Предупреждение повышенной кровопотери и коагулопатического кровотечения при абдоминальном родоразрешении

Полный текст

За последние десятилетия во всех странах мира произошло повышение частоты выполнения операции кесарева сечения: с 5% в 1970 г. до 20-50% в 2016 г. [1-4]. При этом следует учитывать, что нарастание числа хирургических вмешательств в акушерской практике в настоящее время напрямую связано с расширением показаний к выполнению данной операции в интересах сохранения здоровья матери и ребенка [2, 4-6]. В нашей стране, по данным разных авторов, частота кесарева сечения составляет 24-67% и зависит от уровня и профиля оказания медицинской помощи [2, 3]. По нашему мнению, ориентировочными цифрами для оптимальной организации работы, положительно влияющей на снижение как перинатальных, так и акушерских осложнений, являются следующие показатели абдоминального способа родоразрешения: для I уровня оказания акушерской помощи - 10-15%, для II уровня - 20-25%, для III уровня - 25-35%, а в специализированных научных центрах, вероятно, могут достигать и 50%. Современные подходы к выбору разреза передней брюшной стенки и матки предусматривают бережное отношение к тканям при механическом их перемещении, а также необходимую их термическую коагуляцию с использованием радиоволновой и аргоноплазменной аппаратуры, что позволяет значительно уменьшить кровопотерю при абдоминальном родоразрешении [7, 8]. Наш опыт практической работы показывает, что при строгом соблюдении указанных принципов при выполнении операции кесарева сечения объем интраоперационной кровопотери у пациенток без отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза составляет в среднем 550±80 мл. Вместе с тем у женщин, имеющих риск развития интраоперационного послеродового кровотечения, необходимо использовать профилактические меры. В тех клинических ситуациях, когда у пациентки наблюдаются патологические изменения в свертывающей системе крови, необходимо превентивное воздействие на фибринолитическое звено системы гемостаза для интраоперационного снижения кровопотери и предупреждения коагулопатического кровотечения. Для этого следует использовать гемостатические препараты, имеющие высокую эффективность. Ранее в наших работах на основе клинических и лабораторных данных мы установили высокий гемостатический эффект препарата транексамовой кислоты в разных клинических ситуациях [9-11]. В настоящем исследовании была поставлена цель - оценить эффективность интраоперационного (сочетанного) применения препаратов глюконата кальция (10 мл 10% раствора) и транексамовой кислоты (1,0 г) при абдоминальном родоразрешении пациенток, имеющих нарушения фибринолитического звена системы свертывания крови. Материал и методы В нашем исследовании под проспективным наблюдением находились 160 пациенток. Все женщины относились к группе риска по развитию коагулопатического кровотечения, с учетом акушерско-соматического анамнеза и статуса и/или изменений в лабораторных показателях системы свертывания крови. Следует отметить, что всем пациенткам кесарево сечение проводилось одной хирургической бригадой по одинаковой методике. Пациентки были разделены на следующие группы/подгруппы по 40 человек в каждой. Группу 1 (основную) сформировали беременные, которым, согласно разработанному способу, указанному в авторском изобретении, во время кесарева сечения в период проведения разреза передней брюшной стенки последовательно внутривенно струйно в периферическую вену вводили 10 мл 10% раствора глюконата кальция, а затем 10 мл (1 г сухого вещества) транексамовой кислоты [«Способ профилактики коагулопатического кровотечения при кесаревом сечении», №2016129336(045647) от 18.07.2016]. Группа 2 (сравнения) была разделена на две подгруппы, в каждую из которых были включены по 40 женщин. Подгруппу 2А образовали пациентки, которым с профилактической целью во время кесарева сечения внутривенно струйно вводили 10 мл 10% раствора глюконата кальция. Подгруппу 2Б сформировали женщины, которым в начале операции кесарева сечения внутривенно струйно вводили 10 мл препарата транексамовой кислоты (1 г сухого вещества). Группу 3 (контрольную) составили 40 пациенток, у которых во время кесарева сечения указанные препараты с профилактической целью не применялись. Всем пациенткам для профилактики гипотонического кровотечения, согласно базовому федеральному протоколу выполнения кесарева сечения, в ходе операции вводили утеротоническое средство - окситоцин. Наблюдаемые нами женщины были сопоставимы по возрасту (средний возраст - 28,3±1,7 года), экстрагенитальной патологии и данным акушерско-гинекологического анамнеза. Для оценки эффективности разработанного способа проводилось комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование пациенток до операции, на 1 и 3-и сутки послеоперационного периода. Объем кровопотери оценивался с помощью гравиметрического метода, мерной емкости и по изменениям лабораторных показателей (гемоглобина и гематокрита) в послеоперационном периоде. Проводились изучение гемограммы, гемостазиограммы и содержания кальция в крови, сравнение с известными физиологическими значениями (табл. 1). Результаты Количество интраоперационной (прямой) кровопотери у пациенток 1-й группы составило 497±13 мл, а у обследуемых в подгруппах 2А, 2Б и 3-й группы - 613±17, 570±10, 1100±120 мл соответственно (p≤0,05). У пациенток 1-й группы количество сукровичного отделяемого из матки в первые 3 дня послеоперационного периода составляло 20 мл ежедневно, к моменту выписки, на 4-е сутки - 10 мл, т.