Laparoscopic correction of pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence: a current view of the problem

Full Text

Введение

Пролапс тазовых органов (ПТО) продолжает оставаться актуальной и весьма распространенной патологией среди женщин различных возрастных групп. Согласно статистическим данным крупных многоцентровых исследований частота встречаемости генитального пролапса варьирует от 3,8 до 49,4% [1]. Возрастные особенности повышают риск пролабирования тазовых органов, однако результаты популяционных исследований отмечают увеличение вероятности возникновения ПТО уже с 18 лет, а наибольшее количество выявляемых случаев приходится на возраст 40–45 лет [2, 3]. Таким образом, важно отметить существенную разницу в возрастной структуре генитального пролапса, что, несомненно, требует различных подходов в лечении.

ПТО относится к группе заболеваний, которые зачастую не требуют экстренной коррекции, однако существенно ухудшают качество жизни пациенток [4]. Частота стрессового недержания мочи при наличии генитального пролапса значительно выше, чем в общей популяции. Наиболее оптимальной тактикой ведения при наличии ПТО является соблюдение принципов пациент-ориентированного подхода с целью достижения максимально комплаенсного взаимоотношения между врачом и пациентом [5]. Несмотря на значительный прогресс эндоскопической хирургии малого таза, вопрос поиска оптимального метода коррекции генитального пролапса до сих пор остается дискутабельным [6].

Основополагающим моментом в этиопатогенезе ПТО является нарушение нормальной анатомии органов малого таза. Согласно принципу интегральной теории, повреждение пубоуретральной связки, гипермобильность шейки мочевого пузыря и уретры способствуют формированию стрессового недержания мочи, недостаточность крестцово- маточных связок, ректовагинальной перегородки приводит к несостоятельности апикального компартмента [7]. В связи с этим в основе восстановления дефектов тазового дна лежит коррекция связочного и мышечно-фасциального аппарата.

«Золотой стандарт» лапароскопической коррекции генитального пролапса

В 1957 г. H. Arthure, D. Savage впервые опубликовали данные об использовании мыса крестца в качестве поддерживающей структуры влагалища за счет подшивания матки к мягким тканям в области промонториума, что способствовало формированию правильной оси влагалища [8]. Принцип фиксации культи влагалища или шейки матки к передней продольной связке мыса крестца продолжает оставаться методом выбора в случаях ПТО при выполнении оперативных вмешательств с помощью лапароскопического доступа [9].

Эффективность применения лапароскопической сакровагинопексии неоспорима и, по данным различных авторов, достигает 98% в периоде наблюдения от 3 до 5 лет [10, 11]. Данный вариант хирургического лечения также ассоциирован с положительными анатомическими и функциональными исходами в случаях мультикомпартментного поражения структур тазового дна у пациенток с апикальным пролапсом, опущением передней и задней стенок влагалища [12].

Выполнение лапароскопической сакровагинопексии сопряжено с высоким риском повреждения сосудистых и нервных сплетений, расположенных в области мыса крестца. По данным S. Cosma и соавт. (2013 г.), повреждение гипогастрального нерва ассоциировано с формированием констипации и при проведении сакрокольпопексии встречается в 17–37% случаев [13].

Повреждение сосудистых структур, в частности срединной крестцовой артерии, при выполнении диссекции в области промонториума характеризуется значительным кровотечением, что может приводить к неблагоприятным исходам, а травматизация нервных сплетений по ходу передней продольной связки способствует развитию сексуальных расстройств [14]. Ретроспективный анализ неблагоприятных исходов показал, что, согласно классификации Clavien–Dindo при проведении лапароскопической сакрокольпопексии наблюдается до 26% осложнений 3-й степени, что требует хирургической коррекции [15].

Таким образом, несмотря на высокую эффективность применения лапароскопической сакровагинопексии у пациенток с ПТО, выполнение диссекции в области мыса крестца сопряжено с высоким риском осложнений. Также актуальным вопросом является целесообразность выполнения данной корригирующей методики у пациенток с одно- или двухкомпартментным поражением тазового дна.

