Прегравидарная подготовка как основной метод профилактики неразвивающейся беременности

Полный текст

В структуре ранних репродуктивных потерь одно из лидирующих мест отводится неразвивающейся беременности (НБ) [1-3]. Каждый день во всем мире регистрируется примерно 7500 спонтанных выкидышей, каждая 5-я желанная беременность в России заканчивается потерей, поэтому данная проблема имеет не только медицинское, но и социальное значение. Частота НБ возросла в 6 раз, достигнув 15-20% среди всех спонтанных прерываний, и в настоящее время данный показатель тенденции к снижению не имеет [4]. Одной из ведущих причин НБ ранних сроков принято считать спонтанное прерывание развития эмбриона с хромосомным дисбалансом (генетический фактор). До 80% НБ в I триместре связано с различной геномной патологией родителей и плода [5, 6]. Так, в первые 6-7 нед беременности аномальный кариотип находят в 60-75% случаях цитогенетического исследования абортного материала, в 12-17 нед - 20-25%, 17-28 нед - только в 2-7% случаях [7]. Знание кариотипа является одним из возможных методов профилактики хромосомной патологии у плода при последующей беременности и выбора соответствующей прегравидарной подготовки - комплекса диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, результатом которых становится подготовка организма к полноценному зачатию, вынашиванию и рождению здорового ребенка. Для профилактики пороков развития у плода придается огромное значение применению фолатов не только во время беременности, но и до ее наступления. Фолаты, также называемые витамином В9, необходимы для процесса клеточного деления, и поэтому при дефиците этого микронутриента возникает гипергомоцистеинемия (ГГЦ), нарушается работа многих органов. При недостатке фолатов зачатие крайне неблагоприятно, впоследствии возникают гестационные осложнения, и высока вероятность неблагополучного перинатального исхода [4, 8, 9-11]. Цель исследования - усовершенствовать особенности прегравидарной подготовки у беременных с НБ в анамнезе на основе выявленных патогенетических механизмов возникновения данной патологии, ее взаимосвязи с фолатным дефицитом. Материалы и методы Исследование проводилось в несколько этапов. На I этапе были выявлены основные предполагаемые факторы риска развития НБ на основе ретроспективного анализа 90 историй болезней гинекологических больных с НБ (основная группа). С целью выявления достоверных факторов риска и разработки клинико-анамнестических алгоритмов прогнозирования НБ, выявления групп риска на II этапе исследования проведено детальное изучение в 2 альтернативных группах: основную группу составили 90 беременных, находящихся на стационарном лечении в гинекологическом отделении ГБУЗ ВОКПЦ №2 (основная группа), у которых произошло прерывание беременности по типу неразвивающейся в I триместре, в группу сравнения вошли 30 беременных с нормально протекающей беременностью (группа контроля). При анализе с помощью анкетирования выяснялись предполагаемые факторы развития НБ, проводилось ультразвуковое исследование, абортный материал изучался микроскопом исследовательского уровня Axio Imager Z2 c программным обеспечением для кариотипирования (хромосомного анализа), который позволяет выявлять хромосомную патологию. Хромосомы идентифицировали после дифференцированного окрашивания (QFH-метод), в некоторых случаях для молекулярно-цитогенетической диагностики мозаицизма применяли метод флюоресцентной гибридизации in situ (FISH), основанный на использовании хромосомоспецифичных ДНК-проб. Также осуществлялся анализ содержания гомоцистеина (ГЦ) в крови всех исследуемых женщин. В группах риска возникновения замершей беременности были предложены методы профилактики данной патологии. Одним из них являлось применение фолатов, а именно витаминно-минерального комплекса (ВМК) до и после зачатия. Результаты На основании проведенных исследований подтвержден мультифакторный генез НБ, выявлены основные