Structural changes in uterine tissues after uterine artery embolization in patients with leiomyoma complicated by uterine bleeding

Full Text

Введение Доброкачественная опухоль матки - лейомиома матки (ЛМ) [1-4] встречается у 39-52% женщин старше 35 лет. Эта патология занимает 2-е место в структуре гинекологической заболеваемости [5-8]. Следует отметить, что ЛМ нередко осложняется развитием маточного кровотечения, интенсивность кровотечения является одним из важнейших факторов, определяющих необходимость оказания экстренной медицинской помощи [9-11]. Традиционно применяемые методы остановки маточных кровотечений не всегда приводят к желаемому результату [1, 4, 5]. В связи с этим наиболее распространенным методом лечения ЛМ, осложнившейся развитием маточного кровотечения, является хирургическое удаление матки (тотальная или субтотальная гистерэктомия) [5, 10, 12]. Больные ЛМ составляют основной контингент гинекологических хирургических стационаров, где им производится от 41 до 74% от числа всех выполненных оперативных вмешательств [2, 5, 9]. В последние годы для лечения ЛМ применяется миниинвазивный метод - эмболизация маточных артерий (ЭМА) [13-15]. В ургентной гинекологии этот метод преимущественно используется для проведения эндоваскулярного гемостаза у больных ЛМ, осложненной маточным кровотечением [16-18]. В клинической практике для более точной диагностики ЛМ применяют дополнительные инструментальные методы исследования (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, гистероскопия и др.) [5, 19, 20]. Самым достоверным методом диагностики ЛМ является морфологическое исследование на основании детальной макроскопической оценки удаленного органа и при его микроскопическом исследовании [1, 21-23]. Дополнительные неинвазивные методы инструментальной диагностики, на которые ориентируются клиницисты, сопоставляют получаемые данные с результатами гистологического исследования. Однако до настоящего времени остаются неизученными морфологические изменения, возникающие в тканях матки у оперированных больных ЛМ после выполнения ЭМА. Анализ этих результатов может позволить клиницистам разрабатывать дифференцированный подход к оптимальным методикам лечения у больных ЛМ с маточным кровотечением. Цель исследования - изучить микроскопические особенности патоморфологических изменений в опухолях и тканях матки у оперированных больных ЛМ, осложненной маточным кровотечением, после выполнения рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий разными эмболизирующими средствами, для оптимизации лечебной тактики при оказании экстренной медицинской помощи. Материалы и методы Проведено морфологическое исследование тканей матки и узлов миомы у 39 больных ЛМ (средний возраст 42,7±3,96 года), оперированных по поводу ЛМ, осложненной развитием маточного кровотечения. У наблюдаемой группы больных размеры ЛМ соответствовали от 13 до 28-й недели беременности. Все больные поступили в Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского по поводу ЛМ, осложненной развитием маточного кровотечения. У всех больных была диагностирована анемия разной степени тяжести: легкой (концентрация гемоглобина - Hb от 110 до 90 г/л), средней (концентрация Hb от 90 до 70 г/л) и тяжелой (концентрация Hb менее 70 г/л) [24]. Следует отметить, что у большинства больных значительно чаще диагностировали наличие постгеморрагической анемии средней (17-43,6%) и тяжелой (13-33,3%) степени тяжести, тогда как легкая степень анемии была у 9 (23,1%) женщин. Всем больным было показано оперативное лечение. Однако, принимая во внимание состояние больных, обусловленное развитием разной степени выраженности постгеморрагической анемии, наличием сопутствующей экстрагенитальной патологии, оперативные вмешательства представляли высокий анестезиологический и хирургический риск. Это явилось показанием для проведения предоперационной подготовки, включающей в себя выполнение эндоваскулярного гемостаза для остановки маточного кровотечения методом ЭМА. ЭМА проводили в экстренном и/или экстренно-отсроченном порядке. Выполнение ЭМА как гемостатического метода в алгоритме ургентной терапии маточных кровотечений позволило прекратить и/или значительно уменьшить интенсивность кровотечения. На этом фоне была проведена комплексная инфузионно-трансфузионная терапия для подготовки больных к выполнению хирургического лечения. Длительность предоперационной подготовки зависела от тяжести состояния больных, выраженности постгеморрагической анемии. Оперативное вмешательство проводили в