Фармакоэкономические преимущества применения внутриматочной левоноргестрелсодержащей системы Мирена в сочетании с трансдермальными эстрогенсодержащими препаратами для лечения климактерического синдрома и контрацепции в период менопаузального перехода

Полный текст

Введение Почти 40 лет назад произошло научное открытие, значение которого до сих пор не оценено в должном объеме практикующими врачами, - разработана левоноргестрелсодержащая рилизинг-система Мирена. Ученые разных стран работали над созданием подобного контрацептивного средства (США, Мексики и т. д.), но произошло это в Финляндии, где в 1975 г. компанией «Лейрас Фармасьютикал» (дочернее предприятие «Байер-Шеринг АГ») была создана Мирена, которая в настоящее время зарегистрирована более чем в 120 странах мира. В России внутриматочная система (ВМС) Мирена используется с 1998 г. ВМС Мирена представляет собой Т-образную полиэтиленовую систему, имеющую контейнер, содержащий левоноргестрел. Через специальную мембрану, покрывающую контейнер, непрерывно выделяется 20 мкг левоноргестрела в сутки в полость матки. Особенности и свойства Левоноргестрел - представитель II поколения гестагенов, относящихся к классу 19-норстероидов, является самым активным из известных в настоящее время гестагенов. Левоноргестрел обладает сильным антиэстрогенным и антигонадотропным эффектом, что обеспечивает его контрацептивный и лечебный эффекты [1]. ВМС Мирена была разработана как метод контрацепции, но проводимые исследования показали, что она обладает целым рядом лечебных свойств, которые связаны со специфическим влиянием левоноргестрела на эндометрий: • торможение пролиферативных процессов; • подавление митотической активности клеток эндометрия и миометрия; • децидуаподобная реакция стромы; • утолщение и фиброз стенок сосудов; • тромбоз капилляров; • снижение васкуляризации и количества сосудов; • развитие атрофических процессов и аменореи. Показания к использованию ВМС Мирена: • контрацепция; • идиопатическая меноррагия; • профилактика гиперплазии эндометрия при проведении заместительной терапии эстрогенами [2]. В 2013 г. вышли в свет Федеральные клинические рекомендации «Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация», и в 2014 г. - клинические рекомендации «Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация», где было заслуженно определено место ВМС Мирена как лечебного средства при определенных формах этих заболеваний. Выходу этих рекомендаций предшествовала колоссальная научная и практическая работа [3, 4]. Это, несомненно, стало событием и руководством к действию для многих практикующих акушеров-гинекологов, способствовало более широкому использованию ВМС Мирена. За почти 20-летний период авторами статьи было введено 5027 ВМС Мирена. Вопросы фармакоэкономики Фармакоэкономической эффективности лекарственных средств и препаратов уделяется все большее внимание во всем мире. Характерная черта современного развития здравоохранения - рост стоимости расходов на лекарственные препараты. В наше время большое значение приобретает фармакоэкономическая оценка использования препарата. Медико-социальная значимость проведения фармакоэкономической оценки препарата или технологии лечебно-диагностического процесса приобретает особую важность в связи с выполнением Федерального закона от 22.08.2004 г. №122-ФЗ, который требует, чтобы каждый врач, каждое лечебное учреждение здравоохранения принимали взвешенное решение, учитывающее в комплексе клиническую целесообразность и экономическую эффективность применения того или иного лекарственного препарата или средства, чтобы это в конечном итоге приводило к общему снижению затрат [3]. Фармакоэкономика - междисциплинарная область прикладной медицины, которая динамично развивается на стыке клинической фармакологии, экономики и фармакотерапии. Фармакоэкономика - отрасль экономики здравоохранения, изучающая клинические и экономические преимущества использования как отдельных лекарственных препаратов, так и разных схем лекарственной терапии [6, 7]. В более узком смысле понятие «фармакоэкономика» может быть определено как «анализ стоимости лекарственной терапии для системы здравоохранения и общества в целом». Основная задача фармакоэкономики - экономическая оценка разных медицинских программ и фармакологических препаратов, а также выработка рекомендаций по наиболее рациональному использованию ресурсов здравоохранения. Фармакоэкономические исследования взаимосвязаны также с фармакоэпидемиологией, так как эффективность и безопасность лекарственных препаратов в экспериментальных условиях и реальной практике оказываются разными. Фармакоэпидемиологическая информация об относительно редких и отсроченных побочных действиях препаратов нового поколения, расширении показаний их применения регулярно вводится в текст листка-вкладыша, сопровождающего каждую упаковку лекарственного препарата, а также в клинические руководства [6]. В настоящее время фармакоэпидемиологические исследования развиваются в направлении изучения моделей фактического применения лекарственных препаратов, что позволяет уточнить параметры их оптимального использования и выделить варианты нерациональной лекарственной терапии. Концепция экономической эффективности все увереннее входит в лексикон клиницистов, практических врачей, становится лейтмотивом высококачественного лечения. Экономическая эффективность медицинского вмешательства свидетельствует о достижении максимального (желаемого, планируемого) уровня терапевтического результата за приемлемую (наименьшую) для пациента, лечебно-профилактического учреждения или общества цену [7]. Практически во всех странах мира материальные ресурсы становятся все более ограниченными. Это связано с возрастающими потребностями населения в квалифицированной и доступной как медицинской, так и фармацевтической помощи, быстрым развитием медицинских технологий и появлением все более дорогостоящих лекарственных средств. Вместе с тем изменились демографические показатели, резко увеличивается доля лиц пожилого и престарелого возраста, которые являются одними из основных «потребителей» бюджета здравоохранения. Активная и качественная амбулаторная помощь помогает снизить число госпитализаций, хирургических вмешательств и увеличить продолжительность активной жизни. Фармакоэкономический анализ позволяет сопоставить затраты и преимущества при использовании разных лекарственных препаратов. Фармакоэкономический анализ - это инструмент фармакоэкономического исследования, который позволяет выявить затраты и преимущества медицинских технологий, получаемые при разном использовании ограниченных ресурсов, что способствует более эффективному расходованию средств государственного бюджета и личных средств пациента [6, 7]. Основные направления фармакоэкономического анализа: • определение стоимости конкретного заболевания; • подсчеты выигрыша в стоимости при уменьшении кратности приема лекарственных препаратов в результате внедрения пролонгированных лекарственных форм, а также при использовании препаратов, которые не требуют дополнительных затрат на их введение в организм пациента; • определение влияния лекарственной терапии на продолжительность активной жизни больных; • создание оптимальных перечней и стандартов лечения в рамках конкретных нозологий [6, 7]. В амбулаторном звене, где затраты на лечение ложатся на плечи пациентов, очень важно, чтобы стоимость лечения была не завышенной, а эффективность - достаточной. Практикующие врачи, несмотря на большую загруженность, должны подходить к назначению лекарственных препаратов с точки зрения доказательной медицины, а не только опираясь на собственный опыт, и не поддаваться агрессивной маркетинговой политике некоторых фирм-производителей. Цель исследования Целью проведенной нами работы, охватывающей период с 2013 по 2015 г., является проведение методом анализа «стоимости болезни» сравнительной фармакоэкономической оценки использования комбинированной терапии: ВМС Мирена с разными трансдермальными эстрогенсодержащими препаратами (Дивигель, Эстрожель, пластырь Климара) с другими лекарственными препаратами, используемыми для лечения климактерического синдрома (Фемостон 1/5, Фемостон 1/10, Фемостон 2/10, Ливиал, Ледибон). В данном исследовании объединены только женщины с интактной маткой. Задачи Задачей исследования является анализ стоимости лекарственных препаратов, удобства использования и дополнительных положительных эффектов. Гипотеза - возможность