Analysis of morbidity and mortality of cervical cancer in Zabaikalskii krai

Full Text

Введение

Рак является одной из ведущих проблем общественного здравоохранения повсеместно [1]. Рак шейки матки (РШМ) является наиболее предотвратимым из всех основных злокачественных опухолей человека. В структуре злокачественных процессов среди женского населения злокачественные новообразования (ЗНО) шейки матки занимают 1-е место в когорте пациенток молодого репродуктивного возраста 15–39 лет и являются также наиболее распространенной причиной смерти от ЗНО в развивающихся странах. Согласно статистическим данным Всемирной организации здравоохранения эта статистика намного хуже в слаборазвитых и развивающихся странах. В развивающихся и слаборазвитых странах РШМ считается наиболее распространенным или одним из самых распространенных видов рака с ежегодной заболеваемостью около 440 тыс. новых случаев. Приблизительно 570 тыс. случаев РШМ и 311 тыс. случаев смерти от этого заболевания произошли в 2018 г. во всем мире. РШМ был 4-м по распространенности раком среди женщин после рака молочной железы (2,1 млн случаев), колоректального рака (0,8 млн) и рака легких (0,7 млн). Стандартизованный показатель заболеваемости составил 13,1 на 100 тыс. женщин во всем мире и широко варьировал между странами, причем показатели варьировали от менее 2 до 75 на 100 тыс. женщин (рис. 1). РШМ был основной причиной смерти от рака у женщин в восточной, западной, средней и южной частях Африки. Самая высокая заболеваемость отмечалась в Эсватини, в данном государстве приблизительно у 6,5% женщин развивается РШМ в возрасте до 75 лет. Китай и Индия вместе составили более 1/3 глобального бремени РШМ: 106 тыс. случаев в Китае и 97 тыс. случаев в Индии, 48 тыс. смертей в Китае и 60 тыс. смертей в Индии. Во всем мире средний возраст на момент постановки диагноза РШМ составлял 53 года, в диапазоне от 44 лет (Вануату) до 68 лет (Сингапур).

 

Рис. 1. Географическое распределение заболеваемости РШМ по странам (стандартизованный показатель), 2018 г. [GLOBOCAN 2018 IARC (http://gco.iarc.fr/today)]

 

Средний возраст смерти от РШМ составил 59 лет, в диапазоне от 45 лет (Вануату) до 76 лет (Мартиника). РШМ входит в тройку самых распространенных видов рака, поражающих женщин моложе 45 лет в 146 (79%) из 185 обследованных стран. Около 84% всех случаев РШМ и 88% всех смертей от данного заболевания произошли в странах с ограниченными ресурсами (рис. 2).

 

Рис. 2. Географическое распределение смертности от РШМ по странам (стандартизованный показатель), 2018 г. [GLOBOCAN 2018 IARC (http://gco.iarc.fr/today)]

 

Особую обеспокоенность вызывает тот факт, что более чем у 30% больных на данных территориях заболевание диагностировано на поздних стадиях [2]. Это является результатом ограниченного доступа к эффективному скринингу, поэтому заболевание часто выявляется на более поздних, запущенных стадиях.

В течение последних десятилетий наблюдались стабилизация и снижение показателей заболеваемости и смертности от РШМ в странах с высоким индексом человеческого развития, таких как Австралия, Новая Зеландия, США и страны Восточной и Западной Европы. Причины этих изменений связаны с улучшением ранней диагностики опухолей и внедрением эффективных скрининговых программ. В России ЗНО шейки матки занимают 2-е место в структуре онкопатологии у женщин репродуктивного возраста до 45 лет. Заболеваемость РШМ неуклонно растет и, к сожалению, имеет тенденцию к омоложению, причем за последние 10 лет она увеличилась в среднем на 24% [3]. К ведущим факторам риска возникновения ЗНО шейки матки относят:

• вирус папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска (ВКР) – его роль в развитии РШМ была установлена немецким физиологом H. Zur Hausen [4–7], современные исследования доказывают, что более 90,0% случаев заболевания РШМ ассоциированы с ВПЧ ВКР;
• предраковые состояния шейки матки и семейный анамнез;
• хламидийная инфекция;
• иммуносупрессия;
• герпесвирусная инфекция;
• раннее начало половой жизни и ранние первые роды, частая смена половых партнеров, число половых партнеров более 4;
• отказ от контрацептивов барьерного типа;
• воспалительные и венерические заболевания генитального тракта;
• множественные беременности;
• интенсивное курение, не только активное, но и пассивное, снижающее иммунную защиту, несоблюдение диеты, низкий социально-экономический статус;
• ионизирующее излучение, загрязнение окружающей среды;
• длительное применение, более 10 лет, комбинированных оральных контрацептивов [4–11].

Половая передача ВПЧ-инфекции повсеместна, но показатели РШМ варьируют в широких пределах, что обратно связано с эффективностью профилактических программ. По статистическим данным около 291 млн женщин во всем мире являются носителями ВПЧ. На ранних стадиях развитие РШМ, ассоциированного с ВПЧ, протекает бессимптомно. ВПЧ ВКР может оставаться необнаруженным, если не проводится своевременный скрининг, и в это время вирус интегрируется в клетку и может проявлять онкогенную трансформацию, ведущую к развитию ЗНО шейки матки. Папилломавирусная инфекция в эпителии шейки матки приводит к изменениям в геноме хозяина, что приводит к молчанию различных факторов, подавляющих опухоль, с одной стороны, и индуцирует аберрантное функционирование различных факторов, стимулирующих опухоль, – с другой. Дисбаланс и нестабильность от различных онкогенных факторов, вызванных папилломавирусной инфекцией в геноме хозяина эпителиальных клеток шейки матки, приводят к неопластическому прогрессированию в течение многих лет. Тем не менее тяжесть результатов в отношении развития РШМ зависит от конкретных подтипов ВПЧ. На сегодняшний день 216 подтипов ВПЧ идентифицированы и классифицированы как типы низкого, среднего и высокого риска. В то время как подтипы низкого и среднего риска обладают низким потенциалом к злокачественной трансформации, подтипы высокого риска, особенно типы 16 и 18, являются основными промоторами неопластической трансформации. Основные онкопротеины E5, E6 и E7, кодируемые геномом ВПЧ, являются основными факторами онкогенеза в нормальном эпителии шейки матки. Онкогенные белки E6 и E7 генома HPV обладают способностью перепрограммировать геном хозяина, протеом и внутриклеточную сигнальную сеть в эпителиальной нише шейки матки, чтобы поддерживать и стимулировать вирусный онкогенез. За последние несколько десятилетий заболеваемость РШМ и показатели смертности во многих странах снизились. В дополнение к скринингу (если имеется) эти сокращения объясняются факторами, связанными либо с повышением среднего социально-экономического уровня, либо с уменьшением риска персистирующей инфекции ВПЧ ВКР из-за улучшения гигиены половых органов, снижения паритета и снижения распространенности венерических заболеваний [5]. Благоприятное воздействие программ цитологического скрининга на население ускорило снижение уровня РШМ после их внедрения во многих европейских странах. В 2018 г. на территории Российской Федерации зарегистрировано 17 766 случаев РШМ. Средний возраст пациентов с впервые установленным диагнозом РШМ в 2018 г. составил 52,2 года. Неблагоприятными районами по развитию ЗНО шейки матки на территории РФ по-прежнему остаются: Республика Тыва – 49,01‰, Республика Бурятия – 35,64‰, Магаданская область – 41,63‰, Забайкальский край – 40,64‰. Наиболее благоприятными территориями по заболеваемости РШМ в России являются Республика Ингушетия – 7,05‰, Республика Чувашия – 9,06‰, Москва – 8,24‰, Чукотский автономный округ – 9,01‰ (рис. 3).

 

Рис. 3. Стандартизованные показатели заболеваемости РШМ (‰) на территории РФ в 2018 г.

 

В 2018 г. от ЗНО шейки матки на территории РФ умерли 6392 женщины. При оценке динамики смертности от РШМ отмечается стабилизация показателя, что в первую очередь связано с улучшением программ первичной и вторичной профилактики, усовершенствованием диагностики и своевременным оперативным лечением. Но несмотря на это, в то же время уровень заболеваемости РШМ среди женщин молодого репродуктивного возраста неуклонно растет, что, безусловно, требует совершенствования методов скрининга [3]. Вызывает тревогу рост заболеваемости и смертности от РШМ в Забайкальском крае [2, 3, 8, 12–20]. Для населения России заболеваемость ЗНО является острой медицинской и социальной проблемой, занимающей ведущее место в определении уровня временной и стойкой утраты трудоспособности, снижающей среднюю продолжительность жизни женского населения, наносящей непоправимый экономический ущерб обществу и, безусловно, приводящей к снижению репродуктивного потенциала населения, которое в условиях демографического кризиса оказывает выраженное негативное влияние. Неинфекционные заболевания в настоящее время являются причиной большинства смертей во всем мире, и ожидается, что рак будет основной причиной смерти и единственным наиболее важным препятствием для увеличения продолжительности жизни в каждой стране мира в XXI в. Особо пристальное внимание и определенную обеспокоенность вызывает РШМ в связи с неуклонным ростом данной патологии, несмотря на внедрение и разработку новых скрининговых и профилактических мер по борьбе с ней [8, 9]. При выявлении на ранних стадиях, при прохождении регулярного Пап-теста РШМ является одним из наиболее успешно поддающихся лечению раковых заболеваний; тем не менее большинство видов РШМ встречается у женщин, которые никогда не проходили тест Папаниколау. Цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN) в течение длительного времени предшествуют развитию РШМ, поэтому именно своевременное выявление CIN 2 и CIN 3, в том числе и преинвазивного рака, должно быть основной целью организованного скрининга и профилактики РШМ [4]. Целью Всемирной организации здравоохранения является снижение бремени РШМ до менее чем 4 на 100 тыс. женщин во всем мире путем вакцинации 90% всех девочек в возрасте 15 лет, двойного скрининга 70% женщин в возрасте 35–45 лет и лечения не менее 90% всех предраковых поражений, обнаруженных во время скрининга. По оценкам разработчиков, эта цель может быть достигнута в течение нескольких десятилетий в странах с высокими ресурсами, в странах с низкими ресурсами требуется огромный временной промежуток, по прогнозам – до 100 лет.

Цель исследования– оценить показатели заболеваемости и смертности от РШМ в Забайкальском крае в динамике за 10 лет.

Материалы и методы

Оценка проведена на основании анализа статистических данных, касающихся заболеваемости и смертности от ЗНО на территории Забайкальского края и РФ. Статистический анализ выполнен с использованием программы ­­­Statistica 10. Для анализа заболеваемости и смертности использованы стандартизованные показатели. Различия считались статистически значимыми при уровне ошибки p<0,05.

Результаты

Заболеваемость РШМ на территории РФ и в Забайкальском крае

Ежегодно в мире регистрируется в среднем 528 тыс. новых пациентов с РШМ и 266 тыс. смертей от этого заболевания. В РФ в 2017 г. зарегистрировано 335 275 случаев рака. Наибольший удельный вес в данной когорте приходится на ЗНО женской репродуктивной системы – 39,2%.

В структуре заболеваемости и смертности от рака женской репродуктивной системы РШМ занял 3-е место в 2017 г. Отмечен прирост показателя заболеваемости РШМ в когорте пациентов молодого репродуктивного возраста до 30 лет – 6,2% [2, 3, 8, 12–20]. При детальном анализе отмечается неуклонный рост заболеваемости РШМ в динамике за последние 10 лет (табл. 1; рис. 4).