разные сроки постэмболизационного периода в зависимости от клинических данных. Метод выполнения ЭМА При проведении ЭМА применяли односторонний трансфеморальный доступ [17]. Исследования выполняли на ангиографической установке GE Advantx (США) и Siemens Artis (Германия). ЭМА проводили по стандартной методике Сельдингера. Для выполнения ЭМА использовали следующие эмболизирующие средства: частицы поливинилалкоголя - ПВА (300-500 мкм), окклюзирующие спирали (фирмы COOK). Так, у 21 больной в качестве эмболизирующего вещества применялись частицы ПВА. ЭМА окклюзирующими спиралями была выполнена у 7 пациенток. У 11 больных ЭМА проводили сочетанным применением окклюзирующих спиралей и ПВА в связи с выраженными анатомическими особенностями маточных артерий. При проведении ЭМА осложнений не было ни у одной больной. Морфологические исследования структурных изменений в тканях матки и узлах миомы проводили в соответствии с общепринятыми критериями [21-23]. Проведена детальная оценка изменений в узлах ЛМ, миометрии, эндометрии, маточных артериях и их ветвях, возникающих после применения разных видов эмболизирующих средств у 39 больных. При макроскопическом исследовании операционного материала в каждом наблюдении были изучены и описаны изменения в узлах опухоли, миометрия, эндометрия, маточных артериях и их ветвях, вскрытие которых проводили по ребру матки с обеих сторон. После макроскопического исследования проводили гистологическое и гистохимическое исследования подлежащих узлов опухоли, ткани миометрия и эндометрия. При морфологическом исследовании применяли следующие окраски парафиновых срезов: обзорная - гематоксилином и эозином, на эластику - орсеином по Вейгерту; на особенности изменений соединительной и мышечной ткани - окраски по Lei и MSB [25]. Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием программных пакетов Excel MS Office Professional и Statistica 6.0. Результаты и обсуждение Установлено, что при макроскопическом исследовании миоматозные узлы имели разную локализацию и их диагностировали в разных слоях миометрия. У всех больных определяли мультицентрический характер роста узлов ЛМ с преимущественно интерстициальной его локализацией. По отношению к оси матки наиболее часто диагностировали корпоральное расположение опухоли (36-92,3%), тогда как корпорально-истмическая локализация была у 3 (7,7%) больных. ри макроскопическом изучении препаратов матки после применения разных видов эмболизирующих средств были выявлены признаки ишемии ее тканей, причем наиболее выраженные нарушения определяли в узлах ЛМ. Ишемические изменения в узлах ЛМ и в ткани эндометрия проявлялись дистрофическими, некробиотическими и очаговыми некротическими изменениями и не сопровождались развитием демаркационного воспаления (рис. 1). При макроскопическом исследовании прицельно изучали маточные артерии, вскрытие которых проводили по ребру матки с обеих сторон. В случаях эмболизации сосудов окклюзирующими спиралями отмечали, что при их применении не диагностировали развитие тромбов в просвете артерий. Только в одном наблюдении был обнаружен пристеночный красный тромб в просвете маточной артерии, который располагался дистальнее спирали. На поперечных срезах макроскопически просветы артерий были полуспавшимися, без содержимого в них. При гистологическом исследовании после эмболизации спиралями во всех наблюдениях определяли сохранение просвета маточных артерий. Основной ствол маточных артерий имел широкий просвет, несколько утолщенную интиму, четкую локализацию расправленной эластической мембраны, отмечали дистрофические изменения гладкомышечных клеток мышечного слоя. Просветы крупных ветвей маточных артерий были резко сужены за счет утолщения и подушкообразного пролабирования интимы. На поперечных срезах выявляли фестончатость внутренней эластической мембраны с сетчатым расположением эластических волокон и феномен «гиперэластоза» интимы сосудов. Диагностированные морфологические изменения в стенке маточных артерий и ее крупных ветвей свидетельствовали о прекращении в них кровотока при введении в просвет сосуда эмболизирующих средств. Дистрофические изменения гладкомышечных клеток интимы артерии проявлялись перинуклеарным отеком и фуксинофилией цитоплазмы (при специальной окраске срезов по методу MSB). Проявление фуксинофилии цитоплазмы гладкомышечных клеток указывало на нарушение сократительной способности миоцитов, что, скорее всего, являлось проявлением постишемических нарушений. Следует отметить, что во всех слоях стенки артерии отсутствовали