The role of cyclic vitamin therapy as a non-hormonal method of rehabilitation treatment of menstrual disorders after an inflammatory disease of the pelvic organs

Full Text

В структуре гинекологической заболеваемости воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) занимают лидирующее положение и являются наиболее частой причиной нарушения репродуктивного здоровья женщин. Около 30% всех случаев бесплодия, до 50% эктопических беременностей и большое количество проблем, связанных с синдромом хронической тазовой боли - следствие перенесенных ВЗОМТ. Многочисленные исследования посвящены изучению выраженности нарушений генеративной функции в зависимости от частоты перенесенных ВЗОМТ, их этиологии, лечебной тактики и подходов к реабилитации. Так, с увеличением количества эпизодов заболевания растет частота развития трубного бесплодия (с 8% после первого, до 19,5% после второго и 40% после третьего эпизода) и внематочной беременности (с 6% после первого, до 12% после второго и 22% после третьего эпизода). Подобная динамика отмечена и в отношении синдрома хронической тазовой боли, который развивается у 12% пациенток после однократно перенесенного ВЗОМТ и у 67% - после трех и более ВЗОМТ в анамнезе [1-6]. По данным ряда авторов, для большинства больных наиболее характерными последствиями перенесенных воспалительных заболеваний являются разные формы нарушений менструального цикла (МЦ), низкая доля двухфазных МЦ (не более 40,9%), значимая частота недостаточности лютеиновой фазы цикла (49,2%) [7-9]. Данные о высокой частоте нарушений МЦ, вызванной воспалительными заболеваниями органов малого таза, послужили основанием для проспективного исследования эффективности применения двухфазного витаминно-минерального комплекса (ВМК) Цикловита® у пациенток с олигоменореей, развившейся после перенесенных ВЗОМТ. Успешный опыт применения циклической витаминотерапии для лечения нарушений МЦ в практике российских врачей не потерял своей актуальности [3, 10]. Использование циклической витаминотерапии является альтернативой приему гормональных препаратов. Кроме того, некоторые гормональные препараты могут иметь целый ряд серьезных ограничений по применению, что требует дополнительного проведения исследований у пациентов перед назначением данного вида терапии. Цель исследования: выявить влияние компонентов двухфазного ВМК Цикловита® на симптомы олигоменореи и гормональный профиль пациенток, перенесших ВЗОМТ. Задача исследования: проанализировать динамику клинических симптомов нарушений МЦ, параметров гормонального профиля, маркеров овариального резерва в ходе применения двухфазного ВМК Цикловита® у пациенток с признаками функциональной недостаточности яичников, реализовавшейся в олигоменорею. Место проведения исследования - кафедра акушерства и гинекологии №3 ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России. Схема применения: двухфазный ВМК - Цикловита® - назначали внутрь, во время еды, запивая большим количеством жидкости. Длительность терапии составила 3 мес. Цикловита®-1 назначалась в I фазе МЦ с 1-го по 14-й день от начала менструации, суточная доза - 1 таблетка. Цикловита®-2 назначалась во II фазе МЦ с 15-го по 28-й день от начала менструации, суточная доза составляла 2 таблетки. Материалы и методы В исследовании приняли участие 100 пациенток в возрасте от 18 до 24 лет (основная группа), страдающих олигоменореей, развившейся в период от 1,5 мес после перенесенных ВЗОМТ. Пациентки данной группы обратились за медицинской помощью спустя 6 мес после возникших нарушений МЦ в период с сентября 2014 по март 2015 г. В группу контроля вошли 25 практически здоровых женщин с нормальными параметрами МЦ, сопоставимых по возрасту с пациентками основной группы. Гормональный профиль оценивался на 3-5-й день МЦ в начале исследования и спустя 3 мес наблюдения. Исследовались уровни фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ), тиреотропного (ТТГ) и адренокортикотропного (АКТГ) гормонов, пролактина (ПРЛ), эстрадиола (Е2), прогестерона (ПГ), тестостерона (Ts), кортизола в сыворотке крови. Гормоны определяли методом радиоиммунологического анализа (РИА) с помощью стандартных наборов фирмы «Immunothech» (Чехия) или фирмы ГП «ХОПИБОХНАНБ» (Республика Беларусь). Полученные данные анализировались путем сравнения с физиологической нормой, предлагаемой в соответствующих наборах для определения этих гормонов. Содержание антимюллерова гормона (АМГ) и ингибина В осуществлялось методом иммуноферментного анализа во временные интервалы, указанные выше. В группе контроля исследуемые параметры оценивались однократно. Эхографические и допплерометрические исследования проводились на аппарате «Acuson 128 ХР/10» с использованием абдоминального и трансвагинального датчиков частотой 4 и 7 МГц. Микробиологическое исследование отделяемого заднего свода влагалища включало определение видового и количественного состава всех ассоциантов микроценоза изучаемого биотопа. Оценку результатов производили по частоте выделения симбионтов и по интенсивности - десятичному логарифму от среднего числа микроорганизмов (lg КОЕ). Видовую идентификацию выделенных возбудителей проводили с помощью компьютерной программы и идентификационных наборов фирмы «Becton Dickinson BBL Crystal Systems». Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере типа IBMPC/AT с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 и электронных таблиц Excel 2003 (О.Ю.Реброва, 2002; В.П.Боровиков, 2003). В ходе выполнения описательной статистики проверялось соответствие изучаемых данных нормальному распределению по критерию Колмогорова-Смирнова, равенство дисперсий в сравниваемых группах - согласно критерию Левена. В случае положительного решения для определения значимости статистических различий количественных показателей в сформированных группах применялся t-критерий Стьюдента, при отрицательном решении использовались непараметрические методы - критерий Манна-Уитни. Применялись общепринятые уровни значимости: p<0,05, p<0,01 и p<0,001. Результаты исследования При обследовании больных основной группы спустя 6 мес после перенесенных ВЗОМТ было установлено, что основными в структуре их жалоб являлись нарушения МЦ, возникшие в период от 1,5 мес после перенесенных ВЗОМТ. Для всех женщин изменения МЦ укладывались в клиническую картину олигоменореи и выражались увеличением его продолжительности (97,03±12,6 дня) и снижением интенсивности кровопотери во время менструаций. У 78 (78,0%) пациенток первая менструация возникла в течение 1,14±0,62 мес, а у 22,0% - через 1,42±0,73 мес после завершения лечения ВЗОМТ. Ультразвуковым исследованием (УЗИ) были исключены возможные причины дисменореи - беременность, кисты яичников и др. Размеры матки и яичников соответствовали нормативным значениям. На момент обращения (на фоне задержки очередной менструации на период до 2 мес) срединное М-эхо у всех женщин основной группы (с нарушением МЦ по типу олигоменореи) не превышало 0,3 см (0,21±0,0042), визуализировалось в виде линейной структуры, в яичниках определялись отдельные фолликулы диаметром от 3 до 5 мм. У всех женщин контрольной группы функциональная активность эндометрия была достоверно более высокой, соответствовала фазе МЦ. Клинические симптомы олигоменореи у пациенток основной группы (редкие, скудные менструации) послужили основанием для исследования уровней центральных и периферических звеньев регуляции МЦ. Анализу также были подвергнуты уровни других тропных гормонов аденогипофиза - АКТГ и ТТГ, а также маркеры овариального резерва - АМГ и ингибина В. Исходный уровень тропных гормонов аденогипофиза в группе здоровых женщин и пациенток, перенесших ВЗОМТ, соответствовали нормативным значениям, однако сывороточные концентрации ФСГ в основной группе пациенток оказались достоверно более низкими по сравнению с контрольной и составили соответственно 2,19± 0,62 МЕ/л против 4,89±0,58 МЕ/л (р<0,001); табл. 1. На фоне нормофункции центрального звена регуляции репродуктивной системы у больных основной группы отмечена достоверно более низкая продукция периферических яичниковых гормонов (эстрадиола, прогестерона и тестостерона; р<0,001). Уровни тиреоидных гормонов в исследуемых группах были сопоставимыми и соответствовали референсным значениям (табл. 2). В ходе исследования маркеров овариального резерва у пациенток с олигоменореей после перенесенных ВЗОМТ выявлены более высокие значения ингибина В и более низкие уровни АМГ по сравнению с таковыми в группе здоровых женщин. В основной группе уровень ингибина В составил 122,7±12,41 пг/мл против 37,3±7,46 пг/мл в контрольной группе (р<0,01), уровень АМГ - 0,9±0,32 нг/мл в основной и 2,3±0,61 нг/мл в контрольной группе (р<0,01), что указывало на функциональную недостаточность яичников пациенток основной группы, возникшую после заболевания (табл. 3). Полученные данные свидетельствуют о развитии гипофункции яичников, определяющей возникновение нормогонадотропной олигоменореи у больных, перенесших ВЗОМТ, т.