Оценка цервикального скрининга при лечении вульвовагинальной атрофии в перии постменопаузе

Полный текст

Klin_tatyana@mail.ru For citation: Klinyshkova T.V., Samosudova I.B., Mironova O.N. Evaluation of cervical screening at treatment of a vulvovaginal atrophy in peri- and postmenopausal women. Gynecology. 2016; 18 (6): 32-35. Вульвовагинальная атрофия (ВВА) - широко распространенное хроническое заболевание, возникающее на фоне гипоэстрогении, наблюдающееся более чем у 45% женщин периода пери- и постменопаузы [1-3]. Ряд проведенных крупных исследований обеспечил понимание вопросов нарушения вульвовагинального здоровья у женщин этого периода, с целесообразностью его переименования Международным обществом по изучению сексуального здоровья женщин (ISSWSH) и Североамериканским обществом по менопаузе (NAMS) в 2014 г. в генитоуринарный синдром менопаузы (GSM) [4, 5]. GSM включает не только половые симптомы (сухость, жжение и раздражение) и сексуальные признаки (дискомфорт или боли при половом контакте), но также и мочевые симптомы (недержание, дизурия и рецидивирующие инфекции мочевых путей) [6, 7]. По данным литературы, среди населения западной Европы до 45-63% женщин постменопаузального возраста имеют вульвовагинальные симптомы, предъявляя жалобы на вагинальную сухость (83%), диспареунию (42%), раздражение (27%), зуд (26%), жжение (26%) и кровомазание; кроме этого, около 30% женщин отмечают «потерю» мочи и 11% испытывают боль. В корейском исследовании до 49% женщин после менопаузы испытывали вульвовагинальные признаки, включая вагинальную сухость и диспареунию, вызывающие беспокойство и депрессию [4]. Кроме того, потеря эластичности, истончение эпителия слизистой влагалища, снижение вагинальной секреции вызывает сексуальную дисфункцию, увеличивает риск возникновения микротравм или генитальных повреждений во время полового акта, обеспечивая передачу инфекций, передающихся половым путем. Симптомы ВВА, включающие сухость, раздражение, зуд, дизурию и диспареунию, оказывают негативное влияние на качество жизни и половую функцию пациенток. В то же время немногие из них (приблизительно 25%) обращаются за лечебной помощью, так как зачастую эти женщины не информированы о вульвовагинальных изменениях, а также о доступности безопасного, эффективного и хорошо переносимого лечения [8-10]. Ранняя диагностика и своевременная терапия направлены на устранение этих симптомов и улучшение качества жизни пациенток [11-13]. Получен положительный опыт местной терапии эстрогенами (эстриолом и эстрадиолом) при ВВА отечественными и зарубежными авторами [4, 5, 11]. В рекомендациях по менопаузе (ноябрь 2015 г.) NICE (National Institute for Health and Care Excellence) при урогенитальной атрофии рекомендовано применение вагинальных эстрогенов с возможностью увеличения дозы. Российские рекомендации по менопаузальной гормональной терапии также предусматривают локальное применение эстрогенов при вульвовагинальной атрофии, но в виде эстриола, его различных вагинальных форм [10]. Существенным, на наш взгляд, является изучение гормонального влияния комплекса эстриол + прогестерон на состояние эпителия шейки матки в зависимости от длительности дефицита эстрогенов в период пери- и постменопаузы. Цель настоящего исследования - определение эффективности вагинального применения комплекса эстриол 0,2 мг/прогестерон 2 мг/Lactobacillus casei rhamnosus 2¥109 у женщин с вульвовагинальной атрофией в пери- и постменопаузе c оценкой цервикального скрининга. Материалы и методы В исследование включены 130 пациенток в возрасте от 45 до 72 лет за период 2014-2015 гг. Критерии включения: ВВА, пери- и постменопауза, результаты цервикального скрининга и кольпоскопии, отсутствие цитологических признаков плоскоклеточного интраэпителиального поражения (SIL), информированное согласие пациентки. Исключены из исследования: несоответствие фазе климактерия (n=10), наличие цервикального интраэпителиального поражения низкой и высокой степени, неинвазивного и инвазивного рака шейки матки (n=6), нерегулярное наблюдение и отказ от участия в исследовании (n=5). С учетом критериев включения и исключения обследованы 109 пациенток: 1-я группа - 53 пациентки в возрасте от 45 до 54 лет (средний возраст - 50,11±3,89 года), 2-я группа - 56 женщин в ранней и поздней постменопаузе от 55 до 72 лет (средний возраст - 65,8±4,13 года). Комплексная диагностика включала оценку предъявляемых жалоб, анамнеза, данных генитального статуса, бактериоскопическое исследование мазков, жидкостную цитологию с интепретацией цитологических результатов в соответствии с системой Bethesda, 2001; метод расширенной вульво- и кольпоскопии с интерпетацией кольпоскопических признаков в соответствии с Международной классификацией кольпоскопических терминов (Рио-де-Жанейро, 2011) с использованием кольпоскопов серии «SOM 52» Karl Kaps GmbH & Co.KG (Германия) и Sensitec-2000 (Нидерланды). Лечебный этап включал интравагинальное применение комплекса эстриол 0,2 мг/прогестерон 2 мг/Lactobacillus casei rhamnosus 2¥109 по 2 капсулы 1 раз в сутки в течение 14 (в 1-й группе) и 21 дня (во 2-й группе). Контрольное исследование проводилось в два этапа: через 4 нед и через 6 нед после завершения лечения с интерпретацией характера жалоб, оценкой генитального статуса, данных бактериоскопии, цервикальной цитологии. Статистический анализ данных проводился с применением пакета Statistica-6, пакета EpiInfo (версия 3.3), возможностей MS Excel. Для обработки полученных данных использовали точный критерий Фишера. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05 (ранжирование по 3 уровням достигнутых статистически значимых различий: p<0,05; p<0,01; p<0,001). Результаты и обсуждение Проведен сравнительный анализ характера жалоб пациенток до и после проведенной терапии. Исходно пациентки предъявляли жалобы на бели, сухость, жжение, зуд и диспареунию (табл. 1). В 1-й группе преобладал моносимптомный характер течения ВВА (66%) в сравнении со 2-й группой (p<0,001). Обращало внимание наличие преимущественно сочетанного характера жалоб у пациенток 2-й группы (78,6%), что было в два раза выше относительно 1-й группы - 34%, p<0,001 (табл. 2). Проводился сравнительный анализ данных бактериоскопического исследования цервико-вагинальной микрофлоры женщин в двух группах исследования с учетом лейкоцитарной реакции: незначительная (количество лейкоцитов менее 10 в поле зрения), умеренная (количество лейкоцитов до 25 в поле зрения) и интенсивная (количество лейкоцитов более 25), отсутствие и наличие лактобациллярной микрофлоры (табл. 3). Нормальное и повышенное число лейкоцитов при дефиците лактобациллярной микрофлоры было характерно для двух групп (р>0,05). При проведении сравнительной оценки цервикальных цитологических мазков (метод жидкостной цитологии), в двух группах цитологическая норма (NILM) определялась значительно чаще у пациенток 1-й группы в сравнении со 2-й - 17 и 3,6% соответственно, р<0,05 (табл. 4). Плоские клетки неясного значения (ASC-US) встречались в 9 и 18% наблюдений, что не имело статистически значимых различий (р>0,05). Среди пациенток с ASC-US кольпоскопическое исследование не выявило аномальных кольпоскопических признаков, а проведенный тест на вирус папилломы человека был отрицательным. Среди других цитологических признаков отмечены атрофические изменения и признаки воспаления. В 1-й группе цитологические признаки атрофии определялись в 42% случаев, признаки воспаления - в 32%, во 2-й группе атрофический тип мазка установлен в 51,4%, воспалительная реакция зарегистрирована в 27% случаев. При кольпоскопическом исследовании пациенток перед лечением в 1-й группе установлена нормальная кольпоскопическая картина с признаками зоны трансформации II типа (30,2%) и зоны трансформации III типа (69,8%) в сочетании с атрофическим многослойным плоским эпителием (МПЭ) - 58,5% (табл. 5). Во 2-й группе у всех пациенток определялась зона трансформации III типа с преобладанием атрофического МПЭ (98,2%), р<0,001. В группе других кольпоскопических картин наличие признака воспаления цервикального эпителия не имело статистически значимых различий у пациенток исследуемых групп (р>0,05), в то время как цервикальный стеноз статистически чаще определялся у пациенток 2-й группы в отличие от 1-й (41 и 1,9% соответственно, р=0,01). При обследовании вульвы наличие склероатрофического лихена у пациенток 2-й группы наблюдалось статистически чаще в сравнении с 1-й группой (5,7 и 23,3% случаев соответственно). Признаки генитального пролапса в форме опущения стенок влагалища различной степени выраженности определялись и в 1-й (16,9%), и во 2-й группах (30,4%) (р>0,05). После проведенного лечения положительная динамика жалоб отмечена в двух группах. Установлено их отсутствие более чем у половины женщин 1-й группы уже через 4 нед после окончания лечения в 1-м контроле (58,5%) и 2-м контроле, составив 79% через 6 нед (см. табл. 2). Среди пациенток 2-й группы динамика жалоб не носила характер столь быстрой регрессии (10,8 и 50%; р=0,001). Менялся и характер жалоб: в 1-й группе на фоне общего снижения их количества во 2-м контроле встречались лишь единичные жалобы, в отличие от пациенток 2-й группы. Сравнительная характеристика бактериоскопического исследования влагалищных мазков пациенток исследуемых групп после проведенного лечения позволила установить, что в 1-й группе нормализация биоценоза влагалища наступила через 4 нед после проведенной терапии и сохранялась во 2-м контроле, р<0,001 (см. табл. 3). Статистически значимое уменьшение числа лейкоцитов в мазках отмечалось ко 2-му контролю, а при значительном количестве лейкоцитов до лечения (более 25 