е. общая непрямая кровопотеря в послеродовом периоде в этой группе была 70 мл. В подгруппах 2А и 2Б общая непрямая кровопотеря составила 110 и 85 мл соответственно. При этом у пациенток 3-й группы количество послеродовых кровянистых выделений в первые 3 дня ежедневно приближалось к 60 мл, а к моменту выписки из акушерского стационара - 40 мл, т.е. в этой группе общая непрямая кровопотеря в послеродовом периоде составила 220 мл. Следует отметить, что массивная кровопотеря в объеме 1800-2000 мл, обусловленная гипотонией матки, отмечалась у 2 пациенток из группы сравнения. Таким образом, у пациенток, которым во время операции кесарева сечения одновременно и комплексно вводили глюконат кальция и транексамовую кислоту, общая периоперационная кровопотеря составила в среднем на 40,6% меньше, чем у тех пациенток, которым данные препараты с профилактической целью не назначались или применялся по отдельности только глюконат кальция либо препарат транексамовой кислоты. Из анализа табл. 2 следует, что у всех исследуемых пациенток до операции наблюдались близкие и неблагоприятные изменения в показателях свертывающей системы крови. После одновременного использования препаратов глюконата кальция и транексамовой кислоты в сравнении с отдельным применением глюконата кальция или транексамовой кислоты, а также с результатами исследования пациенток, у которых ни один из указанных препаратов не применялся, были выявлены следующие особенности. Наиболее клинически эффективным оказалось комплексное применение глюконата кальция и транексамовой кислоты у пациенток 1-й (основной) группы в сравнении с пациентками других групп (сравнения и контроля). Клинически менее эффективным являлось отдельное применение указанных препаратов во 2-й группе в сравнении с 3-й (контрольной) группой. Как видно из табл. 2, применение глюконата кальция способствует сохранению стабильного значения кальция в крови у пациенток 1-й группы и подгруппы 2А, тогда как в подгруппе 2Б и 3-й группе отмечается снижение уровня данного элемента в послеоперационном периоде, что подтверждает и отсутствие возмещения данного иона в данных группах, и более высокую кровопотерю в контрольной группе. Применение транексамовой кислоты у пациенток 1-й группы и подгруппы 2Б ускоряло блокировку механизма активации и превращения профибринолизина (плазминогена) в фибринолизин (плазмин), что способствовало снижению кровопотери в периоперационном периоде. При этом в 1-й (основной) группе кровопотеря была наиболее минимальной, так как повышение гемостатического эффекта достигалось синергическим действием двух препаратов - глюконата кальция и транексамовой кислоты. Как следует из табл. 2, у пациенток 3-й группы положительных изменений показателей системы свертывания крови не наблюдались, что и выражалось в более высокой кровопотере в этой группе в сравнении с другими. Следует отметить, что пациентки, получавшие препараты глюконата кальция и транексамовой кислоты, в отличие от наблюдаемых в других группах, отмечали более быстрое улучшение общего состояния после операции кесарева сечения уже через 3 ч после ее окончания. Это связано с анальгетической, противовоспалительной и иммуностимулирующей активностью препаратов (глюконата кальция и транексамовой кислоты), которые активизируют восстановительные процессы в организме после перенесенного родового стресса и медикаментозного наркоза [9, 12-15]. Каких-либо аллергических реакций и других нежелательных эффектов на применение глюконата кальция и транексамовой кислоты при указанном способе мы не наблюдали. Применение на практике разработанного изобретения является экономически целесообразным, так как способствует предупреждению интра- и послеоперационных осложнений, а также сокращает дни пребывания в стационаре (3,5±1,5 и 4,8±2,4, 3,7±2,1 и 6,1±2,2 койко-дней по группам соответственно). Обсуждение Предлагаемый способ профилактики направлен на предупреждение развития коагулопатического кровотечения и уменьшения кровопотери в периоперационном периоде при абдоминальном родоразрешении. Указанный в изобретении результат достигается тем, что при выполнении разреза передней брюшной стенки во время операции кесарева сечения внутривенно струйно в периферическую вену вводят последовательно 10 мл 10% раствора глюконата кальция и 10 мл препарата транексамовой кислоты, содержащего 1 г сухого вещества. Предлагаемая дозировка указанных препаратов является наиболее оптимальной для достижения быстрого лекарственного гемостаза в периоперационном периоде, а также безопасной не только для оперируемой пациентки, но и для новорожденного, так как максимальная концентрация лекарственных веществ в организме матери наступает после извлечения плода из матки [13, 14, 16]. Механизмом действия глюконата кальция являются усиление коагуляции и быстрое тромбирование дефекта сосудистой стенки [16-18]. Это связано с тем, что ионы кальция относятся к IV плазменному фактору свертывающей системы крови и играют определенную роль в последовательной активации других плазменных факторов свертывания (II, III, Va, Xa, XIa, XIIa, XIIIa) [16-18]. Кроме того, кальций принимает участие в сокращении гладкой мускулатуры тела матки, что положительно сказывается на профилактике гипотонии матки [17]. Фармакокинетика другого препарата, который используется в данном подходе, заключается в том, что транексамовая кислота препятствует переходу профибринолизина (плазминогена) в фибринолизин (плазмин), т.