выявить экономические преимущества использования для лечения климактерического синдрома ВМС Мирена в сочетании с трансдермальными эстрогенсодержащими препаратами по сравнению с пероральными препаратами. Методы Определение стоимости лечения данными препаратами за месяц, год Необходимо также учитывать, что в России тарифы на оказание медицинской помощи в основном относятся к системе взаиморасчетов между лечебно-профилактическими учреждениями и страховыми медицинскими организациями, занятыми в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Другим способом при определении прямых медицинских затрат может быть ориентация на тарифы негосударственных медицинских организаций, хотя далеко не во всех регионах они существуют. В зависимости от особенностей конкретного анализа, поставленных задач в ряде случаев как дополнение к перечисленным прямым затратам включают расходы, которые несут также сами пациенты и их семьи. В данном исследовании использована оценка прямых затрат, которые включают в себя как стоимость приобретаемого оборудования или лекарственных средств, так и стоимость их применения или назначения, мониторинга, терапии, капитальных вложений и других расходов. Прямые затраты (расходы), учитываемые в фармакоэкономике, определяют как непосредственные издержки, связанные с оказанием медицинской (фармацевтической) помощи. Прямые затраты делятся на 2 группы: медицинские и немедицинские расходы. Прямые затраты, производимые органами здравоохранения, пациентами и членами их семей для проведения соответствующего лечения, включают: • стоимость профессиональных медицинских услуг - плата за врачебные консультации; • стоимость лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения; • стоимость лабораторного и инструментального обследования. Расчет затрат на лечение можно проводить: • на 1 больного за определенный период времени; • на 1 больного на курс лечения; • на 1 пролеченного больного в рамках клинико-статистических групп, выделенных с учетом диагноза и ведущего синдрома согласно действующей Международной классификации болезней [6]. Основная цель государственной политики в области лекарственного обеспечения - удовлетворение потребности системы здравоохранения страны не только в эффективных и безопасных лекарственных средствах, используемых для лечения и профилактики разных заболеваний, но и в наиболее экономичных, позволяющих в то же время обеспечить максимально возможный уровень качества жизни [7]. В наше время большое число женщин «зрелого возраста» плодотворно трудятся в разных сферах: педагогика, медицина, промышленность, культура, строительство и т. д., что требует от них физического и психического здоровья, сохранения когнитивных способностей, сохранения внешней привлекательности. Эти задачи успешно помогает решать менопаузальная гормональная терапия (МГТ). Прием лекарственных препаратов в пре- и постменопаузальном периоде в качестве МГТ ведет к увеличению продолжительности активной жизни у женщин. Менопаузальная гормональная терапия В 2002 г. опубликованное и широко разрекламированное исследование «Инициатива во имя здоровья женщины» (Women's Health Initiative - WHI), к сожалению, привело к необоснованному снижению использования МГТ во всем мире. Многие сообщества по менопаузе подвергли критике выводы исследования. Так, терапия назначалась без учета возраста пациенток и длительности постменопаузы. Разработанные WHI собственные методы оценки значимости риска и пользы МГТ нигде более не использовались. Переоценка результатов в дальнейшем авторами исследования публиковалась скупо [8]. «Также в WHI не было подчеркнуто, что монотерапия эстрогенами, назначаемая пациенткам после гистерэктомии, в действительности снижает риск рака молочной железы» [8]. МГТ - это правильный выбор для купирования симптомов в пери- и постменопаузе с учетом возрастных факторов: возраст до 60 лет или при длительности менопаузы до 10 лет (при первичном назначении). В такой ситуации риск неблагоприятных последствий является крайне низким, а благоприятное воздействие на устранение симптомов менопаузы, улучшение здоровья, качества жизни, когнитивных способностей, профилактику заболеваний сердечно-сосудистой системы и остеопороза - высоким [8]. Работа врачей-гинекологов по назначению МГТ должна базироваться на рекомендациях 14-го Всемирного конгресса по менопаузе (Канкун, Мексика, 1-4 мая 2014 г.): «МГТ и альтернативные методы менопаузальных симптомов», а также Глобального консенсусного заявления по менопаузальной гормональной терапии Международной ассоциации по менопаузе (2013 г.) и Клинических рекомендациях «Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин в зрелом возрасте» 2014 г. [9]. Важным фактором, приводящим к минимизации возможных рисков, является четкое соблюдение правильного обследования, показаний и противопоказаний к назначению МГТ. Цель МГТ - частичная компенсация гормональной функции яичников при дефиците половых гормонов (эстрогенов и прогестинов) с подбором минимально оптимальных доз препаратов, содержащих гормоны, которые способствуют не только исчезновению разнообразных менопаузальных симптомов, но и улучшению качества жизни и обладают протективными возможностями (профилактика заболеваний сердечно-сосудистой системы, остеопороза, болезни Альцгеймера, поздних обменных нарушений). Эстрогены, используемые для МГТ, «натуральные» и их аналоги, обеспечивают фармакологическую коррекцию эстрогендефицита. Прогестагены позволяют защитить эндометрий от гиперпластических процессов при интактной матке при сочетании с эстрогенами. Это главное действие прогестагенов (разных групп и поколений) при МГТ. Показание к применению - купирование проявлений климактерического синдрома. Показания делятся на кратковременные (нейровегетативные и косметические) и долговременные (профилактика остеопороза, ишемической болезни сердца, депрессии, болезни Альцгеймера, лечение урогенитальных и сексуальных расстройств, улучшение качества жизни) [10]. В числе противопоказаний: • кровотечение из половых путей неясного генеза; • рак молочной железы и эндометрия; • острый гепатит; • острый тромбоз глубоких вен; • острое тромбоэмболическое заболевание; • нелеченые опухоли половых органов и молочных желез; • аллергия к ингредиентам МГТ; • кожная порфирия. Противопоказания для эстрогенов: • рак молочной железы ЭР+ (в анамнезе); • рак эндометрия (в анамнезе); • тяжелая дисфункция печени; • порфирия. Противопоказания для гестагенов (прогестинов): • менингиома. Относительные противопоказания для МГТ: • миома матки (с учетом размеров и расположения миоматозных узлов); • эндометриоз (показана комбинированная МГТ); • венозный тромбоз и эмболия в анамнезе; • семейная гипертриглицеридемия; • желчнокаменная болезнь; • эпилепсия; • рак яичников (в анамнезе) [10]. Параметры В исследование были включены пациентки в возрасте 45-59 лет. ВМС Мирена у 292 была введена ранее, а 30 пациенткам введена для МГТ. Из 292 пациенток повторно использовали ВМС Мирена 189, трехкратно - 74, четырехкратно - 29. Расценки на соответствующие медицинские услуги, необходимые для введения Мирены, по системе ОМС приведены в табл. 1-4. Таблица 2. Затраты на обследования при назначении МГТ Наименование обследования Цена по ОМС, руб. Цена по ДМС, руб. Осмотр врача акушера-гинеколога 112,52 2000 УЗИ органов малого таза 112,52 1500-2500 Маммография 196,03 1500-2000 Расширенная кольпоскопия 300 3000 Мазки с шейки матки и цервикального канала для цитологического исследования 362,26 3200 Итого 1083,33 11 200-12 700 Таблица 3. Классификация пациенток по возрасту и используемым препаратам Название препарата Число пациенток, принимающих препарат Всего 45-49 лет 50-54 года 55-59 лет ВМС Мирена + Климара 3,9 мг 27 13 - 40 ВМС Мирена + Климара 7,8 мг 5 18 22 45 ВМС Мирена + Эстрожель 2,5 г геля 54 49 31 134 ВМС Мирена + Дивигель 1 г геля 6 23 9 38 ВМС Мирена + Дивигель 0,5 г геля - 25 30 55 Ливиал 7 14 18 39 Ледибон - 10 22 32 Фемостон 1/5 конти - 39 54 93 Фемостон 1/10 30 29 6 65 Фемостон 2/10 43 23 - 66 Таблица 4. Затраты на лечение (использованы данные Quintiles IMS) [14] Используемые лекарственные препараты Суточная доза препарата Количество таблеток в упаковке Стоимость за упаковку, руб. Затраты на месячный курс (28 дней), руб. Затраты на годовой курс, руб. ВМС Мирена 20 мкг 12 063 на 5 лет 201,05 2412,6 Эстрожель 1,5 мг 1 туба 80 г с аппликатором 720,65 720,65 на 32 дня 8 225,54 Дивигель 1 г 28 пакетов по 1 г 800,04 800,04 9 600,48 Пластырь Климара 3,9/12,5 4 пакета 1144,64 1144,64 13 735,68 Ливиал 1 таблетка 28 2230,10 2230,10 26 761,20 Ледибон 1 таблетка 28 1000,23 1000,23 12 002,76 84 850,73 (цена за цикл) 850,73 10 208,76 Фемостон 1/5 конти 1 таблетка 28 992,02 992,02 11 904,24 Фемостон 1/10 1 таблетка 28 854,90 854,90 10 258,80 Фемостон 2/10 1 таблетка 28 853,51 853,51 10 242,12 Таблица 5. Данные Quintiles IMS [14] Лекарственные препараты Форма выпуска Аптечные цены, руб. Рост цен, % 2011 2012 2013 2014 2015 Средняя цена: янв.