Морфологические изменения в маточных трубах у больных с внематочной беременностью

Полный текст

Внематочная (эктопическая) беременность – одно из наиболее грозных гинекологических заболеваний, требующих оказания неотложной медицинской помощи [1–3]. Трубная локализация является наиболее частой формой этой патологии [4–7]. Внематочная беременность относится к ургентным состояниям, связанным с возможностью развития внутрибрюшного кровотечения и летального исхода для женщины [3, 8, 9]. Внематочная беременность занимает одно из ведущих мест в структуре материнской смертности, стоит на первом месте как причина внутрибрюшного кровотечения и на втором месте в структуре острых гинекологических заболеваний [5, 10–12]. Пациентки с данной патологией составляют 2–12,6% от общего числа женщин, госпитализируемых в гинекологические стационары [2, 10].

Частота внематочной беременности не имеет тенденции к снижению и в настоящее время в 2 раза превышает показатель 30-летней давности [2, 4, 6, 12]. Так, если в середине ХХ в. частота данной патологии составляла 4,2–9,9 больных на 1 тыс. беременных женщин, то в последние годы она возросла до 18,8 случаев на 1 тыс. беременностей [5, 6, 9, 13–15].

Самым достоверным методом диагностики трубной беременности является морфологическое исследование удаленного органа при его гистологическом исследовании [16–18]. Однако до настоящего времени остаются малоизученными морфологические изменения маточных труб у больных с трубной беременностью. Анализ этих результатов может позволить клиницистам разрабатывать дифференцированный подход к оптимальным методикам лечения у больных с разными вариантами клинического течения данной патологии.

Цель настоящего исследования – изучение морфологических изменений в маточных трубах при разных вариантах клинического течения у больных с трубной беременностью.

Материалы и методы

Морфологическое исследование выполнено у 130 больных, перенесших оперативное лечение по поводу трубной беременности с использованием лапароскопического метода. Проведено детальное морфологическое исследование всех маточных труб, удаленных во время операции.

При выполнении лапароскопии была диагностирована локализация плодовместилища в разных отделах маточной трубы (см. таблицу).

 

Локализация трубной беременности Tubal pregnancy localization
Отдел трубы	Число больных	%
Ампулярный	108	83,1
Истмический	19	14,6
Интерстициальный	3	2,3
Всего	130	100

 

Отмечено, что в большинстве случаев (108 – 83,1%) плодное яйцо располагалось в ампулярном отделе трубы. У 19 (14,6%) больных она локализовалась в истмическом отделе, где отмечались синюшного цвета утолщение данного участка, выраженное истончение и напряжение стенки трубы. У 3 (2,3%) пациенток была диагностирована интерстициальная локализация плодовместилища – выявлено синюшно-багрового цвета патологическое утолщение одного из углов матки до 3,0 см в диаметре. Интерстициальная локализация трубной беременности представляла определенные сложности для выполнения лапароскопической операции. Этим больным было произведено лапароскопическое удаление трубы с иссечением угла матки с помощью биполярного инструмента и/или лигирующего и пересекающего эндоскопического инструмента с ножом LigaSure (диаметром 5 мм) с обязательным прошиванием иссеченной зоны с наложением 2–3 викриловых швов.

Морфологическую диагностику маточных труб проводили в соответствии с общепринятыми критериями [16–18]. Патологоанатомическое заключение включало указание на отдел трубы, в котором произошла имплантация, стадию развития и форму нарушения беременности. Определение точного места эктопической имплантации плодного яйца нередко было затруднено при массивном кровоизлиянии в просвет трубы и выраженной геморрагической инфильтрации элементов трофобласта. В таких случаях детально исследовали те участки стенки трубы, которые были наиболее плотно спаяны с прилежащим свертком крови, где была наиболее высока вероятность обнаружения ворсин хориона.

Определение стадии развития трубной беременности проводили на основании результатов клинического обследования, данных наружного осмотра удаленной трубы и ее гистологического исследования. Выполняли гистологическое исследование всех отделов маточной трубы как в зоне имплантации плодного яйца, так и вне ее. Кусочки ткани фиксировали нейтральным формалином, заливали в парафин, а полученные срезы окрашивали гематоксилином и эозином по Ван-Гизону и MSB-реакции на фибрин [17–19].

Результаты и обсуждение

Имплантация плодного яйца в маточной трубе приводила к значительным изменениям ее макро- и микроструктуры, которые были обусловлены инвазией ворсин хориона, формирующейся гематомой, нарушениями микроциркуляции, сопутствующими воспалительными и дистрофическими процессами.

Макроскопической оценки подлежали маточные трубы, удаленные по поводу трубной беременности. Эти изменения касались зоны имплантации плодного яйца, нарушения целостности трубы и состояния трубы вне зоны имплантации. Макроскопически определяли локальное утолщение удаленных маточных труб, гиперемию и инъецирование серозного покрова с цианотичным оттенком над местом локализации плодного яйца, иногда определяли имбибицию тканей кровью на различном протяжении.

Макроскопические изменения маточных труб вне зоны имплантации состояли в укорочении трубы, диагностированных сращениях по серозному слою с формированием изгибов в виде «двустволок», выявлении обрывок спаек на серозном отделе.

Гистологическая картина трубной беременности характеризовалась наличием в расширенном пространстве трубы элементов плодного яйца, тканей трофобласта, сгустков крови. В ряде случаев ворсины хориона были связаны со складками слизистой оболочки, прорастая в стенку трубы, или располагались свободно в свежей или гемолизированной крови. В сравнении с маточной беременностью количество хориальных ворсин в эктопическом трофобласте было значительно уменьшено, причем большая часть из них была с явлениями гиалиноза. Хориальная ткань была незрелая, встречались плотные тяжи синцитио- и цитотрофобласта с лакунарными пространствами.

Гистологическое изучение серийных срезов маточной трубы вне зоны имплантации плодного яйца выявило изменения со стороны эндосальпинкса, миосальпинкса, серозного слоя и мезосальпинкса. Совокупность морфологических изменений в разных слоях трубы определяла картину хронического неспецифического продуктивного сальпингита.

Следует отметить, что морфологически наибольшие изменения в различных отделах трубы были обнаружены со стороны эндосальпинкса. Как правило, это были разной степени выраженности деформация и склероз складок эндосальпинкса, сужение просвета трубы, формирование железистых инвагинатов в мышечный слой и наличие дополнительных просветов трубы.

Для истмического отдела трубы был характерен хорошо выраженный мышечный циркулярный слой, выполняющий функцию сфинктера, и слабо выраженный слой слизистой оболочки с малочисленными уплощенными складками. В истмическом отделе трубы определяли как укорочение, так и гипертрофию складок эндосальпинкса со склерозом стромы, сращениями между верхушками складок, формирование петлистой сети с щелевидными просветами между складками, а также атрофию складок эндосальпинкса с наличием инвагинатов желез с их кистозным расширением в миосальпинксе (рис. 1).

 

 

Рис. 1. Гистологические изменения эндосальпинкса в истмическом отделе маточной трубы: урежение, укорочение (а), сращение по верхушкам складок эндосальпинкса с формированием петлистой сети (б) и полной атрофией складок (в) с инвагинацией желез в миосальпинкс; а, б – окр. гематоксилином и эозином, в – окр. по Ван-Гизону; а – ¥100, б, в – ¥34.

Fig. 1. Histological changes of the endosalpinx in the isthmus segment of the fallopian tube: reduction, shortening (a), fusion along the tops of endosalpinx folds with forming the loop network (b) and complete atrophy of the folds (c) with invagination of the glands into the myosalpinx; a, b – hematoxylin-eosin staining, c – Van Gieson staining; a – ¥100, b, c – ¥34.

 

В случаях прогрессирования атрофических процессов в эндосальпинксе слизистая оболочка ампулярного отдела трубы приобретала вид коротких грубых складок со склерозом их стромы, гиалинозом стенок артериальных сосудов или подвергалась полной перестройке в виде подушкообразных утолщений с наличием разных по форме желез в толще. Это приводило к резкому сужению их просвета (рис. 2). В таких случаях деформированный щелевидный просвет трубы препятствовал прохождению оплодотворенной яйцеклетки.

 

Рис. 2. Морфология слизистой оболочки ампулярного отдела маточной трубы: а – крупные, грубые складки эндосальпинкса, окр. по Ван-Гизону, ¥100; б – щелевидный просвет (П) трубы с короткими складками эндосальпинкса, подушкообразным утолщением слизистой оболочки с железами в толще, окр. гематоксилином и эозином, ¥34.

Fig. 2. Morphology of the mucous membrane of the ampulla segment of the fallopian tube: a – large, rough folds of the endosalpinx, Van Gieson staining, ¥100; b – slit-like lumen (P) of the tube with short folds of the endosalpinx, pincushion-like thickening of the mucous membrane with glands in the thickness, hematoxylin-eosin staining, ¥34.

 

Склеротически-деформирующие процессы эндосальпинкса сочетались с разными по характеру и степени выраженности изменениями в миосальпинксе. В ряде случаях это был заместительный склероз с атрофией мышечной ткани, в других, наоборот, отмечали утолщение стенки трубы за счет фрагментации и гипертрофии мышечных волокон в сочетании с межмышечным склерозом. Во всех случаях склеротических изменений в мышечном слое наблюдали признаки хронического воспаления. Они проявлялись в виде диффузной или периваскулярной лимфоплазмоклеточной инфильтрации, распространяющейся на наружные отделы стенки, или сочетались с воспалением в строме складок эндосальпинкса (рис. 3).

 

Рис. 3. Морфологические изменения эндомиосальпинкса: а – истончение и заместительный склероз миосальпинкса, окр. по Ван-Гизону, ¥100; б – лимфо-плазмоклеточная воспалительная инфильтрация стромы отечных ворсин эндосальпинкса, окр. гематоксилином и эозином, ¥100; в – разобщение мышечных волокон клетками воспалительного инфильтрата, окр. гематоксилином и эозином, ¥250.

Fig. 3. Morphological changes in the endomyosalpinx: a – thinning and replacement sclerosis of the myosalpinx, Van Gieson staining, ¥100; b – lympho-plasma cell inflammatory infiltration of the stroma of edematous villi of the endosalpinx, hematoxylin-eosin staining, ¥100; c – uncoupling of muscle fibers by cells of inflammatory infiltrate, hematoxylin-eosin staining, ¥250.

 

Последствия хронического воспаления в мышечном слое сопровождались неравномерным распределением его волокон. Гипертрофированные участки чередовались с атрофичными, между ними располагались разной толщины соединительнотканные прослойки. На этом фоне диагностировали склероз части сосудов с циркулярным развитием соединительной ткани с замещением гладкомышечных элементов.

Преимущественно воспалительные изменения (в виде диффузной и крупноочаговой периваскулярной инфильтрации) были обнаружены в серозном слое трубы и фиброзно-жировой ткани мезосальпинкса. Как известно, в норме фимбриальный отдел трубы со стороны слизистой оболочки отличается хорошо выраженной складчатостью. В удаленных трубах нами были обнаружены деформирующие изменения складок эндосальпинкса при сохранении достаточно широкого просвета маточных труб. Морфологически дезорганизация эндосальпинкса проявлялась в виде огрубения, укорочения, уплощения складок, склероза их стромы, при сохранении или отсутствии признаков хронического воспаления в их соединительнотканной строме. На отдельных участках труб были видны древовидно ветвящиеся складки при полной или частичной атрофии их на других участках по периметру.

Наряду с морфологическими проявлениями хронического деформирующего эндо-миосальпингита были обнаружены разные по степени выраженности и распространенности признаки хронического перисальпингита. В одних случаях они сочетались с изменениями всех слоев стенки, в других – с изменениями эндосальпинкса, в третьих – носили изолированный характер. Сращения по серозно-мышечному слою отдельных участков трубы формировали нерасправляющие изгибы 90–180°, что на поперечных срезах приобретало вид «двустволки». Гистологически в зоне сращения отсутствовал слой мезотелия, а мышечные слои были разделены разной толщины прослойкой рыхлой соединительной ткани. Наряду с серо-серозными сращениями труб определяли и другие морфологические изменения серозного слоя. Диагностировали реактивную гиперплазию мезотелия или его плоскоклеточную метаплазию, инвагинацию мезотелия в серозный слой с формированием инклюзионных микрокист, а также наличие коротких или широких фиброзных спаек. Следует заметить, что во всех случаях те или иные проявления перисальпингита сочетались с признаками хронического воспаления в серозном слое трубы, а иногда и распространялись на брыжейку трубы. Во всех случаях преобладали признаки периваскулярного воспаления в виде рыхлых или плотных лимфо-плазмоклеточных инфильтратов.

В 15% случаев развитие повторной трубной беременности определяли в контрлатеральной трубе. Морфологические изменения в этих трубах не отличались от таковых при первичной трубной беременности.

Изменения маточных труб в зоне имплантации плодного яйца были достаточно полиморфны по глубине распространенности цитотрофобластической инвазии, степени геморрагического пропитывания, гестационной перестройки стенок артерий и вен, развивающихся на фоне склеротических, деформирующих и воспалительных изменений всех слоев стенки трубы. Во всех случаях трубной беременности первоначально цитотрофобластическая инвазия захватывала эндосальпинкс, приводя к очаговому полному или циркулярному по всему периметру трубы разрушению складок слизистой оболочки (рис. 4, а). Такая же закономерность инвазии была отмечена и в миосальпинксе. В большей части наблюдений цитотрофобластическая инвазия миосальпинкса распространялась на всю толщу стенки, разобщая, разволокняя мышечные волокна или полностью лизируя их (рис. 4, б). В таких случаях только сохранный серозный слой, часто с массивным геморрагическим пропитыванием, поддерживал целостность трубы. Однако такая закономерность прослеживалась не везде. Часто цитотрофобластическая инвазия, захватывающая эндосальпинкс и внутренние слои миосальпинкса, сопровождалась гестационной перестройкой стенок кровеносных сосудов с цитотрофобластической инвазией в просвет сосудов, приводя к деструкции кровеносных сосудов и развитию разных по масштабу и распространенности внутристеночных кровоизлияний. В участки миосальпинкса мигрировали структуры цитотрофобласта, ворсы хориона (рис. 4, в, г). Часто внутристеночные кровоизлияния расслаивали мышечный или субсерозный слои трубы, приобретая вид муфтообразного циркулярного кровоизлияния. Разрывы стенки маточной трубы (вторичные) в этих случаях возникали на фоне сочетания как цитототрофобластической инвазии, так и кровоизлияний.

 

Рис. 4. Особенности морфологических изменений в маточной трубе в зоне имплантации плодного яйца: а – разрушение складки эндосальпинкса клетками цитотрофобласта; б – цитотрофобластическая инвазия миосальпинкса с полным замещением мышечных волокон; в – гигантские клетки цитотрофобласта в просвете вены; г – гестационная перестройка стенки вены; окр. гематоксилином и эозином, ¥100.

Fig. 4. Features of morphological changes in the fallopian tube in the implantation zone of fertilized egg: a – destruction of the endosalpinx fold by cytotrophoblast cells; b – cytotrophoblastic invasion of the myosalpinx with complete replacement of muscle fibers; c – giant cells of the cytotrophoblast in the vein lumen; g – gestational restructuring of the vein wall; hematoxylin-eosin staining, ¥100.

 

Изучение маточной трубы в случаях полного трубного аборта, как правило, не выявляло зон первичной имплантации или децидуальной перестройки эндосальпинкса. Подтверждением полного трубного аборта являлось обнаружение элементов плацентарной ткани в свертках крови, удаленной из брюшной полости. Отсутствие прямых и косвенных признаков беременности в маточной трубе можно объяснить лишь первоначальной имплантацией в пределах эндосальпинкса и регенерацией слизистой оболочки после выброса плодного яйца в брюшную полость. Об определенной давности полного аборта гистологически можно было судить по степени некротических изменений плацентарной ткани в свертках крови, удаленных из брюшной полости, а также процессов организации крови самих свертков.

Заключительным этапом микроскопического исследования маточных труб являлось определение степени выраженности сосудисто-клеточной реакции, которая возникала в ответ на деструктивно-геморрагические осложнения в зоне роста ворсин хориона.

Постоянной формой местного тканевого ответа на эктопическую беременность являлась гистиоцитарно-макрофагальная и мастоцитарная реакция, на фоне которой нередко возникала картина экссудативного воспаления в связи с восходящим инфицированием поврежденной трубы патогенными или условно-патогенными микроорганизмами. Развитие и тяжесть воспалительного процесса зависели от глубины деструкции стенки трубы, степени некротических изменений плодного яйца, наличия перитубарной гематомы и давности заболевания.

При разрыве стенки трубы был характерен очаговый серозный сальпингит, тогда как при трубном аборте чаще возникал диффузный серозный эндосальпингит или серозно-фибринозный перисальпингит.

Таким образом, во всех случаях трубной беременности имплантация плодного яйца сопровождалась инвазией цитотрофобласта и синцитиотрофобласта и касалась всех слоев стенки, отличаясь лишь глубиной проникновения и распространенностью. Анатомо-морфологические особенности строения маточных труб, а главное, строение эндосальпинкса с отсутствием в нем цитогенной стромы обусловливало глубокую инвазию в миосальпинкс и субсерозные отделы трубы, создавая возможность разрыва стенки в этой зоне.

Морфологическое изучение маточных труб, удаленных по поводу трубной беременности, в большинстве наблюдений выявило наличие деформирующего продуктивного эндомиосальпингита с деформацией просвета, текущим хроническим воспалительным процессом с перисальпингитом, послуживших одной из основных причин развития данного заболевания.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Об авторах

Галина Павловна Титова

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения г. Москвы

Автор, ответственный за переписку.
Email: damirov@inbox.ru

д-р мед. наук, проф., глав. науч. сотр. отд. патологической анатомии

Россия, Москва

Михаил Михайлович Дамиров

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения г. Москвы; ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Email: damirov@inbox.ru

д-р мед. наук, проф., зав. научным отд-нием острых гинекологических заболеваний

Россия, Москва

Ирина Владимировна Анчабадзе

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения г. Москвы

Email: damirov@inbox.ru

канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд-ния острых гинекологических заболеваний

Россия, Москва

Александр Александрович Медведев

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения г. Москвы

Email: damirov@inbox.ru

зав. отд-нием острых гинекологических заболеваний

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы