Urinary incontinence. Methods of treatment

I Yu Ilyina; Ильина Ирина Юрьевна; Yu E Dobrokhotova; Доброхотова Юлия Эдуардовна; M R Narimanova; Нариманова Метанат Рафиг-кызы; A A Chikisheva; Чикишева Айше Ахметовна; V O Malikova; Маликова Виктория Олеговна; I Yu Goncharov; Гончаров Иван Юрьевич

doi:10.26442/2079-5696_20.1.92-95

Недержание мочи: методы лечения

Авторы: Ильина И.Ю.¹, Доброхотова Ю.Э.¹, Нариманова М.Р.¹, Чикишева А.А.¹, Маликова В.О.¹, Гончаров И.Ю.¹
Учреждения:
1. ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова»
Выпуск: Том 20, № 1 (2018)
Страницы: 92-95
Раздел: Статьи
URL: https://gynecology.orscience.ru/2079-5831/article/view/30070
DOI: https://doi.org/10.26442/2079-5696_20.1.92-95
ID: 30070

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Недержание мочи является серьезной социальной и медицинской проблемой в России и во всем мире. Однако даже из небольшого процента женщин, которые целенаправленно обращаются к врачу по поводу наличия симптомов инконтиненции, только 2% пациенток получают квалифицированную урологическую помощь. Медикаментозную терапию применяют в качестве первичного метода для всех пациентов с гиперактивным мочевым пузырем. В качестве препаратов выбора рекомендуется применение М-холинолитиков, воздействующих на мускариновые рецепторы мочевого пузыря. В статье представлены данные, указывающие на возможности применения троспия хлорида у пациенток разных возрастных категорий. Цель исследования - определение эффективности применения М-холинолитического препарата (троспия хлорид) у женщин разных возрастных категорий. Материал и методы. В исследование включены 68 пациенток с симптомами гиперактивного мочевого пузыря, которые в зависимости от возраста были разделены на 2 группы. Все пациентки получали троспия хлорид (Спазмекс®) на протяжении 6 мес. Результаты. Через 3 и 6 мес применения троспия хлорида у пациенток обеих групп жалобы значительно уменьшились. Обращает на себя внимание тот факт, что более значительное снижение количества жалоб в процессе лечения произошло в первые 3 мес. У женщин репродуктивного возраста результаты более значимы, чем у пациенток, находящихся в периоде постменомаузы, что можно объяснить наличием у пациенток 2-й группы гипоэстрогенного состояния, утяжеляющего течение данного патологического состояния и требующего назначения этиопатогенетического лечения. Заключение. Троспия хлорид может быть рекомендован пациенткам репродуктивного и постменопаузального периодов для купирования симптомов гиперактивного мочевого пузыря с учетом противопоказаний. У женщин постменопаузального периода следует дополнительно к приему троспия хлорида рассмотреть вопрос о необходимости назначения менопаузальной гормональной терапии (системной, локальной) с целью восполнения дефицита эстрогенов. При наличии пролапса гениталий и стрессового компонента недержания мочи следует решить вопрос о необходимости своевременного оперативного лечения, направленного на купирование стрессового недержания мочи и коррекцию пролапса гениталий.

Ключевые слова

гиперактивный мочевой пузырь, стрессовое недержание мочи, пролапс гениталий, троспия хлорид, Спазмекс

Полный текст

Недержание мочи является серьезной социальной и медицинской проблемой [1-3] в России и во всем мире. Однако из небольшого процента женщин, которые целенаправленно обращаются к врачу по поводу наличия симптомов инконтиненции, только 2% пациенток получают квалифицированную урологическую помощь. Даже в высокоразвитых странах с другим менталитетом населения и большей оснащенностью лечебных учреждений сохраняются трудности в ранней диагностике всех форм расстройств мочеиспускания [4]. Стрессовое недержание мочи (СНМ), или недержание мочи при напряжении, определяют как состояние, которое характеризуется непроизвольной утечкой мочи из наружного отверстия уретры при повышении внутрибрюшного давления и отсутствии сокращений детрузора, что вызывает социальные или гигиенические проблемы [1]. При этом СНМ входит в десятку самых распространенных нарушений у женщин и, по данным различных исследований, имеет место более чем у 46% женщин Европы и Америки [5-7]. В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что основным методом лечения СНМ у женщин является оперативное вмешательство [7, 8]. Достоверная информация о частоте развития осложнений после оперативного вмешательства по поводу СНМ отсутствует, что связано с недостаточным числом стандартизированных методов оценки результатов исследований. Однако известно, что после открытой кольпосуспензии по Берчу и операций позадилонной и трансобтураторной уретропексии примерно у 15% больных сохраняется СНМ, а также нередко появляется обструктивное или вновь возникшее ургентное и учащенное мочеиспускание [7, 9, 10]. С возрастом значительно увеличивается число больных с расстройствами функции нижних мочевых путей, особенно это относится к гиперактивному мочевому пузырю (ГАМП). ГАМП оказывает выраженное негативное влияние на качество жизни. Ургентное и учащенное мочеиспускание и ургентное недержание мочи значительно отражаются на дневной деятельности и ночном сне [11]. ГАМП у женщин, на первый взгляд, кажется довольно простой и понятной проблемой. Однако нельзя не учитывать возможные нейрогенные факторы. Недержание мочи чаще является смешанным явлением, когда не только гиперактивность, но и недостаточность функции сфинктерного аппарата мочевого пузыря составляют суть расстройства мочеиспускания [3]. ГАМП - симптомокомплекс, характеризующийся неудержимыми (императивными) позывами к мочеиспусканию (ургентностью), учащенным мочеиспусканием (поллакиурией), ночным мочеиспусканием (ноктурией) и ургентным недержанием мочи. Проблема ГАМП в настоящее время является одной из самых широко обсуждаемых среди урологов, гинекологов, неврологов, врачей общей практики [3, 12]. Фармакотерапия - один из первых и самых распространенных методов лечения ГАМП и обусловленного им ургентного недержания мочи. Медикаментозную терапию применяют в качестве первичного метода для всех пациентов с ГАМП и ургентным недержанием мочи. Метод вызывает интерес, прежде всего, благодаря доступности, возможности длительного применения, индивидуального подбора дозы и режима терапии [3]. В качестве препаратов выбора рекомендуется применение М-холинолитиков, воздействующих на мускариновые рецепторы мочевого пузыря. Однако большинство из этих препаратов вызывают неизбежные нежелательные явления, что обусловливает необходимость поддержания баланса между их преимуществами и недостатками [3, 13]. Современные лекарственные средства группы селективных антагонистов мускариновых рецепторов обладают высокой эффективностью в отношении симптомов ГАМП. В большинстве случаев достигаются выраженный клинический эффект и улучшение качества жизни пациентов. Решение о том, какова должна быть длительность терапии, остается за врачом [14]. На кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова» было проведено исследование, целью которого явилось определение эффективности применения М-холинолитического препарата (троспия хлорид) у женщин разных возрастных категорий. Троспия хлорид - парасимпатолитик с периферическим, атропиноподобным действием, а также ганглионарным миотропным действием, подобным таковому у папаверина. Дозу подбирают индивидуально: от 30 до 90 мг/сут [2, 13]. Выбор