Vitamin D deficiency and iron deficiency anemia in women in menopausal transition period. Clinical case

Full Text

По данным Всемирной организации здравоохранения, недостаточность витамина D носит пандемический характер, охватывая свыше 1 млрд жителей планеты [1–3]. Между тем результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что витамин D является биорегулятором с широким диапазоном свойств [4, 5]. Это подчеркивает важность своевременной коррекции гиповитаминоза D и открывает широкие возможности применения данного нутриента, в том числе в профилактике острых респираторных вирусных инфекций. Ранее продемонстрировано, что применение витамина D снижает частоту респираторных инфекций, особенно у пациентов с его дефицитом. В последних обзорах клинических наблюдений в условии пандемии COVID-19 (О.А. Громова и соавт., 2020) показано, что биологические роли витамина D в поддержании противовирусного иммунитета значительны, поэтому компенсация недостаточности витами- на D необходима для профилактики новой коронавирусной инфекции COVID-19 [5].

Известно, что действие витамина D на организм осуществляется при участии VDR (vitamin D receptor), который специфически активируется кальцитриолом и приводит к изменениям экспрессии более 2700 генов человека. Эффекты витамина D осуществляются посредством геномных и негеномных механизмов. Геномные механизмы опосредованы взаимодействиями рецептора витамина D (VDR) с геномной ДНК [4]. Наиболее биологически активным витамином D, активирующим рецепторы VDR, является кальцитриол [1,25-дигидроксивитамин D, или 1,25(OH)₂D]. Кальцитриол синтезируется из попадающего в организм колекальциферола (провитамин D). Основные процессы биотрансформации витамина D происходят в коже, печени и почках. В коже под действием ультрафиолетового облучения образуется витамин D₃. В печени витамин D₃, гидроксилируясь, превращается в 25-оксихолекальциферол (25-ОН-D3) при участии 25-гидроксилазы. В почках при их нормальном функциони- ровании 25-ОН-D3 трансформируется в 1,25-диоксихолекальциферол – 1,25-(ОН)D3, наиболее активную форму витамина, которая переносится в кровяном русле витамин D-связывающим белком. Рецептор витамина D, подобно стероидным и многим другим гормональным рецепторам, является фактором транскрипции, который регулирует экспрессию нескольких тысяч генов в геноме человека. Известно, что недостаточность витамина D – важный фактор повышения уровней провоспалительных цитокинов, что существенно снижает эффективность иммунного ответа [4, 5]. Участие 1,25(OH)₂D в регуляции натуральных Т-киллеров и Т-цитотоксических лимфоцитов способствует поддержанию нормального цитокинового баланса, что очень важно для предупреждения аутоиммунных расстройств. Дефицит витамина D, снижая активацию рецептора VDR, будет осложнять течение заболеваний, дистрофических процессов, таких как анемия и иммунодефицитные состояния.

25-гидроксивитамин D – 25(OH)D – сыворотки крови является основным циркулирующим метаболитом витами- на D, который, как принято считать, лучше всего указывает на общий статус витамина D, поскольку он отражает поступление витамина D из различных источников. 25(OH)D имеет период полураспада приблизительно 2–3 нед, тогда как сам витамин D имеет период полураспада всего 1 день, далее он преобразуется в 25(ОН)D или другие метаболиты. В кровотоке приблизительно от 85 до 90% 25(OH)D связано с белком, связывающим витамин D, и от 10 до 15% – с альбумином, так что менее 1% 25(OH)D в сыворотке крови находится в несвязанном, свободном состоянии [5]. Классификация статуса витамина D в настоящее время основана на общих концентрациях 25(OH)D в крови, т.е. сумме связанных и свободных фракций 25(OH)D₂ и 25(OH)D₃. При проведении коррекции недостаточности витамина D следует стремиться к достижению значений 25(OH)D в диапазоне от 30 до 70 нг/мл. Именно при таких уровнях 25(OH)D в крови будут осуществляться геномные эффекты витамина D.

Биологическая роль витамина D многофункциональна: регуляция артериального давления, метаболизма соединительной ткани (в том числе кости), в условиях дефицита формирование инсулинорезистентности и сахарного диабета, ожирения и метаболического синдрома, поддержка иммунитета (антивирусный иммунитет, активация синтеза интерферона I), регулировка эмбриогенеза, регуляция свертывания крови, метаболизм витаминов и связывание ионов железа. Доказана роль витамина D в регуляции обмена железа [2, 4]. Железо относится к незаменимым микроэлементам, биологическая роль его велика и определяется участием в окислительно-восстановительных процессах, реакциях кислородозависимого свободнорадикального окисления и антиокислительной системе, росте и старении тканей, механизмах общей и тканевой резистентности, кроветворении, снабжении органов и тканей кислородом, активации и ингибирования целого ряда ферментов. Многие метаболические процессы протекают с участием железа: синтез стероидов, метаболизм лекарственных препаратов, синтез ДНК, пролиферация и дифференциация клеток, регуляция генов. Поэтому дефицит железа в организме в той или иной мере сказывается на перечисленных процессах и затрагивает все уровни: генетический, молекулярный, клеточный, тканевой, органный, системный [6].