этиологические факторы возникновения данной патологии. Возраст исследуемых был практически одинаков и равнялся 26±2,8 года, из них первобеременных было 50 (55,5% в основной) и 15 женщин (50% в группе сравнения), у повторно беременных имелись случаи замершей беременности в анамнезе: у 16 (17,7%) женщин в основной и 4 (13,3%) - в группе сравнения. В основной группе проводилось цитогенетическое исследование абортного материала в 100% случаях, аномальный кариотип обнаружен у первобеременных в 82%, при повторных беременностях выявляется только в 24% (табл. 1). Почти в 50% случаев при НБ выявляется трисомия хромосом, на втором месте - анеуплоидии. Причем с увеличением возраста матери данная патология только растет. Случаи полиплоидии и моносомии Х, напротив, уменьшаются с материнским возрастом. Регулярная моносомия Х в нашем исследовании была определена в 13,3%, что также соответствует данным литературы [2, 5]. Четко обнаружено преобладание женского пола плодов - 51 (77,2%) случай - по всем хромосомным аномалиям. Замирание беременности при аномальном кариотипе происходит достоверно ранее (6,2±0,8 нед), чем при нормальном кариотипе (8,7±1,2 нед). В 80% случаев проводился анализ на ГЦ у женщин, при его повышении исследовалось носительство генотипа MTHFR677TT - гетерогенное или гомозиготное. При исследовании мутация гена MTHFR (мутантный аллель MTHFR677T) выявлена у 32,0% пациенток: у 25,0% - гетерозиготное носительство мутантного гена, 7,0% - гомозиготное. Было проведено изучение взаимосвязи уровня ГЦ крови и мутации гена MTHFR. С учетом референтных значений для данной лаборатории выделена легкая степень ГГЦ - от 12 до 15 мкмоль/мл. Средний уровень ГЦ в исследуемой группе составил 10,2±0,63 мкмоль/л, повышение выявлено у 35% пациенток. Тяжелая степень ГГЦ отмечена у 7%, что соответствовало гомозиготному носительству мутации гена MTHFR. Умеренная степень - у 25% больных, легкая степень диагностирована у 64%. Средний уровень ГЦ у пациенток как со спорадическим выкидышем, так и при привычном невынашивании не превышал нормативных значений (8,6±0,49 и 10,5±0,92 мкмоль/мл; р<0,05). Однако ГГЦ достоверно чаще встречалась у женщин со спорадическим прерыванием беременности при прочих одинаковых условиях. Была установлена корреляционная связь между частотой развития хромосомных аномалий в абортном материале при НБ и уровнем ГГЦ, коэффициент корреляции Спирмена равнялся 0,84 - прямая корреляционная связь. В результате проведенного исследования одним из методов прегравидарной подготовки было предложено применение фолатов в виде ВМК за 16 нед до зачатия и 12 нед после (табл. 2). У 80% беременных, принимавших в качестве прегравидарной подготовки и в течение 12 нед после зачатия ВМК, осложнений в I триместре не было. В 20% случаев у женщин, использующих ВМК, зафиксированы явления угрозы прерывания беременности, после проведенного лечения беременности прогрессировали. Неблагоприятный исход был только в одном случае, когда диагностирована повторная замершая беременность в сроке 10 нед. ГГЦ легкой степени обнаружена только в одном случае (4% от всех женщин в группе контроля), в 12 нед гестации повышенного уровня ГЦ в крови в группе контроля не было обнаружено. Вывод Зафиксирована высокая частота МТНFR677ТТ гетерогенного или гомозиготного носительства у женщин с НБ. Применение фолатов в ВМК может являться одним из наиболее эффективных методов в профилактике ранних репродуктивных потерь.

Об авторах

Людмила Владимировна Ткаченко

ФГБОУ ВО ВолгГМУ

Email: tkachenko.fuv@mail.ru
д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии ФУВ

Татьяна Ивановна Костенко

ФГБОУ ВО ВолгГМУ

канд. мед. наук, доц. каф. акушерства и гинекологии ФУВ

Татьяна Валерьевна Складановская

ФГБОУ ВО ВолгГМУ

канд. мед. наук, доц. каф. акушерства и гинекологии ФУВ

Елена Анатольевна Хомич

ФГБОУ ВО ВолгГМУ

аспирант каф. акушерства и гинекологии ФУВ

Список литературы

Дополнительные файлы