Взаимосвязь типов вируса папилломы человека с прогрессированием процесса и формированием неопластической трансформации эпителия у пациенток с «малыми» формами поражения шейки матки

Полный текст

Актуальность

Рак шейки матки (РШМ) занимает четвертое место в мире в структуре онкологических заболеваний женщин [1]. Инфицирование вирусом папилломы человека высокоонкогенного риска (ВПЧ ВР) приводит к формированию плоскоклеточных неоплазий шейки матки. Так, в 97% случаев гистологически подтвержденных цервикальных раков выявлен ВПЧ ВР.

Американское общество по кольпоскопии и цервикальной патологии (American Society for Colposcopy and Cervical Patology – ASCCP) рекомендовало использовать термин «lesser abnormalies» («малые» формы поражения) для обозначения групп пациенток с цитологическими заключениями – атипические клетки плоского эпителия неясного значения (atypical squamous cells undertermined significance – ASCUS), низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения (low grade squamous intraepithelial lesion – LSIL), при обнаружении ВПЧ 16/18-го типов и/или персистенции ВПЧ ВР [2]. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что пациентки с «малыми» формами поражения занимают лидирующую позицию в структуре ВПЧ-ассоциированных поражений шейки матки и 1/4 часть из них находятся в группе риска по прогрессии заболевания с последующим формированием РШМ [2–5].

Международное агентство по изучению рака (International Agency for Research on Cancer – IARC) в зависимости от канцерогенного потенциала подразделяет типы ВПЧ на группы. Так, к группе 1 относятся ВПЧ высокого канцерогенного риска: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59-й типы; к группе 2A – ВПЧ вероятно канцерогенного риска: 68-й тип; к группе 2B – ВПЧ возможно канцерогенного риска: 26, 30, 53, 66, 67, 69, 70, 73, 82, 85, 97-й типы; к группе 3 – ВПЧ низкого канцерогенного риска: 6, 7, 9, 11, 40, 42, 43, 61, 74, 81, 86, 87, 89, 90, 91, 114-й типы [6–9].

По данным международных исследований, РШМ диагностирован в 96% случаев при наличии хотя бы одного из 13 типов ВПЧ высокого и вероятно канцерогенного риска (групп 1 и 2А) [10, 11].

Градация типов ВПЧ на группы в зависимости от канцерогенного потенциала является значимым фактором для прогнозирования течения инфекции. Однако многочисленные исследования подтверждают, что ВПЧ 16-го типа является наиболее часто встречаемым типом ВПЧ среди женщин во всем мире [10, 12, 13]. Так, ВПЧ 16-го типа наиболее часто был выявлен у пациенток с HSIL (CIN II/CIN III) и РШМ. По данным исследований, в 55–60% случаев, гистологически подтвержденных РШМ, выявлен ВПЧ 16-го типа и в 40% – другие 12 типов ВПЧ ВР [14, 15].

Результаты исследования W. Kang и соавт. показали, что риск прогрессирования заболевания шейки матки у пациенток с «малыми» формами поражения зависит от типовой принадлежности ВПЧ и длительности персистенции. Авторами отмечена высокая частота персистенции ВПЧ филогенетической группы А9, в частности ВПЧ 16, 33, 39, 52 и 58-го типов [4]. Пациенткам с данными типами ВПЧ необходимо проведение своевременного обследования для исключения или подтверждения неопластических процессов. Так M. Schiffman и соавт. установили, что ВПЧ 16 является наиболее часто встречаемым типом среди ВПЧ-инфицированных женщин и статистически чаще встречается среди пациенток с «тяжелыми» поражениями шейки матки [16].

Таким образом, актуальность изучения взаимосвязи между типом ВПЧ и риском прогрессирования неопластического процесса может помочь в разработке определения групп высокого риска развития HSIL и РШМ.

Цель исследования – изучить наиболее часто встречаемые типы ВПЧ, участвующие в формировании неопластической трансформации эпителия шейки матки, у пациенток с «малыми» формами поражения.

Материалы и методы

В исследовании приняли участие 129 женщин в возрасте 18–45 лет (средний возраст 30±11 лет), обратившихся в научно-поликлиническое отделение ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России.

Критерии включения: репродуктивный возраст, наличие ВПЧ ВР, цитологическое заключение, соответствующее NILM, ASCUS, LSIL.

