Etiological structure and diagnosis of abnormal uterine bleeding

Full Text

Актуальность Аномальные маточные кровотечения (АМК) характеризуются продолжительностью более 8 дней, избыточным объемом кровопотери (более 80 мл) и/или чрезмерной частотой (интервал менее 24 дней или более 4 эпизодов за 90 дней). Известно, что 17,5-24% пациенток гинекологического профиля в репродуктивном возрасте предъявляют жалобы на АМК [1-4]. Этот показатель повышается до 50-60% в перименопаузальном периоде и достигает максимальных значений в постменопаузе [5]. По данным ряда популяционных исследований распространенность АМК достигает 35% [6, 7]. АМК являются наиболее частым показанием к неотложной госпитализации, проведению внутриматочных вмешательств, приводят к железодефицитной анемии и снижению качества жизни женщин [8-10]. АМК могут манифестироваться обильными и длительными менструациями, их ранее называли меноррагиями, в настоящее время, по классификации FIGO (2011 г.), обозначают как обильные менструальные кровотечения (ОМК). Другой тип АМК - межменструальные кровотечения - ММК (перименструальные и/или срединные), возникающие на фоне регулярного цикла (прежнее название метроррагии). АМК могут также возникать на фоне олигоменореи (ОМ) в виде нерегулярных длительных и/или обильных кровянистых выделений, ранее трактуемых как менометроррагии. Внедрение в практику классификации PALM-COEIN позволило стандартизировать как терминологию, так и этиологическую структуру АМК [8]. Согласно этой классификации выделяют 9 категорий АМК. Четыре из них (группа PALM) отражают наличие органических изменений и могут быть диагностированы методами визуальной диагностики и/или морфологически: полип - P, аденомиоз - A, лейомиома - L, малигнизация или гиперплазия эндометрия - M. Другие возможные причины АМК не связаны с органической патологией и включены в группу COEIN: коагулопатия - С, овуляторная дисфункция - O, эндометриальная дисфункция - E, ятрогенное - I, еще не классифицировано - N. Диагностика причин АМК представляет достаточно сложную задачу ввиду того, что информация о различных типах кровотечений, характерных для той или иной классификационной категории, в литературе малопредставленна, а ультразвуковая диагностика обладает недостаточной чувствительностью и специфичностью для выявления внутриматочной патологии. Так, например, при оценке полипов эндометрия (ПЭ) методом трансвагинального ультразвукового исследования (УЗИ) чувствительность может варьировать от 19 до 96%, а специфичность - от 53 до 100% [11-15]. Для повышения диагностической точности применяют УЗИ с внутриматочным контрастированием - солевая или гелевая инфузионная соногистерография. Использование контраста позволяет лучше визуализировать объемные образования полости матки, такие как ПЭ или субмукозная миома [11, 16]. Однако данный метод пока не нашел широкого применения в клинической практике в России. Недостаточная информативность методов визуальной диагностики и отсутствие четких данных о клинических индикаторах АМК, характерных для той или иной патологии, приводят к использованию инвазивных методик обследования для верификации диагноза. Гистологическая оценка состояния эндометрия, безусловно, является наиболее точным методом диагностики, позволяющим установить причину АМК и осуществить дифференцированный подход к выбору тактики лечения, однако трудности диагностики причин АМК на догоспитальном этапе часто ведут к необоснованному количеству оперативных вмешательств, травмирующих эндометрий и снижающих качество жизни женщин. В связи с этим было проведено исследование, целью которого являлось определение этиологической структуры АМК и возможности диагностических подходов на догоспитальном этапе. Материалы и методы Проведен ретроспективный анализ результатов морфологического состояния эндометрия и течения заболевания 150 женщин с АМК репродуктивного и перименопаузального возраста, которым проводились гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание в ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И.