Adenomyosis: focus on therapy

Abstract

Adenomyosis have an extremely negative impact on a woman's reproductive health. In the absence of drug therapy, the likelihood of surgical treatment increases which could be very traumatic for the patient and lead to a decline in infertility and onset of early menopause. That is why it is extremely important to start therapy in a timely manner, the most important method of which is hormonal treatment. The article discusses the efficacy and safety profiles of progestin dienogest.

Full Text

Эндометриоз - многофакторное и полиэтиологическое заболевание, которое и по сей день вызывает множество вопросов и затруднений в диагностике и лечении. Разнообразие клинических признаков и локализаций (от бессимптомных форм до весьма выраженных и тяжелых состояний) предопределяет широкий диапазон терапевтических инструментов, находящихся в арсенале практикующего врача [1]. Особое внимание стоит уделить такому состоянию, как «внутренний эндометриоз» - аденомиоз. В практике акушера-гинеколога аденомиоз встречается нередко: согласно статистике, это заболевание диагностируется у каждой третьей женщины до 40 лет [2-4], у 20% женщин с бесплодием до 40 лет [5] и у 91% пациенток с эндометриозом и бесплодием [6]. Аденомиоз крайне негативно влияет на репродуктивную функцию: наличие 5 и более ультразвуковых признаков этого заболевания ассоциировано с достоверным трехкратным повышением риска бесплодия [7]; частота наступления беременности при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО) снижена на 50% у пациенток с аденомиозом [8]; эндометриоз матки способствует повышению частоты преждевременных родов и низкой массы тела новорожденных в 1,5 раза [9]. Известно, что при патоморфологическом анализе удаленной при гистерэктомии по показанию «боль и кровотечение» матки аденомиоз был установлен в 60% [10]. У женщин с аденомиозом рак эндометрия развивается в 2,2 раза чаще и на 5 лет раньше, чем у женщин без аденомиоза, а рак щитовидной железы - чаще на 70% и раньше на 10 лет [11]. Аденомиоз - гормонозависимое заболевание, для которого характерны воспалительные изменения, снижение апоптоза, неоангиогенез и нейрогенез в эктопических очагах [12]. Весьма распространенная патология у женщин репродуктивного возраста, аденомиоз сопровождается более чем 50 симптомами, из которых ведущими становятся дисменорея, обильные менструальные кровотечения и бесплодие [13]. При аденомиоз-ассоциированном бесплодии происходят следующие процессы. Локальное воспаление ведет к снижению качества яйцеклеток, нарушению транспорта сперматозоидов, снижению выживаемости эмбрионов [14]. Нарушение соотношения эстрогеновых и прогестероновых рецепторов ведет к повышению резистентности к прогестерону [15, 16]. При аденомиозе происходит снижение числа цитотоксической активности натуральных киллеров, которым отведена важная роль в «противоопухолевой защите», успешной имплантации и защите эмбриона от инфекции [14], а также в эндометрии повышается уровень гликоделина А, что препятствует имплантации [15]. Отсутствие медикаментозной терапии повышает вероятность хирургического лечения, которое может стать весьма травматичным для пациентки и привести к снижению овариального резерва и фертильности, а также более раннему наступлению менопаузы [16]. Гормональная терапия является важнейшим методом терапии эндометриоза, целями которой, в идеале, становятся уменьшение размеров эктопических очагов, эффективное купирование или снижение интенсивности боли. Необходимо сохранить репродуктивную функцию и подобрать препарат, обладающий минимальными гипоэстрогенными и другими побочными эффектами. Кроме того, терапия должна быть экономически выгодной, учитывая длительность лечения заболевания [16]. Существующие данные клинических исследований подтверждают высокую эффективность и высокий профиль безопасности использования различных прогестинов для лечения эндометриоза [16]. Своевременно назначенная, индивидуально подобранная длительная терапия способна уберечь пациентку от бесплодия, потери матки в результате гистерэктомии и в целом улучшить качество жизни [17]. В связи с этим особое внимание стоит уделить возможностям диеногеста, обладающего противовоспалительным действием, стимулирующим апоптоз, блокирующий фактор роста нервной и сосудистой тканей [18]. В двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании диеногест 2 мг (Визанна) показал благоприятный профиль эффективности в отношении аденомиоз-ассоциированного болевого симптома (рис. 1) [19]. Исследования реальной клинической практики подтвердили эти выводы: диеногест 2 мг продемонстрировал сравнимую с агонистами рилизинг-гормона эффективность в купировании боли. Кроме того, на фоне приема препарата Визанна произошли купирование обильных менструальных кровотечений и, как следствие, повышение гемоглобина и железа в сыворотке крови уже после 4 месяца лечения, а также снижение объема матки на 30% после года непрерывной терапии [20]. Именно это послужило основанием полагать, что Диеногест 2 мг (Визанна) может стать альтернативой гистерэктомии при выраженных болях и обильных кровотечениях и поможет женщине сохранить матку и «отодвинуть» начало климактерического перехода (рис. 2) [21]. Что касается эффективности препарата Визанна при бесплодии, в исследовании реальной клинической практики показатели оказались весьма высоки. Так, у женщин с аденомиозом, получавших препарат перед процедурой ЭКО, беременность наступала практически в 2 раза чаще в сравнении с отсутствием терапии (даже при распространенных формах заболевания); рис. 3 [22-24]. Это может быть связано с некоторыми свойствами диеногеста, таргетно влияющими на описанные выше значимые звенья аденомиоз-ассоциированного бесплодия [25]. Препарат способствует: • уменьшению процессов воспаления за счет снижения продукции простагландинов, уменьшения уровней провоспалительных цитокинов (интерлейкинов и хемокинов) [26]; • преодолению резистентности к прогестерону за счет нормализации соотношения эстрогеновых и прогестероновых рецепторов [14, 15]; • повышению числа натуральных киллеров в эутопическом эндометрии при аденомиозе [27, 28]; • снижению уровня гликоделина А [29]. Немаловажным вопросом становится переносимость препаратов - в этом ключе препарат Визанна продемонстрировала лучший профиль переносимости (рис. 4) по сравнению с норэтистерона ацетатом [30-43]. И, согласно Клиническим рекомендациям по эндометриозу Минздрава России, 2016 г., «диеногест в дозе 2 мг/сут подходит для долгосрочного лечения эндометриоза, поскольку его хорошо переносят больные и он не оказывает негативного влияния на метаболический профиль и функцию печени». Список исп. литературыСкрыть список