Определение ВПЧ 21-го типа (6, 11, 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 44 (55), 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82) с оценкой вирусной нагрузки проводили методом мультиплексной полимеразной цепной реакции с детекцией результатов в режиме реального времени (ООО «НПО ДНК-Технология», Россия, РУ Росздравнадзора № ФСР 2010/08811). Взятие материала осуществлялось из зоны переходного эпителия цервикального канала. Исследуемый материал помещался в пробирку объемом 1,5 мл с 0,9% раствором натрия хлорида.

В ходе динамического наблюдения пациенткам проводились клинический осмотр, ВПЧ-типирование, цитологическое исследование, расширенная кольпоскопия каждые 6 мес, в течение 24 мес. Пациенткам с персистенцией одного и того же типа ВПЧ ВР, ухудшением выраженности процесса по данным цитологического исследования и/или кольпоскопии проведена прицельная биопсия шейки матки с выскабливанием цервикального канала (по показаниям).

Результаты

В зависимости от результатов цитологического исследования сформированы 3 группы: 1-я группа (NILM/ВПЧ+) – 66 женщин, 2-я группа (ASCUS/ВПЧ) – 28, 3-я группа (LSIL/ВПЧ+) – 35.

Результаты генотипирования ВПЧ во всех группах показали, что доминирующим явился ВПЧ 16-го типа – 38,8%, далее 31-го (13,1%), 52-го (11,3%), 33 и 58-го (10,6%), 66-го (10%), 56 и 51-го (9,4%), 39-го (8,6%), 59 и 6-го (8,1%), 18 и 35-го (7,5%), менее 5% – ВПЧ 68, 45, 82, 26, 73, 11, 44-го типов (рис. 1).

 

Рис. 1. Результаты ВПЧ-генотипирования исследуемых групп.

Fig. 1. The results of HPV genotyping of the studied groups.

 

Результаты исследования продемонстрировали, что уровень вирусной нагрузки был наивысшим во 2-й группе (ASCUS/ВПЧ+) и составил 5,4 (4,2–6,1), затем в 3-й (LSIL/ВПЧ+) – 5,3 (4,1–7,1) и 1-й (NILM/ВПЧ+) – 4,8 (3,8–6,3). Однако статистически значимых отличий в уровне вирусной нагрузки между исследуемыми группами не было выявлено (p>0,05).

Сравнительный анализ встречаемости ВПЧ по группам согласно IARC показал, что типы ВПЧ высокого канцерогенного риска (группа 1) в целом встречались в 95,2% случаев, вероятно канцерогенного риска (группа 2А) – в 11,3%, возможно канцерогенного риска (группа 2В) – в 13,4%, низко канцерогенного риска (группа 3) – в 3,9% (рис. 2).

 

Рис. 2. Сравнительный анализ частоты встречаемости канцерогенных групп ВПЧ у пациенток с «малыми» формами поражения шейки матки (IARC).

Fig. 2. A comparative analysis of the rate of incidence of carcinogenic types of HPV in patients with «lesser abnormalies» lesions (IARC).

 

У пациенток с «малыми» формами поражения статистически чаще встречались типы ВПЧ высокого канцерогенного риска. Так в 1-й группе (NILM/ВПЧ+) – в 98,8%, во 2-й (ASCUS/ВПЧ+) – в 92,9%, в 3-й (LSIL/ВПЧ+) – в 85,7% случаев. Анализ встречаемости ВПЧ в зависимости от филогенетической предрасположенности показал, что типы ВПЧ группы А9 статистически чаще наблюдались во всех исследуемых группах по сравнению с группами А5, А11, А10 (p>0,05). Типы ВПЧ филогенетической группы А9 выявлены в 1-й группе (NILM/ВПЧ+) в 44%, во 2-й (ASCUS/ВПЧ+) – в 52%, в 3-й (LSIL/ВПЧ) – в 45% случаев (p=0,044). Статистических различий в частоте встречаемости филогенетических групп А5, А11, А10 между исследуемыми группами пациенток выявлено не было (р<0,05).

При динамическом наблюдении в течение 24 мес за 129 пациентками с «малыми» формами поражения шейки матки проведена прицельная биопсия шейки матки (по показаниям) в 82 (63,6%) случаях: в 1-й группе (NILM/ВПЧ+) – 36 (54,5%), во 2-й (ASCUS/ВПЧ+) – 16 (57%) и в 3-й (LSIL/ВПЧ ВР) – 30 (85,7%) пациенткам. Показаниями для проведения биопсии шейки матки явились: стойкая персистенция ВПЧ ВР, наличие слабовыраженных и выраженных изменений эпителия шейки матки при кольпоскопии, аномальные результаты цитологического исследования. По результатам гистологического исследования верифицированы плоскоклеточные интраэпителиальные неоплазии (цервикальная интраэпителиальная неоплазия – CIN+) в 59 (71,9%) случаях, из них LSIL (CIN I) – 53 (64,6%), HSIL (CIN II–III) – 6 (4,6%) случаев. Так, морфологический диагноз LSIL (CIN I) установлен в 1-й группе (NILM/ВПЧ+) у 20 (55,6%), во 2-й (ASCUS/ВПЧ+) – у 9 (32%), в 3-й (LSIL/ВПЧ+) – у 24 (68,6%); HSIL (CIN II–III) в 1-й группе – у 2 (5,6%), во 2-й – 3 (10,7%) и в 3-й – 1 (2,9%). «Тяжелые» поражения шейки матки HSIL (CIN II–III) чаще определялись во 2-й группе (ASCUS/ВПЧ+). Полученные нами данные свидетельствуют о высокой частоте прогрессирования процесса до HSIL (CIN II–III) у пациенток с наличием ASCUS и совпадают с результатами W. Kang и соавт. [4]. Сравнение результатов гистологического анализа у пациенток с аномальными результатами цитологического исследования (ASCUS/ВПЧ ВР и LSIL/ВПЧ ВР) также свидетельствовало о высокой частоте встречаемости CIN+ [3].

Доброкачественные заболевания шейки матки (лейкоплакия, хронический цервицит) морфологически верифицированы у 23 (28%) пациенток исследуемых групп.

Сравнительный анализ распределения типов ВПЧ (согласно классификации IARC) показал, что у пациенток с морфологически верифицированным LSIL (CIN I) типы ВПЧ высокого канцерогенного риска (группа 1) определялись: в 1-й группе в 69,4% случаев, во 2-й – в 76,9%, в 3-й – в 91,2%. Типы ВПЧ вероятно и возможно канцерогенного риска (групп 2А, 2В) определялись: в 1-й группе в 8,4 и 22,2% случаев, во 2-й – в 7,7 и 15,4%, в 3-й – в 2,9 и 5,9% случаев соответственно. У пациенток с морфологическим диагнозом HSIL (CIN II–III) выявлены типы ВПЧ высокого канцерогенного риска (группа 1) в 100% случаев (см. таблицу).

 

Частота встречаемости канцерогенных групп ВПЧ у пациенток с патоморфологическим диагнозом CIN+ в исследуемых группах (IARC) The rate of incidence of carcinogenic types of HPV in patients with a pathomorphological diagnosis of CIN+ in the studied groups (IARC)
Канцерогенная группа ВПЧ (IARC)	Патоморфологический диагноз: LSIL (CIN I)
	1-я группа (NILM/ВПЧ+), n=20			2-я группа (ASCUS/ВПЧ+), n=9			3-я группа (LSIL/ВПЧ+), n=24
	моноинфекция	сочетанная инфекция	частота выявления	моноинфекция	сочетанная инфекция	частота выявления	моноинфекция	сочетанная инфекция	частота выявления
Группа 1, абс. (%)	5 (13,9)	20 (55,5)	25 (69,4)	4 (30,8)	6 (46,1)	10 (76,9)	14 (41,2)	17 (50)	31 (91,2)
Группа 2А, абс. (%)	0	3 (8,4)	3 (8,4)	0	1 (7,7)	1 (7,7)	1 (2,9)	–	1 (2,9)
Группа 2В, абс. (%)	2 (5,5)	6 (16,7)	8 (22,2)	1 (7,7)	1 (7,7)	2 (15,4)	1 (2,9)	1 (2,9)	2 (5,9)
	Патоморфологический диагноз: HSIL (CIN II–III)
	1-я группа (NILM/ВПЧ+), n=2			2-я группа (ASCUS/ВПЧ+), n=3			3-я группа (LSIL/ВПЧ+), n=1
Группа 1, абс. (%)	1 (33,3)	2 (66,6)	3 (100)	3 (100)	0	3 (100)	0	2 (66,6)	2 (66,6)
Группа 2A	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Группа 2B, абс. (%)	0	0	0	0	0	0	0	1 (33,3)	1 (33,3)