в поле зрения), снижение отмечено в 1-м контроле. Во 2-й группе нормализация микрофлоры влагалища статистически чаще наблюдалась лишь во 2-м контроле через 1,5 мес после лечения, в отличие от 1-й группы. Показатель NILM у женщин 1-й группы повышался с 17 до 83% в процессе лечения, р<0,001 (см. табл. 4). Цитологический признак ASC-US, выявленный на долечебном этапе, отсутствовал в двух контролях после лечения (р<0,05). Признаки атрофии у пациенток 1-й группы регрессировали уже в 1-м контроле, а признаки воспаления - во 2-м контроле. Темпы нормализации цитологических мазков у женщин 2-й группы на фоне проведенной терапии запаздывали в сравнении с 1-й группой. Нормализация цитологических мазков у женщин 2-й группы статистически значимо определялась в двух контролях (с 3,6 до лечения до 48% на 2-м контроле), однако более длительно оставался цитологический признак ASC-US в сравнении с пациентками 1-й группы. Кроме того, не выявлено статистически значимых изменений после проведенного лечения в отношении атрофии и воспаления у больных 2-й группы, в отличие от пациенток 1-й группы. Эти данные объясняет целесообразность поддерживающей терапии в режиме однократного приема (1-2 капсулы в неделю) после завершения основного курса (21 день) при ВВА в постменопаузе по мере купирования воспаления. Изучая взаимосвязь ВВА и качества жизни постменопаузальных женщин в США и Западной Европе, данная проблема по ряду позиций сопоставима с такими заболеваниями, как артрит, хроническая обструктивная болезнь легких, астма и синдром раздраженной кишки [14]. При оценке ВВА и методах ее коррекции применяют анкетирование, рН-метрию, вагинальный индекс созревания. Установлено, что уровень рН вагинальной жидкости коррелирует с признаками ВВА и длительностью их появления, являясь одним из немногих объективных параметров данного заболевания [15]. Негормональные увлажняющие гели уступают по эффективности локальной гормональной терапии. Наряду с оценкой состояния слизистой оболочки влагалища и микробиоценоза, немаловажным является изучение влияния комплекса эстриол + прогестерон на состояние эпителия шейки матки в зависимости от длительности дефицита эстрогенов. Полученные нами данные демонстрируют кольпоскопические особенности состояния шейки матки в зависимости от фазы климактерия, цитологические признаки в динамике терапии ВВА, а также подтверждают эффективность терапии генитоуринарного синдрома менопаузы (ВВА) путем локального воздействия гормонального комплекса в сочетании с пробиотиком, что сопровождается нормализацией состояния цервикального эпителия в климактерии. Выводы Установлено клиническое улучшение течения ВВА у пациенток пери- и постменопаузы, включая моно- и полисимптомный характер заболевания, при местном лечении комплексом эстриол 0,2 мг/прогестерон 2 мг/Lactobacillus casei rhamnosus 2¥109 по результатам динамического наблюдения (р<0,05); нормализация биоценоза влагалища в сравнении с исходными данными (р<0,001). Кольпоскопическая картина шейки матки у пациенток с вульвовагинальной атрофией в постменопаузе (при исключении SIL) характеризуется: преобладанием зоны трансформации III типа, атрофического МПЭ (р<0,001) на фоне цервикального стеноза (41,1%), склероатрофического лихена (23,2%, р<0,01) и цервицита (33,9%, p>0,05) в сравнении с перименопаузой. Локальное лечение пациенток перименопаузального возраста с ВВА характеризуется нормализацией цервикальных цитологических мазков в сравнении с исходным состоянием шейки матки: NILM (в 4,9 раза чаще, р<0,001), полная редукция ASC-US (р<0,05), регрессия воспаления (в 5,6 раза, р<0,05) и регрессия атрофии (в 3,7 раза, р<0,01) через 4 и 6 нед после лечения. У пациенток постменопаузы после локального лечения вульвовагинальной атрофии, в отличие от больных перименопаузы, наблюдалось снижение темпов нормализации цервикальных цитологических мазков в сравнении с данными до лечения: NILM (р<0,001), полная редукция ASC-US (р<0,05), при тенденции к регрессии воспаления (в 1,9 раза, р=0,08) и атрофии (в 1,3 раза, р=0,09) через 6 нед после лечения.

Об авторах

Т В Клинышкова

ФГБОУ ВО Омский государственный медицинский университет Минздрава России

Email: klin_tatyana@mail.ru
д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии ПДО ФГБОУ ВО ОмГМУ 644043, Россия, Омск, ул. Ленина, д. 12

И Б Самосудова

Клинико-диагностический центр «Ультрамед»

Email: i.samosudova@mail.ru
канд. мед. наук, врач-акушер-гинеколог клин.-диагност. центра «Ультрамед» Россия, 644024, Омск, ул. Чкалова, д. 12

О Н Миронова

БУЗОО Клинический диагностический центр

Email: mironova63gmail.com
врач выс. квалификационной категории клинической лабораторной диагностики патоморфологического отд. БУЗОО Клинический диагностический центр Россия, 644024, Омск, ул. Ильинская, д. 9

Список литературы

Дополнительные файлы