 

Таблица 1. Абсолютное число впервые в жизни установленного диагноза РШМ в 2007–2017 гг. Table 1. The absolute number of newly diagnosed cervical cancer in 2007–2017
Год	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017
Показатель	13 419	13 807	14 351	14 719	14 834	15 051	15 427	16 130	16 710	17 212	17 587

 

Рис. 4. Абсолютное число впервые в жизни установленного диагноза РШМ в 2007–2017 гг.

 

В 2017 г. на территории РФ выявлено 17 587 новых случаев ЗНО шейки матки, что на 25,81% больше в сравнении с 2007 г. (13 419) [20]. Динамика показателей заболеваемости цервикальным раком за исследуемый период характеризовалась высокими темпами роста – от 12,48 до 15,76‰ (прирост 25,81% при среднегодовом темпе 2,26%) [1–3, 12–20] (табл. 2).

 

Таблица 2. Заболеваемость РШМ на территории РФ в 2007–2017 гг. Table 2. The incidence of cervical cancer in the Russian Federation in 2007–2017
Год	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017
Показатель	12,48	12,84	13,4	13,71	13,7	13,9	14,17	14,47	15,01	15,45	15,76

 

В возрастной группе 30–34 лет заболеваемость РШМ была максимальной (23,76%) по сравнению с другими возрастными группами. На ранних (I–II) стадиях заболевание выявляется у 65,6% пациенток [18]. Средний возраст больных с впервые установленным диагнозом РШМ в 2007 г. – 52,6 года, в 2017 – 52,1. Важно отметить, что данный показатель имеет тенденцию к омоложению.

В Забайкальском крае в 2017 г. заболеваемость РШМ составила 41,54‰ (рис. 5). В динамике за последние 10 лет данный показатель увеличился на 46,42%, что значительно выше, чем по РФ (р<0,01).

 

Рис. 5. Заболеваемость РШМ на территории РФ и Забайкальского края в 2007–2017 гг.

 

При оценке кумулятивного риска развития ЗНО в возрасте 0–74 лет в период 2007–2017 гг. также отмечается стойкое повышение данного показателя (табл. 3).

 

Таблица 3. Оценка кумулятивного риска развития РШМ в возрастной группе 0–74 лет в 2007–2017 гг. Table 3. Assessment of the cumulative risk for cervical cancer in the 0 to 74-year-old age group in 2007–2017
Год	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017
Показатель	1,25	1,28	1,32	1,36	1,35	1,37	1,4	1,43	1,48	1,51	1,56

 

Смертность от РШМ на территории РФ и в Забайкальском крае

В структуре смертности женщин от ЗНО наибольшую долю занимают ЗНО молочной железы (16,4%). Далее следуют новообразования толстой кишки, колоректальный рак (9,9%), рак желудка (8,8%), органов дыхательной системы: трахеи, бронхов, легких (7,1%), поджелудочной железы (6,7%), прямой кишки (5,9%), лимфатической и кроветворной системы (5,8%), яичников (5,7%), тела (4,9%) и шейки матки (4,8%). Структура смертности от ЗНО в разных возрастных и гендерных группах населения имеет принципиальное различие. В когорте 0–29 лет смертность от ЗНО лимфатической и кроветворной системы составляет 30,7%, мозга и других частей центральной нервной системы – 20,0%, мышечной ткани – 7,9% и костей – 6,1%. Роль РШМ и яичников как причина смерти для женщин в возрасте до 30 лет остается очень значительной (7,1 и 3,4%). В возрастной группе 40–49 лет основной причиной смерти являются злокачественные опухоли молочных желез (23,5%), шейки матки (17,3%), яичников (8,1%), желудка (6,5%); 50–59 лет – молочной железы (21,34%), яичников (8,7%), трахеи, бронхов, легких (7,3%), шейки матки (7,2%), желудка (6,6%), толстой кишки (6,4%); 60–69 лет – опухоли молочных желез (17,6%), толстой кишки (8,7%), желудка (7,8%); после 70 лет – опухоли молочной железы (13,2%), толстой кишки (12,9%), желудка (10,6%). Смертность от ЗНО у женщин в 2017 г. была максимальной в Красноярском крае (105,5‰), Санкт-Петербурге (102,4‰), Забайкальском крае (101,5‰), Республике Бурятия (101‰) и Сахалинской области (100,6‰). Средний возраст умерших в 2007 г. – 58,3 года, в 2017 г. – 57,4 года.

При оценке динамики показателей смертности населения России от ЗНО за период 2007–2017 гг. наблюдается прирост на 4,31%, среднегодовой темп прироста – 0,42%, этот показатель в 2017 г. составил 5,18‰ (табл. 4).

 

Таблица 4. Смертность от РШМ на территории РФ в 2007–2017 гг. Table 4. Mortality from cervical cancer in the Russian Federation in 2007–2017
Год	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017
Показатель	5,11	4,99	5,13	5,12	5,27	5,23	5,35	5,18	5,39	5,26	5,18

 

В 2017 г. ЗНО шейки матки на территории РФ в структуре смертности от ЗНО заняли 10-е ранговое место, данный показатель составил 5,18‰. Летальность на 1-м году с момента установления диагноза составила 14,6%. В возрастной группе 30–39 лет смертность от РШМ также была максимальной (23,6%) по сравнению с другими возрастными группами [18].

В Забайкальском крае в 2017 г. смертность от РШМ составила 7,17‰. Данный показатель выше общероссийских значений на 38,41%. В динамике за 10 лет отмечается снижение смертности населения на территории Забайкальского края на 6,39% (рис. 6).

 

Рис. 6. Смертность от РШМ на территории РФ и Забайкальского края в 2007–2017 гг.

 

Заключение

Следует отметить, что значительное увеличение заболеваемости РШМ и снижение смертности от этой патологии могут указывать на некоторые успехи в диагностике и лечении данной проблемы. Период развития РШМ – довольно длительный, последовательный процесс, который следует прекратить на стадии диспластических процессов шейки матки. Разработка и внедрение эффективного метода первичной профилактики РШМ путем вакцинации против подтипов ВПЧ высокого риска, возможно, остаются наиболее важным недавним достижением в отношении РШМ. Бивалентные и четырехвалентные вакцины против ВПЧ, впервые появившиеся в продаже в 2006 г., показали, что каждая из них более чем на 90% эффективна в профилактике ВПЧ типов 16 и 18 высокого риска. В странах, где были введены программы вакцинации против ВПЧ, отмечается значительное снижение заболеваемости ЗНО шейки матки, ожидается, что уровень заболеваемости раком будет снижен в связи с сокращением типов ВПЧ высокого риска и дисплазии шейки матки. Несомненно, скрининг на основе выявления ВПЧ более эффективен для выявления предраковых заболеваний шейки матки, чем оригинальные цитологические методы, такие как скрининг-тест Папаниколау. Но, к сожалению, на данном этапе развития здравоохранения внедрение этих более современных и эффективных видов профилактики и скрининга возможно не на всех территориях, чаще всего это ограничено стоимостью, отсутствием приверженности населения профилактическим осмотрам, удаленностью и недоступностью прохождения скрининговых программ в связи с особенностями расположения населенных пунктов, проблемами и трудностями в достижении адекватной вакцинации целевого подросткового населения. Плохая инфраструктура и финансовые проблемы также ограничивают возможности хирургического и химиолучевого лечения, которое может помочь в лечении РШМ на ранней стадии. В связи с этим поиск новых диагностических и прогностических маркеров на данном этапе актуален при решении этой глобальной медико-социальной проблемы.

About the authors

Tatyana V. Bogomazova

Buryat State University; Zabaikalskii Regional Perinatal Center

Author for correspondence.
Email: bogomazova15@yandex.ru

Research Assistant, Buryat State University, Zabaikalskii Regional Perinatal Center

Russian Federation, Ulan-Ude; Chita

Tatyana N. Chimitdorzhieva

Buryat State University; Semashko Republican Clinical Hospital

Email: bogomazova15@yandex.ru

Cand. Sci. (Med.), Semashko Republican Clinical Hospital, Buryat State University

Russian Federation, Ulan-Ude

References

Supplementary files