 

У 82 (63,6%) пациенток с морфологически верифицированным диагнозом CIN+ наблюдалась стойкая персистенция ВПЧ ВР, из них у 51 (39,5%) женщины результаты цитологического исследования при динамическом наблюдении соответствовали ASCUS/LSIL. Таким образом, у пациенток с «малыми» формами поражения шейки матки стойкая персистенция ВПЧ ВР более 2 лет должна настораживать клинициста с позиции прогрессирования процесса и формирования неопластической трансформации эпителия шейки матки. Полученные нами результаты согласуются с результатами исследований J. Wang и соавт. [12]. У пациенток с «малыми» формами поражения (с учетом классификации IARC) в формировании CIN+ участвовали типы ВПЧ группы 1 – в 79,1%, группы 2А – в 5,5%, группы 2В – в 15,4% случаях, из них в виде моноинфекции – 28,6, 1,1, 4,4 соответственно, чаще определялись ВПЧ 16-го типа – 27 (20,9%), 58-го – 8 (6,2%), 39-го – 7 (5,4%), 18-го – 6 (4,6%), 51-го – 6 (4,6%), 68-го – 5 (3,9%), 56-го – 5 (3,9%), 82-го – 4 (3,1%), 52-го – 4 (3,1%), 35-го – 4 (3,1%), менее 2,5% ВПЧ – 66, 73, 33, 59, 31-го типов, как моноинфекция доминировал ВПЧ 16-го типа – 16 (12,4%), затем 58-го – 5 (3,9%), 39 и 66-го – у 2 (1,6%), 45 и 68-го – у 1 (0,7%) женщины. У пациенток с морфологическим диагнозом HSIL (CIN III) во всех случаях выявлены ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВПЧ 16, 58, 52) как в виде моно-, так и в сочетании с возможно канцерогенными типами ВПЧ. Полученные нами результаты согласуются с данными исследований M. Schiffman и соавт., установивших взаимосвязь типовой принадлежности ВПЧ с формированием неопластических процессов шейки матки у пациенток с «малыми» формами поражения. Авторы указывают на высокую частоту прогрессии заболевания до HSIL (CIN II–III) у пациенток с персистенцией ВПЧ ВР: 16, 18, 31, 33, 58, 52, 45, 51 [16].

Пациентки с «малыми» формами поражения шейки матки при персистенции ВПЧ ВР (16, 58, 39, 18, 51, 68, 56, 82, 35, 52, 53, 35) более 2 лет являются группой риска по развитию «тяжелых» поражений.

Заключение

Таким образом, у пациенток с «малыми» формами поражения шейки матки в формировании CIN+ участвовали ВПЧ группы 1 – в 79,1%, группы 2А – в 5,5%, группы 2В – в 15,4% случаев. Неопластическая трансформация эпителия шейки матки у пациенток с «малыми» формами поражения обусловлена персистенцией ВПЧ 16, 58, 39, 18, 51, 68, 56, 82, 35, 52, 53, 35-го типов.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Об авторах

Елена Геннадьевна Сычева

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: el.bona@mail.ru

врач научно-поликлинического отд-ния

Россия, Москва

Нисо Мирзоевна Назарова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Email: grab2@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9499-7654

д-р мед наук, вед. науч. сотр. научно-поликлинического отд-ния

Россия, Москва

Ольга Владимировна Бурменская

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Email: bourmenska@mail.ru

д-р биол. наук, ст. науч. сотр. лаб. молекулярно-генетических методов

Россия, Москва

Вера Николаевна Прилепская

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Email: VPrilepskaya@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7643-8346

д-р мед. наук, проф., зам. дир. по научной работе, зав. научно-поликлиническим отд-нием

Россия, Москва

Дмитрий Юрьевич Трофимов

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Email: d.trofimov@dna-tech.ru
ORCID iD: 0000-0002-1569-8486

проф. РАН, д-р биол. наук, дир. Института репродуктивной генетики

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы