Результат 10-летнего опыта мониторирования показателей младенческой и перинатальной смертности в Хабаровском крае

Полный текст

Введение

В докладе «Здоровье и Цели тысячелетия в области развития» Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) отмечено значение Цели №4, направленной на сокращение детской смертности [1], что подчеркивает озабоченность мирового сообщества значением данной проблемы. Уровень младенческой (МлС) и детской смертности является одним из основных показателей здоровья и благополучия населения страны и важным фактором, определяющим приоритеты в области здравоохранения, распределения ассигнований на социальные цели [2]. МлС характеризует смертность детей на первом году жизни. Смертность в возрасте до 1 года намного превышает показатель смертности в большинстве возрастов: ее вероятность в этот период времени сопоставима с вероятностью смерти лиц, достигших 55 лет. При этом, как отмечает ВОЗ, на долю новорожденных приходится 40% всех случаев смерти детей в возрасте до 5 лет. Большинство всех случаев смерти в неонатальный период (75%) происходит на 1-й неделе жизни, а 25–45% из них – в течение первых 24 ч [3–7].

По данным ВОЗ, важным, помимо исследования показателей МлС и детской смертности, является изучение динамики перинатальной смертности (ПС). Перинатальные потери характеризуют не только здоровье населения и его репродуктивный потенциал, но и социальные и экономические условия жизни населения, качество оказания медицинской помощи, внедрения современных технологий и аудита перинатальных потерь [6–8].

Цель исследования – оценка эффективности работы службы родовспоможения Хабаровского края (ХК) на основании сопоставления динамики показателей МлС и ПС за период 2009–2018 гг.

Материалы и методы

Проведен сравнительный анализ данных официальной статистики Министерства здравоохранения ХК, других территорий Дальневосточного федерального округа (ДФО) с использованием базы Росстата за период 2009–2018 гг., с учетом показателей МлС, ПС, преждевременных родов (ПР) [9–13].

Статистический анализ полученных результатов производился на основе обоснованного применения показателей вариационной статистики. Для анализа данных был использован пакет прикладных программ Statsoft Statistica v. 6.0.

Статистическая обработка информации включала расчет относительных величин (Р) и их ошибок (±m). Оценка статистической значимости различий показателей проводилась с использованием критерия Вилкоксона (Т). Достоверными считались различия при р<0,05.

Для исключения статистически случайных показателей и выравнивания динамических рядов был использован прием непрямолинейного выравнивания постепенной кривой за 5 лет годовых показателей смертности. Тренды изучаемых явлений определяли методом скользящей средней.

Результаты

Удельный вес родов, произошедших в ХК, составляет 21–22% от общего количества родов на территории ДФО. Количество родов в ХК и в ДФО в целом за период с 2009 по 2018 г. имеют четкую тенденцию к снижению (рис. 1). Поэтому изучение динамики показателей МлС, ПС является архиважным критерием в оценке эффективности работы службы родовспоможения на территории.

 

Рис. 1. Динамика родов в ХК за период 2009–2018 гг.

 

Сравнительный анализ показателей МлС в ХК, ДФО и по Российской Федерации показал (рис. 2), что динамика показателя МлС в ХК имеет положительную тенденцию к снижению, особенно в период 2015–2018 гг.

 

Рис. 2. Мониторирование показателя МлС в ХК, 2009–2018 гг. (‰).

 

За указанный отрезок времени МлС в ХК была ниже, чем в целом по ДФО, и соответствовала величине аналогичного показателя по РФ. Полученные результаты обусловлены организацией 3-уровневой системы, с концентрацией высокоэффективной медицинской помощи беременным женщинам, роженицам, родильницам и новорожденным высокой группы перинатального риска в перинатальных центрах (ПЦ).

В настоящее время на территории ДФО функционирует шесть ПЦ. В Республике Саха (Якутия) 2 ПЦ входит в состав Республиканской больницы №1; в Амурской и Сахалинской областях ПЦ – в состав областных многопрофильных больниц. В ХК и Приморском крае ПЦ является самостоятельным лечебным учреждением. ПЦ в ХК функционирует в течение 19 лет.

Как следует из данных, представленных на рис. 2, показатель МлС на территории ХК за 10-летний интервал (2009 г. – 10,2±0,2‰; 2018 г. – 5,0±0,4%) снизился в 2 раза (р=0,027); в ДФО (2009 г. – 11,07±0,14‰; 2018 г. – 6,2±0,12‰) – в 1,79 раза; в РФ (2009 г. – 8,2±0,2‰; 2018 г. – 5,1±0,3‰) – в 1,61 раза.

