Инфекции генитального тракта у женщин с верифицированной при лапароскопии патологией маточных труб и нормальными результатами лапароскопии

Полный текст

Введение Трубный и перитонеальный фактор являются важными причинами бесплодия и воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) [1]. Хорошо известно, что Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis - этиологические агенты тазового воспаления, ведущего к бесплодию [2]. Мы также должны принять во внимание роль разных микоплазм во ВЗОМТ, особенно Mycoplasma genitalium [3]. В случае с потенциальным бесплодием после перенесенного ВЗОМТ обычно показана лапароскопическая операция для оценки возможного поражения маточных труб и выполнения реконструктивной хирургии. До операции мы должны быть уверены в отсутствии инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) в нижних отделах генитального такта (эндоцервиксе). Существует крайне ограниченное число публикаций о том, какие представители ИППП или другие микроорганизмы могут быть обнаружены в маточных трубах во время реконструктивно-пластических операций [4]. Знания в этой области нужны для правильного подбора антибиотикотерапии во время выполнения и после операций. Цель исследования - определение микробного пейзажа содержимого маточных труб у бесплодных пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия, диагностированным во время лапароскопии, и с неизмененными маточными трубами. Материалы и методы Исследование выполнялось с сентября 2017 г. Были включены в исследование 22 бесплодные женщины. Всем пациенткам для исключения трубно-перитонеального фактора бесплодия была выполнена лапароскопия. На момент выполнения операции результаты ПЦР-диагностики ИППП в нижних отделах генитального такта были отрицательные. У 12 из них (1-я группа) была верифицирована патология маточных труб (фиброз, гидросальпинкс, спайки в периампулярном и/или фимбриальном отделе). Ранее в анамнезе у всех пациенток 1-й группы была диагностирована хламидийная инфекция в нижних отделах генитального тракта, наличие которой подтверждено методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Серологический метод исследования не проводился. Проведена антибактериальная специфическая терапия с последующим отрицательным контролем излеченности. У всех женщин во время операции диагностирован спаечный процесс 3-4-й степени согласно классификации Американского общества фертильности (1998 г.). У 10 пациенток (контрольная группа) во время проведения лапароскопии был исключен трубно-перитонеальный фактор бесплодия. Средний возраст пациенток в первой группе составил 25 лет (20-29), в контрольной группе - 31 год (20-36). Критерии включения для обеих групп были следующие: • репродуктивный возраст; • бесплодие; • выполнение лапароскопической операции для исключения трубно-перитонеального фактора бесплодия; • отсутствие ИППП в нижних отделах гениталий (эндоцервиксе). Исследование было одобрено локально-этическим комитетом. Информированное согласие было получено от каждой пациентки перед выполнением исследования. Во время лапароскопии маточные трубы были обмыты 2-4 мл физиологического раствора непосредственно после введения лапароскопа и лапароскопических инструментов и бережного захватывания ампулярного отдела около фимбриальной порции с помощью атравматичных трубных щипцов и введения эпидурального катетера внутрь ампулярного отдела. В случае наличия гидросальпинкса производился забор непосредственно содержимого гидросальпинкса. Кроме того, через боковой троакар производился забор материала из маточных труб с помощью бактериологической петли с целью осуществления бактериологического посева. Идентификацию и определение чувствительности выделенных культур выполняли с использованием автоматического бактериологического анализатора Vitek 2 Сompact 30. ПЦР-диагностику проводили с использованием тест-систем «НПФ ДНК-Технология», Москва, Россия. В клиническом материале определяли наличие маркеров ДНК С. trachomatis, N. gonorrhoeae, М. genitalium, Ureaplasma urealyticum, Тrichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Lactobacillus spp. Исследуемую жидкость центрифугировали в течении 10 мин при 2 тыс. об./мин. Для анализа отбирали 100 мкл клеточного осадка. ДНК выделяли сорбентным методом с использованием наборов «ДНК-сорб. В» (фирма «АмплиСенс», производство ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва). Амплификацию ДНК C. trachomatis, U. urealyticum, M. genitalium и др. проводили методом ПЦР с гибридизационно-флюоресцентной детекцией в режиме реального времени на приборе ДТ-96 производства «НПФ ДНК-Технология». В каждую реакцию были включены контрольные положительный и отрицательный образец, входящие в состав