был сделан в пользу троспия хлорида из всех М-холинолитических препаратов в связи с тем, что данный препарат в меньшей степени проникает через гематоэнцефалический барьер, что позволяет его использовать у больных с нарушением когнитивных функций. Материал и методы В исследование были включены 68 пациенток репродуктивного и постменопаузального периодов с симптомами ГАМП. Критериями включения в исследование были: симптомы ГАМП, отсутствие противопоказаний к применению М-холинолитического препарата (троспия хлорида), согласие пациентки на участие в клиническом исследовании. Критериями исключения явились: отсутствие симптомов ГАМП, наличие воспалительного процесса мочевых путей, органической патологии мочевыделительной системы, неврологической патологии, пролапса гениталий 3-4-й степени выраженности. Пациентки были распределены в две группы, в 1-ю группу вошли 23 женщины репродуктивного периода, во 2-ю группу - 45 пациенток постменопаузального периода. Средний возраст пациенток 1-й группы составил 43,5±3,6 года, 2-й группы - 58,3±4,1 года. Больные обеих групп были сопоставимы по анамнезу, наследственности, особенностям менструальной и детородной функций, наличию сопутствующей патологии. В 1-й группе у 10 (43,5%) пациенток отмечался смешанный тип недержания мочи, т.е. помимо симптомов ГАМП у них наблюдались симптомы СНМ, во 2-й группе смешанный тип недержания мочи был у 19 (42,2%) женщин. Для определения типа недержания мочи и оценки степени выраженности нарушений со стороны мочеиспускания пациентки заполняли дневник мочеиспускания. Кроме того, пациентки обеих групп заполняли опросник PFDI-20 (Pelvic Floor Disorders Distress Inventory). Опросник PFDI-20 состоит из 20 вопросов, из которых 6 относятся к симптомам пролапса тазовых органов, 8 - к колоректально-анальным симптомам и 6 - к симптомам недержания мочи. Каждый вопрос в зависимости от степени выраженности и частоты проявления симптома оценивается от 0 до 4 баллов. Далее по каждой из трех шкал симптомов высчитывается среднее значение по всем вопросам, которое умножается на 25, затем значения складываются (конечное значение может быть в диапазоне от 0 до 300) [15]. Анализ жалоб пациенток до начала лечения по опроснику PFDI-20 показал следующие результаты: в 1-й группе - в среднем 59,8±10,4 балла (от 50 до 83 баллов), во 2-й группе - в среднем 63,4±13,8 балла (от 50 до 92 баллов); рис. 1. Для количественной оценки пролапса тазовых органов использовали стандартизированную классификацию POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification), разработанную International Continence Society (ICS) в 1996 г. При гинекологическом осмотре у пациенток диагностировали пролапс гениталий 1 и 2-й степени выраженности. Пролапс гениталий 1-2-й степени выраженности наблюдался в 1-й группе у 6 (26,1%) пациенток, во 2-й группе - у 16 (35,6%). Причем сочетание смешанного типа недержания мочи с пролапсом гениталий 1-2-й степени выраженности в 1-й группе наблюдалось у 4 (17,4%) пациенток, а во 2-й группе - у 11 (24,4%) женщин. Кроме того, при гинекологическом осмотре оценивали тургор промежности по следующей методике оценки промежности [5]: указательный палец вводится во влагалище, а большой палец позиционируют в области промежностного шва. Оценивается толщина промежности между исследующими пальцами. Далее пальпаторно оценивается тонус промежности, для чего большой палец поочередно устанавливают слева и справа от промежностного шва, а пациентку просят напрячь тазовое дно: степень сокращения мышц промежности определяют субъективно (нормальный тонус, тонус снижен, тонус отсутствует). Наконец, определяется степень дистопии мышц тазового дна при помощи способа, при котором во влагалище вводят один, затем два пальца левой руки, методично увеличивая расстояние между ними, аналогично исследованию степени открытия маточного зева, и прося пациентку сжать введенные пальцы мышцами промежности. Минимальная позиция, при которой исследователь ощущает тонус промежности, отражает степень дистопии мышц тазового дна. Мнение о послойной характеристике тонуса мышц промежности составляют по числу фаланг исследующих пальцев, ощущающих тонус в минимальной позиции [5]. По результатам оценки тургора промежности у 4 (66,7%) пациенток 1-й группы из 6 с пролапсом гениталий 1-2-й степени выраженности он был снижен, у 2 (33,3%) пациенток - отсутствовал. У 13 (81,2%) пациенток 2-й группы тургор промежности был снижен, у 3 (18,8%) - отсутствовал. Также при гинекологическом осмотре проводили кашлевую пробу с полным мочевым пузырем (150-200 мл) в положении на гинекологическом кресле. Пациентке предлагают покашлять, повторив 3 кашлевых толчка 3-4 раза, в промежутках между сериями кашлевых толчков необходим полный вдох. Проба положительна при подтекании мочи при кашле. В обязательном порядке всем пациенткам проводили бактериоскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала и уретры, цитологические исследования соскобов с поверхности шейки матки и цервикального канала, бактериоскопическое исследование осадка мочи. Только при отсутствии патологии пациентки продолжали дальнейшее участие в исследовании. После того как пациентки были обследованы, им назначали троспия хлорид 15 мг 3 раза в день на протяжении 6 мес с учетом противопоказаний к приему препарата. Спустя 3 и 6 мес от начала исследования оценивали жалобы больных, проводя опрос с использованием PFDI-20. Через 3 мес применения троспия хлорида у пациенток 1-й группы количество жалоб значительно снизилось. По данным опроса пациенток с использованием PFDI-20 были получены следующие результаты: у больных 1-й группы через 3 мес лечения - 35,2±16,5 балла (от 14 до 76 баллов); у больных 2-й группы - 42,3±14,9 балла (от 21 до 74 баллов); см. рис. 1. У больных 1-й группы через 6 мес лечения было 22,4±13,7 балла (от 5 до 52 баллов), у пациенток 2-й группы - 29,5±12,3 балла (от 10 до 56 баллов); см. рис. 1. Результаты При анализе полученных данных обращает на себя внимание тот факт, что снижение количества жалоб в процессе лечения значительно уменьшилось у пациенток 1 и 2-й групп, причем больше в первые 3 мес. У женщин репродуктивного периода результаты более значимы, чем у пациенток в постменопаузальном периоде, что можно объяснить наличием у пациенток 2-й группы гипоэстрогенного состояния, что может утяжелять течение данного патологического состояния и требовать назначения этиопатогенетического лечения [17]. Однако и у них отмечается достоверное снижение количества баллов при оценке PFDI-20. Высокие цифры PFDI-20 у женщин 1 и 2-й группы через 3 и 6 мес объяснялись наличием стрессового компонента недержания мочи и наличием пролапса гениталий. У тех женщин, у которых отмечались только симптомы ГАМП, было более выраженное уменьшение жалоб в процессе лечения (рис. 2). До лечения у пациенток 1-й группы с изолированными симптомами ГАМП PFDI-20 было 53,2±2,3 балла (от 50 до 56 баллов). Через 3 мес применения троспия хлорида у пациенток данной категории группы жалобы значительно уменьшились, и по результатам опроса было получено 21,9±5,7 балла (от 14 до 32 баллов), а через 6 мес 10,5±4,4 балла (от 5 до 18 баллов); см. рис. 2. У пациенток 2-й группы при оценке PFDI-20 было получено 55,5±7,8 балла (от 50 до 82 баллов). Через 3 мес применения троспия хлорида у пациенток данной категории было 32,4±7,9 балла (от 21 до 54 баллов), а через 6 мес - 21,3±6,8 балла (от 10 до 42 баллов); см. рис. 2. У пациенток с изолированными симптомами ГАМП сохраняется такая же тенденция, как и у пациенток с пролапсом гениталий 1-2-й степени выраженности и смешанным типом недержания мочи: у женщин репродуктивного периода уменьшение симптомов более значимо, чем у женщин постменопаузального периода. Заключение Таким образом, троспия хлорид может быть рекомендован пациенткам репродуктивного и постменопаузального периодов для купирования симптомов ГАМП с учетом противопоказаний. У женщин постменопаузального периода следует дополнительно к приему троспия хлорида рассмотреть вопрос о необходимости назначения менопаузальной гормональной терапии (системной, локальной) с целью восполнения дефицита эстрогенов. При наличии пролапса гениталий и стрессового компонента недержания мочи следует решить вопрос о необходимости своевременного оперативного лечения, направленного на купирование СНМ и коррекцию пролапса гениталий.