Проведение аналогичного мониторирования показателя ПС (рис. 3) показало, что его положительная динамика была менее выраженной, по сравнению с данными МлС (см. рис. 2). Так, величина показателя ПС в ХК за 10-летний период (2009 г. – 14,6±0,4‰; 2018 г. – 7,2±0,3‰), хотя и снизилась в 2 раза (р=0,024), при этом имела 3 пика повышения в 2012 г. (13,3±0,2‰), 2016 г.(10,6±0,3‰), 2017 г. (11,5±0,3‰), по сравнению с аналогичными данными по ДФО и РФ.

 

Рис. 3. Мониторирование показателя ПС в ХК, 2009–2018 гг. (‰).

 

Динамика величины ПС по ДФО за изучаемый период (2009 г. – 9,8±0,1‰; 2018 г. – 8,9±0,2‰) снизилась в 1,1 раза, с повышением данного показателя в 2012 г. (12,2±0,2‰) и в 2014 г. (12,1±0,2‰).

Графическое изображение показателя ПС в РФ, начиная с 2009 (7,8±0,4‰) по 2018 г. (7,2±0,2‰), свидетельствует о его снижении в 1,1 раза, при наличии 1 пика повышения в 2012 г. (9,98±0,1‰).

Если повышение показателей МлС и ПС в 2012–2014 гг. можно объяснить переходом (с 2012 г.) в РФ на новые стандарты регистрации новорожденных с экстремально низкой массой тела, в соответствии с критериями ВОЗ, то повышение показателя ПС в другие годы должно иметь персонифицированное объяснение в соответствии с территориальными особенностями.

Следовательно, графическое изображение показателей МлС и ПС в РФ в целом свидетельствует о стабильной положительной динамике данных показателей, тогда как кривые МлС и ПС в ХК и ДФО подчеркивают наличие нестабильности этих величин (см. рис. 2, 3).

Характеристика мертворождаемости как составляющей части ПС (рис. 4) свидетельствует о том, что данный показатель в ХК за 10-летний интервал снизился в 1,5 раза (2009 г. – 9,6±0,2‰; 2018 г. – 6,32±0,1‰). Тем не менее уровень мертворождаемости в ХК всегда был выше, чем аналогичный показатель по РФ, и в большинстве случаев превышал показатели по ДФО, величины которых не претерпели существенных изменений, хотя и имеют тенденцию к увеличению: ДФО (2009 г. – 5,3±0,1‰; 2018 г. – 5,51±0,01‰); РФ (2009 г. – 4,73±0,04‰; 2018 г. – 5,51±0,2‰). Графическое изображение показателей мертворождаемости в ХК свидетельствует о нестабильности результатов в оказании помощи беременным женщинам и роженицам.

 

Рис. 4. Мониторирование показателя мертворождаемости в ХК, 2009–2018 гг. (‰).

 

Результаты мониторирования показателя ранней неонатальной смертности (РНС) характеризуются тем, что за весь период наблюдения в ХК данный показатель был ниже аналогичных показателей по ДФО и РФ (рис. 5). Исключение составили данные 2012 г., обоснование повышения которых было указано выше. Тем не менее именно в ХК (за анализируемый период) произошло снижение РНС в 3,3 раза (р<0,001), тогда как в ДФО и РФ снижение РНС произошло в 2,3 (р=0,006) и в 1,8 раза соответственно. Кроме этого, РНС в ХК в 2018 г. была ниже аналогичного показателя по ДФО (в 2,13 раза) и по РФ (в 1,89 раза).

 

Рис. 5. Мониторирование показателя РНС в ХК, 2009–2018 гг. (‰).

 

Дальнейшее изучение компонентов ПС (рис. 6) показало, что соотношение показателя мертворождаемости к РНС в ХК за весь период наблюдения было выше, чем в ДФО и РФ. За 10-летний период наблюдения величина данного соотношения в ХК увеличилась в среднем в 2,17 раза (р=0,038), но в 2017–2018 гг. эта пропорция составляла 7,88 и 6,95 раза.

 

Рис. 6. Анализ динамики отношения показателя мертворождаемости к показателю РНС в ХК, 2009–2018 гг. (‰).

 

Увеличение данного соотношения было зафиксировано как по данным ДФО – в 2,36 раза, так и РФ – в 2,08 раза, что также свидетельствует о наличии статистически значимого результата (р=0,036). Поскольку на показатели МлС, ПС негативное влияние оказывают ПР, то на рис. 7 нами представлена динамика ПР за 10-летний интервал. Как следует из данных рис. 7, показатель ПР в ХК был стабильно выше величины аналогичных показателей в ДФО и РФ.

 

Рис. 7. Частота ПР в ХК, 2009–2018 гг. (%).

 

Обсуждение

Выявленные в нашем исследовании результаты свидетельствуют о том, что за 10-летний интервал показатели МлС и ПС в ХК статистически значимо снизились в 2 раза, темпы их снижения превышали аналогичные процессы в ДФО и РФ, хотя графическое изображение показателей МлС и ПС подчеркивает наличие нестабильности данных величин в ХК.

Снижение показателей МлС и ПС в ХК происходит в основном за счет снижения РНС в 3,3 раза (р<0,001), тогда как в ДФО и РФ снижение РНС произошло только в 2,3 (р=0,01) и в 1,8 раза соответственно.

Мертворождаемость, являющаяся составной частью ПС, снизилась в ХК за изучаемый период в 1,5 раза, но при этом ее уровень превышал аналогичные данные по ДФО и РФ, снижение которых статистически значимых различий не имело. Кроме этого, достоверно значимой остается величина соотношения мертворождаемости к РНС, свидетельствующая о превышении мертворождаемости в 7,88 и 6,95 раза в 2017–2018 г. Относительно высокий показатель мертворождаемости в ХК свидетельствует о нестабильности результатов при оказании помощи беременным женщинам и роженицам.

Ряд авторов отмечают, что за последнее десятилетие в структуре ПС растет доля антенатальной гибели плодов, достигая при этом 50,3%, что отражает прежде всего дефекты пренатального обследования и оздоровления женщин репродуктивного возраста и низкий индекс здоровья девочек-подростков. Оценку и пренатальную диагностику анатомического развития и состояния будущего ребенка (врожденные аномалии и пороки развития, наследственные заболевания и внутриутробные инфекции) необходимо проводить современными методами [14, 15].

Рассмотрение случаев антенатальной смертности привело к выявлению на каждом этапе перинатального ухода дефектов, которые связаны с дородовым наблюдением за развитием плода, адекватным мониторингом с использованием кардиотокографии и допплерографии, а также назначения лекарств с недоказанной эффективностью [8, 16]. По данным ВОЗ, степень объема и качества медицинских услуг в преобладающем большинстве случаев (81%) была неадекватной/субоптимальной, тогда как назначение другого лечения могло изменить конечный результат в положительную сторону [15–18].

Кроме этого, рядом исследований установлено, что в интранатальном периоде потери составляют не более 4% от всех перинатальных смертей, но их причины также свидетельствовали о недостаточном знании медперсоналом родовспомогательных организаций технологий эффективного перинатального ухода и медицинской помощи при осложнениях в родах [18, 19].

ПР являются не только ведущей причиной ПС, но и определяют одну из важнейших проблем здравоохранения во всем мире – выхаживание недоношенных детей, составляющих группу высокого риска по частоте заболеваемости физической, интеллектуальной и эмоциональной неполноценностью [20, 21].

Немаловажное значение ПР имеют для территорий с низкой плотностью населения, к которым относится ХК, где плотность населения составляет 1,67 чел./км², а численность населения (1 328 302 человек) имеет ежегодную тенденцию к сокращению [13]. Поэтому снижение МлС и ПС, характеризующих качество оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам, родильницам и новорожденным, является важным фактором сбережения человеческих ресурсов.

Заключение

В заключение проведенного исследования следует отметить, что хотя показатель МлС является основным качественным показателем, рекомендуемым ВОЗ для оценки уровня оказания медицинской помощи, его все-таки необходимо рассматривать в совокупности с показателем ПС, особенно его составляющих компонентов мертворождаемости и РНС, а именно соотношения мертворождаемости к РНС. Деформация данной пропорции в сторону многократного увеличения мертворождаемости на фоне прогрессивного снижения РНС свидетельствует о наличии неадекватной оценки организации медицинской помощи в службе родовспоможения.

Важным направлением является реорганизация на принципе регионализации перинатальной помощи, оказывающей все виды квалифицированной, высокотехнологичной и дорогостоящей медицинской стационарной помощи в области акушерства, гинекологии, а не только в неонатологии и хирургии новорожденных. При этом оснащение учреждений системы охраны материнства и детства современной диагностической и лечебной медицинской техникой и оборудованием, расходными материалами, лекарственными препаратами должно иметь приоритетный характер, начиная с амбулаторного этапа наблюдения за беременными женщинами.

Об авторах

Татьяна Юрьевна Пестрикова

ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: typ50@rambler.ru

д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ДВГМУ

Россия, Хабаровск

Список литературы

Дополнительные файлы