоколе стимуляции, что не согласуется с результатами проведенных ранее исследований [11]. Также получены статистически значимые различия по частоте наступления беременности и живорождения у пациенток в группах сравнения. Наименьшая частота наступления беременности (8,5%) наблюдалась в группе пациенток в «модифицированном» естественном цикле. Прежде всего это может быть обусловлено особенностями пациенток, обращающихся к данному методу, - женщин старшего репродуктивного возраста, имеющих сниженный овариальный резерв или противопоказания к овариальной стимуляции. По данным литературы эффективность ЭКО в естественном цикле в целом не превышает 10% [12, 13]. Частота наступления беременности при использовании корифоллитропина альфа в протоколе с антГнРГ была также значимо ниже (18,5%) по сравнению с другими группами. Согласно данным метаанализа S.Fensore и соавт., частота наступления беременности и живорождения при использовании корифоллитропина альфа или ежедневных форм рФСГ не отличается [14]. Можно предположить, что причина снижения частоты наступления беременности в данной выборке женщин в большой доле незрелых ооцитов. Таким образом, выбор протокола стимуляции влияет на параметры фолликуло-, оогенеза и эмбриогенеза, а также на частоту наступления беременности в циклах ВРТ. Кроме того, частота наступления беременности зависит от исходных клинических данных пациенток, которые в свою очередь служат основанием для выбора индивидуального протокола стимуляции.

Об авторах

Мария Геннадьевна Андреева

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова Минздрава России

Email: onischenkomaria@mail.ru
аспирант отд-ния вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГБУ НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4

Анастасия Григорьевна Сыркашева

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова Минздрава России

Email: anast.syrkasheva@gmail.com
науч. сотр. отд. научного планирования и аудита ФГБУ НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4

Наталия Витальевна Долгушина

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова Минздрава России

Email: n_dolgushina@oparina4.ru
д-р мед. наук, доц., рук. службы научно- организационного обеспечения ФГБУ НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4

Елена Анатольевна Калинина

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова Минздрава России

Email: e_kalinina@oparina4.ru
д-р мед. наук, доц., зав. отд-нием вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГБУ НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4

Список литературы

Дополнительные файлы