-окт. 2016 Среднегод. рост: 2012-2016 Рост за 5 лет: 2012-2016 Мирена ВМС, 52 мг 9 918,72 9 954,27 10 264,17 10 866,76 11 666,21 12 063,82 5% 21% Пластырь Климара ТТС 3,9 мг №4 767,72 821,74 892,01 956,74 1 068,72 1 144,64 9% 39% Дивигель Гель трансдерм.1% 1 г №28 641,19 697,32 702,50 716,76 763,87 800,04 3% 15% Эстрожель Гель трансдерм. 0,6% 80 г 401,69 414,50 454,03 485,24 680,55 720,65 15% 74% Ливиал Таблетки 2,5 мг №28 1 503,58 1 579,49 1 571,04 1 602,10 1 857,12 2 230,10 9% 41% Ледибон Таблетки 2,5 мг №28 605,40 646,58 691,15 778,04 969,86 1 000,23 12% 55% Таблетки 2,5 мг №84 (цена за 1 цикл) 461,77 517,33 539,81 597,44 743,53 850,73 13% 64% Фемостон 1/5 конти Таблетки №28 692,53 743,38 801,90 843,78 953,91 992,02 7% 33% Фемостон 1/10 Таблетки №28 630,41 676,45 673,03 688,20 800,12 854,90 6% 26% Фемостон 2/10 Таблетки №28 632,25 674,59 674,78 706,83 799,52 853,51 6% 27% Все показания и противопоказания при назначении МГТ соблюдались. ВМС Мирена при МГТ использовалась как гестагенный компонент у 322 пациенток в сочетании с эстрогенами: • пластырь Климара - эстрадиол гемигидрат 3,9 и 7,8 мг, что соответствует содержанию эстрадиола 3,8 и 7,6, скорость высвобождения активного вещества 50 и 100 мкг/сут, 4 пакета в пачке; • Дивигель - эстрадиол гемигидрат 0,5 и 1 г в 1 пакете; • Эстрожель - 17b-эстрадиол 600 мкг, 1 туба - 80 г - 2,5 г геля в 1 дозе [11]. Эстроген-гестагенные препараты для МГТ: • Фемостон 1/5 конти - эстрадиол гемигидрат - 1,03 мг, что соответствует содержанию эстрадиола - 1 мг + дидрогестерон - 5 мг, 28 таблеток в 1 пачке. • Фемостон 1/10 - эстрадиол гемигидрат - 1,03 мг, что соответствует содержанию эстрадиола 1 мг + дидростерон 10 мг, 28 таблеток в 1 пачке. • Фемостон 2/10 - эстрадиола 2 мг и дидростерона - 10 мг, 28 таблеток в 1 пачке. • Ливиал (тиболон) - 2 метаболита: 3a-гидрокситиболон и 3b-гидрокситиболон, обладают эстрогеноподобной активностью, 3-й метаболит - d4-изомер тиболона, обладает гестагеноподобной и андрогеноподобной активностью. 1 таблетка - 2,5 мг; 28 таблеток в блистере, по 1 или 3 блистера в пачке. • Ледибон - аналог тиболона [9]. Прямые затраты на приобретение лекарственных препаратов для проведения соответствующего лечения производились пациентками и членами их семей, поэтому эффективность в сочетании с удобством и, по возможности, с оптимальными материальными издержками, являются приоритетными задачами. Пациентки, отказавшиеся от лечения по разным причинам, распределились следующим образом: • ВМС Мирена + трансдермальные эстрогенсодержащие препараты - 5 (1,5 %); • Ливиал - 4 (10%); • Ледибон - 2 (6%); • Фемостон 1/5 конти - 8 (9%); • Фемостон 1/10 - 3 (5%); • Фемостон 2/10 - 3 (5%). Важным моментом, который нельзя не учитывать, является необходимость использовать контрацептивные средства пациенткам в пременопаузе и 2 года в менопаузе до 50 лет и 1 год после 50 лет, что также несет материальные затраты. При подсчете материальных затрат нужно учитывать и то обстоятельство, что выбор методов контрацепции меньше, чем в репродуктивный период. Дополнением к препаратам для пациенток, нуждавшихся в контрацепции, были использованы контрацептивные свечи или презервативы, некоторые пациентки использовали прерывание полового акта. Средняя стоимость вагинальных контрацептивных свечей в аптеках Москвы: Фарматекс №10 - 300 руб., Бенатекс №10 - 450-500 руб., Патентекс Овал №6 - 250 руб. Стоимость презервативов колеблется от 15 руб. (за 3 штуки) до 900 руб. (за 12 штук). Стерилизация как метод контрацепции не нашла широкого распространения. Обычные ВМС нами не рассматривались с учетом повышенного риска меноррагий и воспалительных процессов, что было отражено в нашем предыдущем исследовании. К сожалению, одним из методов регулирования рождаемости является искусственное прерывание беременности. В.