е. транексамовая кислота угнетает фибринолитическую активность системы гемостаза и замедляет рассасывание образовавшегося тромба в поврежденном сосуде [14, 19, 20]. Использование транексамовой кислоты не повышает системный коагуляционный потенциал крови у беременных. Следовательно, вероятность развития тромбоза у данной категории женщин не выше, чем у пациенток, не принимавших данный препарат [19-21]. Применение препарата транексамовой кислоты способствует снижению кровоточивости тканей во время и после операции, сокращению объема кровопотери, а следовательно, и потребности в трансфузии донорских эритроцитов [10, 13, 16, 20]. Важным дополнительным фармакологическим свойством транексамовой кислоты является ее противовоспалительное действие, которое обусловлено подавлением образования кининов, провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли, интерлейкина-1, интерлейкина-2) и других активных пептидов, участвующих в воспалительных и аллергических реакциях [13, 21]. Отличительной особенностью предлагаемого способа является применение оптимальной дозы двух препаратов (10 мл 10% раствора глюконата кальция и 10 мл транексамовой кислоты) во время выполнения операции кесарева сечения, что позволяет предупредить коагулопатическое кровотечение, снизить интраоперационную кровопотерю, а также развитие послеоперационных осложнений. Преимуществом указанного способа является то, что используемые лекарственные препараты, имеющие различные фармакологические точки приложения в системе гемостаза, последовательно дополняют друг друга на разных его уровнях. Кальций ускоряет образование тромба в поврежденных сосудах миометрия, а транексамовая кислота не дает образовавшемуся тромбу быстро лизироваться [12, 14]. В целом это позволяет оптимизировать параметры свертывающей системы крови и уменьшить кровопотерю у пациенток, что и было продемонстрировано в нашем исследовании. Считаем важным отметить, что указанные препараты применяются комплексно. Это способствует достижению максимального гемостатического эффекта. Дополнительным преимуществом является то, что разработанный способ можно применять как в плановом порядке, так и при экстренно выполненной операции кесарева сечения, так как используемые препараты применяются непосредственно в начале операции, при выполнении разреза передней брюшной стенки. Практическая значимость предложенного способа заключается не только в клинической эффективности, но и в фармакоэкономической целесообразности, что выражается в применении суммарно наименьшего количества препаратов во время и после кесарева сечения ввиду предупреждения развития периоперационных осложнений. При этом в целом уменьшается лекарственная нагрузка на организм, сокращается число дней пребывания пациентки в стационаре. Это является экономически выгодным как для медицинского учреждения в частности, так и для системы здравоохранения в целом. Заключение Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что для предупреждения коагулопатического кровотечения во время операции кесарева сечения и снижения общей периоперационной кровопотери высокоэффективным и безопасным является комплексное применение 10 мл 10% раствора глюконата кальция и 10 мл транексамовой кислоты (1 г сухого вещества) при родоразрешении пациенток, имеющих нарушения фибринолитического звена свертывающей системы крови. Рекомендуем разработанный способ профилактики коагулопатического кровотечения и повышенной кровопотери использовать в клинической практике.

Об авторах

С П Синчихин

ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: doc_sinchihin@rambler.ru
д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии лечебного фак-та ФГБОУ ВО АГМУ 414000, Россия, Астрахань, ул. Бакинская, д. 121

А Е Сарбасова

ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: rekhman-a081177@mail.ru
аспирант каф. акушерства и гинекологии лечебного фак-та ФГБОУ ВО АГМУ 414000, Россия, Астрахань, ул. Бакинская, д. 121

Л В Степанян

ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: lus-s84@mail.ru
канд. мед. наук, ассистент каф. акушерства и гинекологии лечебного фак-та ФГБОУ ВО АГМУ 414000, Россия, Астрахань, ул. Бакинская, д. 121

О Б Мамиев

ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: mamievob@rambler.ru
д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии лечебного фак-та ФГБОУ ВО АГМУ 414000, Россия, Астрахань, ул. Бакинская, д. 121

Список литературы

Дополнительные файлы