е. функциональной несостоятельности периферических отделов репродуктивной системы в отдаленном периоде после заболевания. Исходя из цели и задач исследования для коррекции гипофункции яичников изучено влияние двухфазного ВМК Цикловита® на динамику центральных и периферических параметров гормонального профиля и овариального резерва у пациенток с нормогонадотропной олигоменореей. В основной группе средние значения ФСГ на фоне приема двухфазного ВМК повысились в 2,1 раза (р<0,01) по сравнению с исходными и приблизились к уровню данного показателя в контрольной группе. Показатели остальных исследуемых гипофизарных гормонов достоверно не изменились (табл. 4). Учитывая, что ингибин В отражает фолликулярный рост в ответ на стимуляцию ФСГ и его уровень потенциально определяется количеством здоровых ранних антральных фолликулов, исследование данного параметра в динамике лечения также представляло интерес. На фоне увеличения сывороточных концентраций ФСГ уровень ингибина В достоверно снизился (в 3,1 раза; р<0,001), приблизился к значениям контрольной группы, что демонстрировало эффективность проводимого лечения в отношении восстановления фолликулогенеза. Сывороточный уровень АМГ после приема ВМК Цикловита® значимо увеличился (в 2,6 раза; р<0,001), достиг показателей контрольной группы и нормативных значений(табл. 5). Исследование периферических яичниковых, надпочечниковых и тиреоидных гормонов продемонстрировало нормализацию сывороточных концентраций эстрадиола и прогестерона на фоне практически не изменившихся значений кортизола и гормонов щитовидной железы (табл. 6). Положительные эффекты ВМК Цикловита® в отношении гормонального профиля у больных основной группы сопровождались купированием клинической симптоматики - восстановлением нормального ритма менструаций, регистрацией УЗИ-маркеров двухфазного МЦ. Так, на 24-26-й день МЦ у 92 (92,0%) больных основной группы эндометрий обладал повышенной эхогенностью, свидетельствующей об адекватной секреторной трансформации. У 8 пациенток отмечалось отсутствие секреторных преобразований эндометрия, что выражалось в сохранении его трехслойного строения, характерного для периода предовуляции. Визуализировались гипоэхогенные функциональные слои. Данная эхографическая картина на фоне восстановления референтных значений уровня прогестерона у 8,0% пациенток основной группы была обусловлена, вероятно, нарушениями на уровне рецепторного звена эндометрия после перенесенных ВЗОМТ. Нежелательных явлений в ходе применения двухфазного ВМК Цикловита® для коррекции нарушений МЦ по типу олигоменореи у больных, перенесших ВЗОМТ, не отмечено. Заключение Применение двухфазного ВМК Цикловита® для коррекции нарушений МЦ по типу олигоменореи у больных, прошедших курс лечения ВЗОМТ, оптимизирует взаимоотношения центральных и периферических отделов репродуктивной системы, заключающиеся в нормализации уровней ФСГ, эстрадиола, прогестерона и тестостерона, а также маркеров фолликулярного резерва. Восстановление гормонального оптимума у обследованных пациенток способствовало формированию двухфазного МЦ, что свидетельствовало о положительном влиянии витаминов и минералов на уровень стероидных яичниковых гормонов. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о целесообразности применения двухфазного ВМК Цикловита® при нарушениях МЦ по типу олигоменореи, развившейся после перенесенных ВЗОМТ у пациенток репродуктивного возраста. Положительное влияние компонентов ВМК Цикловита® на показатели гормонального статуса, а также клиническое течение олигоменореи перекликаются с данными многих исследователей [3, 10] о влиянии витаминов и минералов на регуляцию репродуктивной системы в вертикали «центральная нервная система - эндокринные железы - матка».

About the authors

A F Mikhelson

Rostov State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: michelson.a.f@mail.ru
344022, Russian Federation, Rostov-on-Don, Nakhichevanskii per., d. 29

References

Supplementary files