Е.Радзинский отмечает: «… Аборт, единственный оплачиваемый ОМС метод регулирования рождаемости, противоестественный по своей сути…» [12]. По расценкам добровольного медицинского страхования (ДМС) медицинский аборт обходится в сумму от 12 до 15 000 руб., при возникновении осложнений эта сумма увеличивается в среднем на 25 000 руб. Цена же введения Мирены, по расценкам ДМС, составляет 3 000 руб. Медикаментозный аборт (по системе ОМС не производится) обходится пациентке в аналогичную сумму (12 000-15 000 руб.). Все затраты ложатся на семейный бюджет. Контрацептивная надежность Мирены намного выше, чем у других методов контрацепции, и сопоставима со стерилизацией (индекс Перля в нашем исследовании составил 0,0), надежность одинакова во всех возрастных группах. Контрацептивный эффект Мирены обеспечивается в течение 5 лет [1, 13]. Использование Мирены может быть многократным, в зависимости от продолжительности необходимого срока контрацепции, лечения или профилактики. Обсуждение Таким образом, изложенные данные позволяют увидеть преимущества комбинированной МГТ с использованием ВМС Мирена совместно с трансдермальными эстрогенсодержащими препаратами. Использование трансдермальной терапии экономически очень выгодно для пациенток, так как составляет только стоимость этого препарата в данный исследуемый год, если ВМС Мирена была введена ранее. Анализ данных, приведенных в табл. 4, наглядно свидетельствует о том, что, используя ВМС Мирена, женщина инвестирует только один раз, но на 5 лет, исключая при этом влияние неминуемой инфляции (табл. 5). Ежемесячное же приобретение других гормональных препаратов ведет за собой все большие финансовые траты, ведь из года в год их стоимость увеличивается в соответствии с ростом инфляции. Таким образом, использование ВМС Мирена в сочетании с препаратами, содержащими эстрогены, экономически выгодно за счет существенно меньшей стоимости (за 1 мес применения) и исключения влияния инфляции. Таким образом, длительное использование ВМС Мирена по разным показаниям с появлением симптомов климакса позволяет легко, быстро и экономически выгодно решить вопрос с лечением и этого заболевания. В этот период пациентке не нужно заботиться о контрацепции, что не только экономически выгодно, но и удобно для нее и партнера. Об этом говорит и высокий уровень приверженности данной комбинированной терапии, так как наименьшее число пациенток, отказавшихся от лечения, было именно в группе пользователей ВМС Мирена в сочетании с трансдермальными эстрогенами, по сравнению с другими группами. Выводы Применение внутриматочной гормональной левоноргестрелсодержащей системы Мирена в составе комбинированной гормональной менопаузальной терапии с учетом стоимости трансдермальных эстрогенсодержащих препаратов, и особенно при их длительном использовании - фармакоэкономически обоснованно, удобно, комфортно. Необходимо принимать во внимание и высокий контрацептивный эффект, обеспечивающийся подобной схемой, что также снижает общие финансовые затраты пациентки. Преимущество комбинированной терапии - высокий уровень приверженности пациенток и очень низкий процент отказа от ее выполнения. В процессе нашей работы продолжается проведение оценки фармакоэкономической эффективности использования ВМС Мирена при разных нозологических состояниях и в сравнении с используемыми видами амбулаторного и стационарного лечения, учетом стандартов и цен на услуги ОМС, материальных косвенных затрат пациенток, связанных с временной нетрудоспособностью, использованием средств гигиены и т.д.

Об авторах

Н Г Баева

ООО «Клиника лечебной и реабилитационной помощи ИНВИВОКлиник»

Email: oldbaev@imshealth.com
врач акушер-гинеколог-эндокринолог OOO «Клиника лечебной и реабилитационной помощи ИНВИВОКлиник» 127083, Россия, Москва, ул. Верхняя Масловка, д. 28, к. 2

Ю А Филяева

ООО «Клиника лечебной и реабилитационной помощи ИНВИВОКлиник»

канд. мед. наук, врач акушер- гинеколог-эндокринолог OOO «Клиника лечебной и реабилитационной помощи ИНВИВОКлиник», гл.врач 127083, Россия, Москва, ул. Верхняя Масловка, д. 28, к. 2

Список литературы

Дополнительные файлы