Кулакова». Критериями исключения явились: возраст моложе 18 и старше 55 лет, кровотечения на фоне беременности и после родов. Данные были получены из электронной системы записи медицинской документации НМИЦ. Средний возраст пациенток составил 38,5±8,7 года, средний индекс массы тела - 24,9±5,9 кг/м2. У 9% женщин отмечалась недостаточная масса тела, 56,5% - нормальная, 19,7% - избыточная и 14,8% - ожирение. Возрастной состав был следующим: до 25 лет - 9 (6%), 26-35 лет - 46 (30,7%), 36-45 лет - 58 (38,6%), 46-55 лет - 37 (24,7%). У 39,9% пациенток были выявлены миома матки и 44,7% - эндометриоз. В соответствии с клиническими проявлениями АМК были разделены на следующие категории: ОМК - длительные (более 8 дней) и обильные маточные кровотечения; ММК - ациклические кровянистые выделения из половых путей; ОМ+АМК - нерегулярные обильные маточные кровотечения. Для оценки диагностической точности УЗИ были рассчитаны следующие характеристики: чувствительность (доля истинно положительных результатов теста), специфичность (доля истинно отрицательных результатов теста), прогностическая ценность положительного результата - ПЦПР (вероятность наличия заболевания при положительном результате диагностического метода), прогностическая ценность отрицательного результата (вероятность отсутствия заболевания при отрицательном результате диагностического метода). Результаты Наиболее частыми видами кровотечений были ОМК и ММК, их доля в структуре АМК составила 43 и 38% соответственно; ОМ+АМК - 19% случаев. Структура внутриматочной патологии представлена в табл. 1. Как видно, наиболее частой причиной АМК являются ПЭ, их частота составила 31,3%, в 2 раза реже была диагностирована гиперплазия эндометрия (ГЭ), преимущественно неатипическая. Атипическая ГЭ и рак эндометрия как причина АМК выявлялись лишь в 1,3%. Хронический эндометрит (ХЭ) был установлен в 12,7% случаев. У 8% больных АМК были связаны с субмукозным расположением миоматозного узла. В 30,7% не выявлено внутриматочной патологии, эндометрий соответствовал стадии пролиферации или, в редких случаях, секреции. В целом при АМК внутриматочная патология была диагностирована у 69,3% больных. Среди 46 женщин, у которых не было выявлено структурной патологии эндометрия, у 6 (13%) имелись эхографические признаки диффузно-узловой формы аденомиоза II-III стадии, у 1 (2,2%) выявлен полип цервикального канала, у остальных определить причину АМК не удалось. Анализ взаимосвязи характера АМК и морфологического состояния эндометрия выявил ряд особенностей. Так, ГЭ в 77,3% случаев клинически проявлялась ОМ+АМК. Для ПЭ наиболее характерны были ОМК (50,0%) и ММК (41,3%). ХЭ в 57,9% случаев клинически проявлялся ММК, в 36,8% - ОМК (см. рисунок). Оценка индекса массы тела показала, что среди женщин с ГЭ 41,2% имели избыточную массу тела и 29,4% - ожирение. Частота избыточной массы тела и ожирения при ПЭ составила 16,7 и 13,9%, при ХЭ - 12,5 и 6,2% соответственно. Наибольшее число случаев АМК было диагностировано в возрасте 26-35 лет (30,7%) и 36-45 лет (38,6%). Частота АМК в возрастной группе 46-55 лет составила 24,7%, среди женщин до 25 лет - лишь 6%. Структура внутриматочной патологии в разных возрастных группах представлена в табл. 2. Как видно, у пациенток до 25 лет в 3 случаях были диагностированы ПЭ, в 3 - ХЭ и 3 - патологии эндометрия выявлено не было. В возрастной группе 26-35 лет почти в каждом втором случае причиной АМК были ПЭ (43,5%), реже ХЭ (15,2%) и ГЭ (10,9%). В возрасте 36-45 лет отмечалась тенденция к увеличению частоты выявления ГЭ до 17,2% и субмукозной миомы матки - до 13,8% на фоне некоторого снижения доли ПЭ (до 25,9%) и ХЭ (до 10,3%). В перименопаузальном периоде (46-55 лет) в каждом втором случае АМК было связано с ПЭ или ГЭ. В этом возрасте также были выявлены 2 случая рака эндометрия. В сравнении с возрастной группой 26-35 лет доля ПЭ и ХЭ снизилась в 1,8 раза, а ГЭ увеличилась в 2,2. Независимо от возрастной категории пациенток примерно в каждом третьем случае патологии эндометрия диагностировано не было. Результаты проведенного исследования показали, что УЗИ обладает достаточно высокой чувствительностью и ПЦПР в отношении выявления какой-либо патологии эндометрия у женщин с АМК - 88,5 