воспалительные изменения. После выполнения рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий опухоли вне зависимости от локализации узлов подвергались дистрофическим, некробиотическим и некротическим изменениям. В миоматозных узлах преобладали очаги завершенного некроза с зоной отграничения его от окружающей жизнеспособной ткани опухоли. Пограничные зоны были представлены грануляционной тканью с врастанием капилляров в зону некроза с диффузной макрофагальной инфильтрацией. При интерстициально-субмукозной локализации узлов некрозу подвергались периферические отделы опухоли, тогда как у основания сохранялась жизнеспособная ткань. ЭМА окклюзирующими спиралями в первую очередь приводила к ишемии интерстициально-субмукозных и интерстициально-субсерозных узлов на широком основании. В очагах деструкции опухоли отсутствовали воспалительные изменения. Демаркационное асептическое воспаление в миометрии возникало только в случаях крупномасштабных некрозов опухоли. Организация очагов некроза опухоли с замещением ее соединительной тканью способствовала уменьшению объема опухоли. Эндометрий во всех случаях ЭМА спиралями на 5-7-е сутки был представлен регенерирующими тканями, с плотной цитогенной стромой, узкими просветами трубчатых желез с истонченным слоем эпителия. У большинства наблюдаемых больных проводили рентгеноэндоваскулярную окклюзию маточных артерий частицами ПВА. Следует отметить, что при их применении диагностировали несколько иные механизмы остановки маточного кровотечения, чем при использовании окклюзирующих спиралей. В случаях применения для ЭМА микроэмболов (ПВА) макроскопическое исследование показало наличие в просвете маточных артерий и их ветвей эмболизирующего средства, напоминающего тромбы. Гистологическое исследование подтвердило наличие в широких просветах артерий микроэмболов губчатого вида с формированием красных тромбов между их ячейками в пустотах (рис. 2). Стенка артерий была несколько истончена, а эластическая мембрана выпрямлена. Адвентиция артерий была разрыхлена и инфильтрирована клетками воспалительного инфильтрата. При морфологическом исследовании было диагностировано, что во всех наблюдениях просвет маточных артерий и их ветвей был полностью выполнен эмболизирующим средством (ПВА) губчатого вида с формированием красных тромбов между их ячейками в пустотах. В случаях тугого заполнения просветов сосудов эмболизирующим веществом дистальнее на нем формировались тромбы (рис. 3, а-в). Стенка артерий была несколько истончена, а эластическая мембрана выпрямлена. Адвентиция артерий была разрыхлена и инфильтрирована клетками воспалительного инфильтрата. На отдельных участках сегментоядерные лейкоциты мигрировали в мышечный слой и интиму сосуда, подтверждая наличие реактивного воспаления на эмболизирующее средство и некробиотические изменения миоцитов (рис. 3, г). При введении микроэмболов (ПВА) происходит замедление кровотока по системе маточных артерий. Они туго заполняют просвет артерий с последующим развитием тромба на микроэмболах и в просвете сосуда дистальнее основной массы эмболизирующего вещества. ЭМА микроэмболами на длительный срок приводят к прекращению кровотока по системе маточных артерий, ишемии стенки самих сосудов и тканей кровоснабжения. Уменьшение притока артериальной крови к матке в первую очередь приводит к ишемии органа с развитием некробиотических и некротических изменений в тканях лейомиомы и в меньшей степени - в миометрии. Полученные данные свидетельствуют о том, что в зависимости от характера окклюзии маточных артерий (микроэмболы, окклюзирующие спирали) развиваются разные варианты некроза (масштаб и завершенность процесса) опухолевой ткани, который носит асептический характер. Клинически полученный эффект гемостаза у больных ЛМ с маточным кровотечением после выполнения ЭМА в зависимости от использования эмболизирующих средств морфологически имел определенные различия. Так, при применении окклюзирующих спиралей в узлах ЛМ и в ткани миометрия отмечали признаки отека, очаговых кровоизлияний при сохранении розового цвета и волокнистого строения опухолевой ткани. Только в краевых отделах интерстициально-субмукозных и интерстициально-субсерозных узлов выявляли участки некроза в виде тусклых зон со стертым строением и геморрагическим пропитыванием. Гистологическое изучение выявило сохранение разнонаправленного волокнистого строения ЛМ с включением участков фиброза ткани. В узлах ЛМ определяли полнокровие отдельных венозных сосудов, периваскулярный отек и разномасштабные участки некробиотических изменений миоцитов (в виде пикноза их ядер). При этом ядра приобретали удлиненную форму, отличались интенсивно плотно расположенным хроматином, а волокна формировали решетчатые структуры. В очагах некроза опухоли определяли только единичные фибробласты и полнокровные сосуды с некрозом стенки. Эндометрий, выстилающий интерстициально-субмукозные узлы, как правило, был резко истончен, представлен базальными структурами за счет нарушения его целостности, возникшей в результате некроза и отторжения его поверхностных отделов. При изучении эндометрия вне зон опухоли было обнаружено полное сохранение его структуры при наличии в нем малокровных сосудов. При сочетанном использовании микроэмболов и эмболизирующих спиралей при морфологическом исследовании диагностировали окклюзию просвета маточных артерий и ее ветвей, выраженную ишемию и некроз тканей опухоли. В исходе ишемии после ЭМА во всех случаях некробиотических и некротических изменений тканей опухоли не развивалось воспаление в очагах тканевой деструкции. В данных наблюдениях прослеживался некроз ткани эндометрия, выстилающего поверхность узлов. При макроскопическом исследовании эндометрий имел тусклый вид, серый цвет, крошащуюся консистенцию. Отличительной особенностью структурных изменений в узлах опухоли и миометрия явились большие масштабы некроза в этих областях матки с характерным геморрагическим пропитыванием некротизированных тканей. Гистологически это картина завершенного некроза ткани опухоли с выраженным эритростазом в капиллярах, венулах и наличием периваскулярных, стромальных кровоизлияний. Эритроциты в просвете сосудов и в строме опухоли отличались полным или частичным гемолизом, что указывало на определенную давность их развития. Следует отметить, что при этом отсутствовали четкие границы некроза. Как правило, вокруг очагов повреждения в узлах лейомиомы отсутствовали признаки демаркационного воспаления. Только на отдельных участках перифокального воспаления с зонами некроза встречались сосуды с признаками эритростаза и эритродиапедеза в периваскулярное пространство. В перифокальных зонах некроза отсутствовали признаки демаркации и преобладали признаки некробиоза, указывающие на прогрессирование деструкции (рис. 4). Морфологическое исследование операционного материала показало, что ЭМА микроэмболами приводила к окклюзии сосудов с нарастающим тромбозом в их дистальных отделах. При этом в узлах ЛМ возникали разномасштабные некрозы, как с зонами отграничения, так и без них. Во всех случаях некротических изменений в опухоли отсутствовали признаки воспаления. ЭМА спиралями не сопровождалась окклюзией артерий и приводила к маломасштабным некрозам опухоли с полной регенерацией эндометрия. Эндометрий вне зон опухоли оставался с сохраненной структурой строения, тогда как в эндометрии, выстилающем субмукозные узлы, были выявлены очаги некроза. Таким образом, результаты проведенного морфологического исследования структурных изменений в тканях матки и узлах ЛМ после выполнения ЭМА показали, что вне зависимости от локализации узлов они подвергались дистрофическим, некробиотическим и некротическим изменениям. В миоматозных узлах преобладали очаги завершенного некроза с зоной отграничения его от окружающей жизнеспособной ткани опухоли. В зависимости от характера окклюзии маточных артерий (микроэмболы, окклюзирующие спирали) развивались разные варианты некроза (масштаб и завершенность процесса) опухолевой ткани, который носил асептический характер.

About the authors

G P Titova

N.V.Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine of the Department of Health of Moscow

129090, Russian Federation, Mosсow, B. Sukharevskaya pl., d. 3

M M Damirov

N.V.Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine of the Department of Health of Moscow

Email: damirov@inbox.ru
129090, Russian Federation, Mosсow, B. Sukharevskaya pl., d. 3

L S Kokov

N.V.Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine of the Department of Health of Moscow; I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

129090, Russian Federation, Mosсow, B. Sukharevskaya pl., d. 3

O N Oleynikova

N.V.Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine of the Department of Health of Moscow

129090, Russian Federation, Mosсow, B. Sukharevskaya pl., d. 3

G E Belozerov

N.V.Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine of the Department of Health of Moscow

129090, Russian Federation, Mosсow, B. Sukharevskaya pl., d. 3

References

Supplementary files