тест-систем. Результаты ПЦР оценивались прибором автоматически. Результаты У всех женщин без идентификации ИППП и ВЗОМТ в анамнезе и с отсутствием патологии маточных труб при лапароскопии (контрольная группа) мы не нашли каких-либо микроорганизмов в маточных трубах (см. таблицу). В основной группе все пациентки имели ВЗОМТ и данные о перенесенной хламидийной инфекции (позитивные результаты ПЦР в анамнезе). У них были тяжелая патология маточных труб и выраженный спаечный процесс. В связи с отсутствием перспектив на спонтанную беременность в послеоперационном периоде им было предложено позже прибегнуть к экстракорпоральному оплодотворению. Тем не менее мы не выявили C. trachomatis, N. gonorrhoeae или T. vaginalis в маточных трубах. Однако мы обнаружили дважды U. urealyticum в маточных трубах - 16,7% (см. таблицу), при этом в контрольной группе также был однократно выявлен этот микрооорганизм. Бактериологический результат был отрицательный у пациенток всех групп. Обсуждение ВЗОМТ вызывают тяжелые повреждения и спаечный процесс, поражающие маточные трубы [1-3]. Однако не все женщины, страдающие трубным бесплодием, имеют указания в анамнезе на перенесенное ВЗОМТ [4]. Очевидно, что C. trachomatis и N. gonorrhoeae - наиболее значимые факторы трубного повреждения [5]. Тем не менее недавние исследования связали микоплазменную инфекцию с поражением труб и эндометрия [6, 7]. Есть несколько исследований, подтверждающих присутствие ИППП в маточных трубах во время лапароскопии [4]. В исследовании A.Costoya и соавт. не было найдено ИППП у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием во время операции, несмотря на присутствие N. gonorrhoeae, C. trachomatis, М. genitalium, Т. vaginalis в эндоцервиксе. В то же время в другой группе с неизмененными маточными трубами авторы нашли разные инфекты (U. urealyticum, C. trachomatis, N. gonorrhoeae или М. genitalium) в маточных трубах. Более того, в шейке были представлены иные ИППП, чем в маточных трубах, или они отсутствовали вовсе. Согласно мнению авторов, отсутствие ИППП в маточных трубах у женщин с тяжелыми поражениями может быть объяснено ремоделированием трубного эпителия во время воспаления [4]. Наше исследование показало аналогичные результаты, как у цитируемых авторов, в группе с патологией труб. Мы согласны с объяснением A.Costoya и соавт. По его мнению, принципиальным признаком сальпингита является экстенсивное ремоделирование тканей, приводящее к хроническим последствиям, таким как рубцевание и обструкция, во время которых ИППП и другие микроорганизмы элиминируются иммунной системой. На клеточном уровне инфекция также влечет к изменениям в локальном иммунном ответе, например, в поврежденных маточных трубах благодаря N. gonorrhoeae происходят выраженные изменения в экспрессии уровня протеинов, вовлеченных в ответ хозяина на патоген, изменения, которые являются ключевыми для жизнедеятельности патогенов из-за их способности манипулировать иммунным ответом. В норме иммунная система женского генитального тракта имеет разные механизмы для предотвращения иммунного ответа против гамет и продуктов оплодотворения. Как факт, женский генитальный тракт имеет иммунную привилегию, которая использует FAS-L/FAS-R-систему для индуцирования апоптоза активированных лимфоцитов в генитальном тракте, предотвращая их возвращение в лимфатические узлы и участие в иммунном ответе против антигенов [8, 9]. Это наиболее приемлемое объяснение наших результатов тоже. Низкая очевидность персистенции ИППП в маточных трубах у женщин с эктопической беременностью была выявлена нами прежде. В то же время почти все пациентки имели высокий титр C. trachomatis-антител [10]. В настоящем мы выявили дважды U. urealyticum в маточных трубах. Возможно, U. urealyticum персистирует после антибактериальной терапии и селективной элиминации основных патогенов, поскольку определенные антибиотики поражают клеточную стенку, отсутствующую у этого микроорганизма [4]. Мы планируем исследование специфических иммуноглобулинов к C. trachomatis и сравнение их уровня со степенью повреждения маточных труб [11]. В настоящее время мы проводим исследования среди пациентов с хламидийной инфекцией в анамнезе с нормальными или поврежденными трубами. Поскольку клиническое течение инфекционного процесса и исход заболевания в основной группе различны, роль генетических факторов хозяина также следует учитывать при анализе полученных результатов [12].

Об авторах

Светлана Олеговна Дубровина

ФГБОУ ВО РостГМУ

Email: S.dubrovina@gmail.com
д-р мед. наук, проф., гл. науч. сотр.

Оксана Александровна Ардинцева

ФГБОУ ВО РостГМУ

Автор, ответственный за переписку.
Email: S.dubrovina@gmail.com

аспирант

Список литературы

Дополнительные файлы