Альтернативные методы коррекции ПТО

Лапароскопическая латеральная кольпопексия характеризуется субперитонеальным проведением сетчатого имплантата, что не требует диссекции в области мыса крестца, вследствие чего снижается риск повреждения крупных анатомических структур [16]. За счет оптимальной фиксации культи влагалища или шейки матки происходит восстановление не только апикального компартмента тазового дна, но и устраняется дефект передней стенки влагалища, нивелируя симптомы цистоцеле и часто стрессового недержания мочи [17].

Суть метода заключается в проведении сетчатого импланта параллельно брюшной стенке с последующей фиксацией к шейке матки и/или культе влагалища. Фиксация переднего отдела импланта производится с помощью узловых рассасывающихся и нескольких нерассасывающихся швов к передней стенке влагалища и/или шейке матки. Важным моментом латеральной кольпопексии является проведение латеральных сегментов импланта, что требует выполнения разрезов на коже с обеих сторон, расположенных на 4 см кзади от передней верхней подвздошной ости и на 2 см выше подвздошного гребня.

В дальнейшем атравматичный зажим последовательно с обеих сторон продвигается под углом 45° по отношению к круглым связкам матки до уровня раннее выполненной диссекции пузырно-влагалищного пространства, производится фиксация латеральных отделов импланта, которые выводятся по раннее сформированному экстраперитонеальному каналу с фиксацией на уровне апоневроза. Использование Т-образных синтетических конструкций обеспечивает устранение передне-апикального дефекта в структуре пролапса гениталий. Использование комбинированного доступа с применением влагалищной или лапароскопической кольпоррафии, укрепление крестцово-маточного комплекса позволяют корригировать ректоцеле.

В исследовании N. Veit-Rubin, J. Dubuisson и соавт. (2017 г.) среди 417 пациенток, которым провели латеральную кольпопексию, в течение 1 года наблюдения анатомическая эффективность коррекции передней стенки влагалища составила 91,6%, апикального компартмента – 93,6%, задней стенки влагалища – 85,3% [18].

Вопрос применения сетчатых имплантатов в ходе реконструктивных вмешательств по поводу ПТО продолжает вызывать волну дискуссий. В связи с этим в современной хирургии тазового дна появляется все большее количество исследований, посвященных применению mesh-less хирургических вмешательств. Выполнение операций с минимальными по площади сетчатыми конструкциями или без использования сетчатого материала ассоциировано с низким риском возникновения эрозий влагалища или экструзий имплантата, что особенно предпочтительно у пациенток с сахарным диабетом или иммунодефицитными состояниями [19].

Выполнение лапароскопической mesh-less цервикосакропексии заключается в фиксации шейки матки к передней продольной связке крестца за счет нерассасывающейся нити, а также пликации правой крестцово-маточной связки, что обеспечивает оптимальную апикальную поддержку и не требует применения сетчатого имплантата [20].

Выполнение кольпосакропексии лапароскопическим доступом с помощью синтетической ленты в исследованиях K. Ozerkan и соавт. (2019 г.) характеризуется фиксацией культи влагалища к передней продольной связке крестца. Данный метод обеспечивает достаточную анатомическую эффективность лечения (75–90%), что способствует оптимальному восстановлению апикального компартмента [21]. Однако в ходе применения данного метода не происходит адекватной диссекции везиковагинального и ректовагинального пространств, что может послужить причиной формирования рецидивных форм несостоятельности мышц тазового дна, особенно при исходном мультикомпартментном поражении.

Также актуальной проблемой современной реконструктивной хирургии малого таза является вопрос проведения гистерэктомии или органосохраняющих оперативных вмешательств при наличии ПТО. В исследованиях N. Veit-Rubin, J. Dubuisson (2015 г.), E. Illiano, K. Giannitsas (2020 г.) отмечается отсутствие значительной разницы в показателях эффективности и безопасности применения как органосохраняющих методов коррекции ПТО, так и при проведении гистерэктомии [22, 23].

Существуют различные модификации лапароскопической органосохраняющей коррекции ПТО с использованием сетчатых имплантатов (сакрогистеропексия, модификация Пилзнера, латеральная гистеропексия), общим преимуществом которых, по сравнению с методиками, сопровождающимися гистерэктомией, является снижение длительности операционного пособия и степени кровопотери, что, безусловно, ассоциировано с положительными послеоперационными клиническими исходами [24, 25].

Для многих женщин вопрос удаления матки становится весьма трудным решением в психологическом плане, особенно среди сексуально активных и желающих сохранить фертильность пациенток. Учитывая удовлетворительные функциональные и анатомические исходы обоих вариантов лечения, окончательный выбор оперативного вмешательства должен определяться в ходе аргументированной беседы врача и пациента с учетом наличия патологических процессов в матке, клинической симптоматики и желания пациенток [26].

При выборе хирургической тактики важными факторами являются ожирение и сопутствующий ему метаболический синдром, нередко осложняющие не только течение операционного и анестезиологического пособия, но и послеоперационные исходы, особенно в случаях использования синтетических имплантов. Известно, что нарушение жирового и углеводного обмена ассоциировано с нарушением микроциркуляторного русла, что может способствовать также повышению риска развития mesh-осложнений [27]. В связи с этим коррекция образа жизни, сбалансированные диетические программы, регулярные физические нагрузки, прием эндотелиотропных препаратов могут использоваться в совокупности с хирургической коррекцией для более полноценного и эффективного лечения ПТО.

Таким образом, альтернативные методы комплексного хирургического лечения генитального пролапса с использованием лапароскопического доступа показывают высокую эффективность и низкий риск развития неблагоприятных клинических исходов, однако в литературе наблюдается недостаток данных сравнительного анализа с использованием крупных рандомизированных исследований, а также отсутствуют оптимальные критерии выбора оптимального метода лечения.

Заключение

Применение лапароскопической сакровагинопексии у пациенток с генитальным пролапсом ассоциировано со значительным улучшением как анатомических, так и функциональных исходов лечения, что способствует улучшению качества жизни пациенток. Однако высокий риск осложнений, связанных как с выполнением диссекции в области промонториума, так и с использованием сетчатых конструкций, требует поиска и внедрения в клиническую практику альтернативных методов коррекции ПТО. В последнее время все большее предпочтение отдается mesh-less вариантам хирургической коррекции генитального пролапса, что имеет свои преимущества, учитывая отсутствие риска развития mesh-ассоциированных осложнений. Выполнение лапароскопической латеральной кольпопексии позволяет не только минимизировать возможные осложнения, связанные с диссекцией в области промонториума, особенно у пациенток с избыточной массой тела и ожирением, но и снизить продолжительность хирургического пособия, что, безусловно, положительно отражается на результатах проводимого лечения. Использование органосохраняющих методов коррекции ПТО с помощью лапароскопического доступа позволяет как устранить имеющиеся дефекты тазового дна, так и сохранить фертильность, что особенно актуально среди женщин, не реализовавших репродуктивную функцию.

Вопрос о проведении хирургического лечения ПТО не является ургентным и не требует экстренного корригирующего воздействия. В связи с этим необходимость оперативного лечения должна обсуждаться в рамках взаимоотношений врач–пациент с точки зрения влияния не только на анатомические параметры проводимого лечения, но и на качество жизни каждой пациентки. Применение пациент-ориентированного комплексного подхода и сравнительный анализ различных методов лапароскопической коррекции ПТО позволят улучшить и разработать современные алгоритмы ведения пациентов с дисфункцией тазового дна.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

About the authors

Yulia E. Dobrohotova

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: kapelovich@hpmp.ru
ORCID iD: 0000-0002-7830-2290

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Moscow

Vladislav V. Taranov

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: vlastaranov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2338-2884

Graduate Student

Russian Federation, Moscow

Irina A. Lapina

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: doclapina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2875-6307

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Anatoly G. Tyan

GK "MEDSI"

Email: doctortyan@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1659-4256

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Tatiana G. Chirvon

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: tkoltinova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8302-7510

Graduate Student

Russian Federation, Moscow

Nikita V. Glebov

GK "MEDSI"

Email: glebov.nv@medsigroup.ru
ORCID iD: 0000-0002-7072-6953

Doctor

Russian Federation, Moscow

Olesya V. Kaykova

GK "MEDSI"

Email: kajkova.ov@medsigroup.ru

Department Head

Russian Federation, Moscow

Anastasiya A. Malakhova

Pirogov Russian National Research Medical University

Author for correspondence.
Email: anastasimed@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2140-8000

Graduate Student

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files