и 86,6% соответственно. Однако для верификации конкретного вида патологии эндометрия УЗИ оказалось недостаточно информативным. Полученные данные представлены в табл. 3. Оценка данных УЗИ показала, что для ПЭ, ХЭ и ГЭ наблюдались высокая специфичность, но низкая чувствительность. Установлено, что лишь 1/2 гистологически подтвержденных ПЭ была выявлена при ультразвуковой диагностике (чувствительность - 50%). В остальных случаях по результатам УЗИ в 13,6% предполагалась ГЭ, 9,1% - неуточненная патология эндометрия, 4,5% - ХЭ и 2,3% - субмукозная миома матки. В 20,5% случаев внутриматочной патологии выявлено не было. Среди женщин с АМК, имеющих ультразвуковой диагноз ПЭ, морфологический диагноз подтвердился в 2/3 случаев (ПЦПР - 66,7%). В 9,1% образцов вместо ПЭ была обнаружена ГЭ, в 6,1% - ХЭ, а в 18,2% - патологии эндометрия выявлено не было. Сходные значения наблюдались и при ГЭ. Так, при гистологическом диагнозе ГЭ, предварительным ульразвуковым диагнозом она была лишь в 52,2% случаев, в 13% случаев предполагался ПЭ, в 17,4% - неопределенная патология эндометрия и 8,7% патологии диагностировано не было. Среди женщин с предполагаемой ГЭ по УЗИ диагноз был подтвержден у 50%. В 25% обнаружен ПЭ, 8,3% - ХЭ и 4,2% - субмукозная миома матки. В 12,5% выявлен эндометрий стадии секреции или пролиферации. Достаточно низкая чувствительность и высокая специфичность УЗИ указывают на большое количество ложноотрицательных результатов, что приводит к гиподиагностике ПЭ и ГЭ (см. табл. 3). Наибольшие трудности при диагностике вызывал ХЭ. Чувствительность метода составила лишь 23%, а специфичность - 97,6%, что свидетельствует о значительной гиподиагностике этого заболевания. Вероятность наличия ХЭ при его выявлении по УЗИ составила 50%. Далее была проведена оценка информативности комбинации УЗИ и типа АМК (см. табл. 3) для диагностики ГЭ, ПЭ и ХЭ (для каждой из указанных форм внутриматочной патологии учитывался наиболее характерный тип АМК). Установлено, что при ультразвуковом диагнозе ГЭ и наличии у пациентки ОМ+АМК специфичность диагностики повышалась с 89,7 до 99,1%, а ПЦПР - с 50 до 87,5%. Однако при сочетании ОМК с ультразвуковым диагнозом ПЭ, а также ММК с ультразвуковым диагнозом ХЭ существенного повышения диагностической точности не отмечено. Обсуждение Результаты проведенного исследования показали, что частота ОМК и ММК приблизительно одинаковая и составила 43 и 38%. В 81% случаев АМК отмечались на фоне регулярного ритма менструации и в 19% - после задержек менструаций. По результатам ряда исследований частота ОМК варьирует от 26 до 46,2%, ММК - от 21 до 26% [12, 13, 17]. Стоит отметить, что некоторые авторы помимо ОМК и ММК выделяют также полименорею и посткоитальные кровотечения, вместе с тем не выделяя АМК на фоне ОМ, что может приводить к различиям в структуре типов АМК. Другой причиной разнородности данных может являться различный возрастной состав пациенток. Так, в ряде научных работ в исследуемую группу включались женщины только в возрасте менопаузального перехода и постменопаузы, что отражается на структуре АМК [12, 13, 17]. В подавляющем большинстве случаев (69,3%) АМК сопряжены с патологией эндометрия, в структуре которой доминируют ПЭ (31,3%). По данным литературы, они также являются наиболее распространенной формой внутриматочной патологии и показанием для 1/3 всех внутриматочных вмешательств [13, 18, 19]. Приблизительно в 2 раза реже причиной АМК оказались ГЭ (16%) и ХЭ (12,7%). Эти три нозологические формы патологии эндометрия составили 60% всех причин АМК. Интересен тот факт, что независимо от возраста пациенток в каждом третьем случае (30,7%) патологии эндометрия выявить не удалось. Согласно данным литературы доля таких АМК также достаточно высока и составляет от 34 до 80% [5, 13, 20-22]. Однако в 1 (0,7%) случае причиной АМК был полип цервикального канала (он не попадает под классификацию PALM-COEIN) и 6 (4%) - аденомиоз 2-3-й степени. Таким образом, в каждом четвертом случае (26%) причины кровотечения не установлены, и они были отнесены к категории COEIN. Полученные данные указывают на существенную долю необоснованных внутриматочных вмешательств и отражают необходимость проведения более точной диагностики возможных причин АМК на догоспитальном этапе с целью снижения интраоперационных рисков и травматизации эндометрия. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что структура внутриматочной патологии, приводящей к АМК, имеет возрастные особенности. Так, например, в возрасте до 25 лет АМК достаточно редки и чаще возникают на фоне ПЭ и ХЭ. В возрастной группе 26-35 лет также доминируют ПЭ и ХЭ, их доля составляет 58,7%. В более старшем возрасте прослеживается тенденция к снижению доли ПЭ и ХЭ и увеличению частоты ГЭ, в том числе атипической. Учитывая, что ГЭ относится к фоновой, а атипическая ГЭ к предраковой патологии эндометрия, с позиции онконастороженности всем женщинам с АМК старше 45 лет рекомендуется проведение гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания [23]. Полученные в ходе исследования результаты показывают, что тип АМК может служить клиническим индикатором определенных форм внутриматочной патологии. Так, в подавляющем большинстве случаев (77,3%) ГЭ манифестируется АМК, возникающими на фоне ОМ. ОМК встречались более чем в 5,5 раза реже, а ММК - 8,5. Полученные данные сходны с выводами работы М.Р.Думановской и соавт. о том, что ГЭ в 60,7% манифестируется АМК в сочетании с ОМ [24]. В отличие от ГЭ для ПЭ характерны АМК на фоне регулярного цикла практически в равной степени как ОМК, так и ММК. ХЭ в 1,5 раза чаще манифестировался ММК, чем ОМК, и практически не проявляется ОМК+ОМ. Ультразвуковая диагностика, используемая для выявления возможных причин АМК, с достаточно высокой вероятностью (ПЦПР 86,6%) позволяет диагностировать наличие патологии эндометрия. Однако данный метод имеет низкую чувствительность при верификации конкретной нозологии, что приводит к расхождению между ультразвуковым диагнозом и гистологическим заключением в каждом втором случае при ПЭ и ГЭ. Согласно данным литературы чувствительность УЗИ для диагностики различных форм патологии эндометрия также невысока. Для ПЭ этот показатель составляет 54-72%, а для ГЭ - 58-66% [25-28]. Полученные результаты указывают на необходимость совершенствования методов диагностики возможных причин АМК на догоспитальном этапе. Как оказалось, комбинация результатов УЗИ с характерным для той или иной патологии типом АМК позволяет повысить точность диагностики. При подозрении на ГЭ по УЗИ в сочетании с АМК, возникающим после задержки менструации, вероятность морфологического подтверждения данного диагноза повышается с 50 до 87,5%. Использование других клинических индикаторов, например ОМК и ПЭ по УЗИ, а также ММК и ХЭ по УЗИ, увеличивает ПЦПР, однако эти отличия не столь существенны, как при ГЭ. Другим способом улучшения диагностики внутриматочной патологии может являться проведение соногистерографии, поскольку диагностическая точность данного метода может достигать 90-94% [12, 17, 29]. Таким образом, результаты исследования позволяют сделать заключение, что, независимо от возрастной группы, в 2/3 случаев АМК возникают на фоне патологии эндо- и миометрия, среди которой в репродуктивном возрасте доминируют ПЭ и ХЭ, а в перименопаузе - ПЭ и ГЭ. ПЭ и ХЭ практически в равной степени манифестируются ОМК и ММК, в то время как для ГЭ характерны кровотечения на фоне ОМ. Ультразвуковая диагностика обладает высокой точностью выявления внутриматочной патологии, однако верификация конкретной нозологии затруднена, что приводит к высокой доле необоснованных внутриматочных вмешательств. Комбинация данных УЗИ и типа АМК может повысить точность диагностики и снизить число необоснованных оперативных вмешательств.

About the authors

G E Chernukha

V.I.Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: g_chernukha@oparina4.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

I A Ivanov

V.I.Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

Z N Efendieva

V.I.Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

M R Dumanovskaya

V.I.Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

A V Asaturova

V.I.Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

References

Supplementary files