Железодефицитные состояния – самая распространенная патология в мире после респираторных вирусных инфекций [6]. Железо является компонентом многих ферментов и входит в состав гема – структурной части гемоглобина. Его недостаток ведет к нарушению работы таких внутриклеточных ферментов эритроцитов, как каталаза и глутатионпероксидаза, что, в свою очередь, влечет за собой снижение активности антиоксидантных факторов, усиление перекисного окисления липидов. Следствием этого становится снижение резистентности эритроцитов к повреждающему действию перекисных соединений и повышенный гемолиз поврежденных эритроцитов. Также в клетках паренхиматозных органов нарушается функция железосодержащих соединений и ферментов – цитохрома, миоглобина, пероксидазы, каталазы, гидролазы, глутатионпероксидазы и других, что вызывает повреждение клеток и интенсификацию перекисного окисления. Страдают различные ткани и органы, в которых развиваются дистрофические процессы. Дефицит железа ведет к снижению общей концентрации гемоглобина в крови вследствие замедления синтеза гема. Поскольку гем определяет транспорт кислорода и углекислой кислоты, железодефицитная анемия (ЖДА) приводит к снижению дыхательной функции крови и развитию кислородного голодания тканей (гемической гипоксии). Железодефицитные состояния у женщин – часто встречающийся клинико-гематологический синдром, наблюдаемый в любом возрасте (с раннего детства до периода менопаузы). Клинические проявления сидеропенического синдрома связаны с тканевым дефицитом железа, который вызывает нарушение функций различных органов и систем в результате снижения активности внутриклеточных железосодержащих ферментов (цитохромов). Недостаток миоглобина и дыхательных ферментов обусловливает выраженную мышечную слабость, включая ослабление сфинктеров, клиническим проявлением которого являются императивные позывы на мочеиспускание, невозможность удерживать мочу при смехе, кашле. Когнитивная функция также зависит от метаболизма железа. Установлено, что такие показатели, как внимание, память и способность к обучению, у женщин в возрасте 45–50 лет с доказанным дефицитом железа статистически достоверно ниже, чем у их ровесниц с нормальным уровнем железа [6]. Поэтому актуальным в клинической практике является выбор препаратов железа для коррекции ЖДА. В случае развития анемии на фоне дефицита витамина D необходима дотация витамина D, в зависимости от сывороточного уровня 25(OH)D. Такая комплексная терапия позволяет в более короткие сроки получить клинические эффекты дефицита железа и витамина D.

Выбор препарата витамина D

На российском рынке представлено большое количество различных витаминов D: лекарственные препараты – водная и масляная форма, а также биологически активные добавки (БАД). Области применения БАД и лекарственных средств различны: лекарственные препараты используются для диагностики, профилактики, лечения заболеваний, тогда как БАД – в качестве добавки для дополнения пищевого рациона витаминами и минералами. Эффективность и приемлемость жирорастворимого витамина D определяется способностью всасываться из тонкого кишечника благодаря мицеллообразованию (эмульгации) при участии желчных и жирных кислот. Соли желчных кислот стимулируют мицеллообразование жирных кислот, что и обеспечивает всасывание сложных липидов и жирорастворимых витаминов (A, D, E, K) в тонком кишечнике. Именно за счет образования мицелл происходит переход жирорастворимого витамина D в водорастворимую форму. У пациенток с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (холестаз, неалкогольная жировая болезнь печени, диета со сниженным содержанием жиров) затрудняется мицеллообразование за счет снижения секреции желчных кислот. Не все пищевые жиры способствуют всасыванию витамина D (пальмовое масло в составе синтетических продуктов и пальмитаты в составе свиного жира). Все эти процессы затрудняют мицеллообразование, и резко снижается усвоение не только жирорастворимых витаминов, в том числе и витамина D, но и масляных растворов витаминов. В клинических исследованиях представлены очевидные доказательства актуального применения водорастворимых мицеллированных форм витамина D (Аквадетрим^®). Мицеллированные (водорастворимые) формы витамина D (Аквадетрим^®) обеспечивают всасывание витамина D независимо от заболеваний желудочно-кишечного тракта, диеты и биосинтеза желчных кислот [3].

На фармакологическом рынке имеется лекарственная форма витамина D (Аквадетрим^®). Преимуществами водного раствора витамина D являются:

• лучшее всасывание из желудочно-кишечного тракта (водный раствор всасывается в 5 раз быстрее, а концентрация в печени в 7 раз выше);
• более продолжительный эффект при применении водного раствора (сохраняется до 3 мес, а масляного – до 1–1,5 мес);
• большая активность, быстрое наступление клинического эффекта (через 5–7 дней после назначения);
• удобство дозирования и безопасность лекарственной формы [3].

Клинический случай

Пациентка Б., 1970 г.р. Жалобы на психоэмоциональные расстройства, головные боли, нарушение сна, головокружения, снижение работоспособности, снижение либидо, нерегулярные менструальные реакции, обильные.

Многообразие симптомов может свидетельствовать о наличии климактерического синдрома, синдрома хронической усталости, сексуальной дисфункции, депрессии, аномальных маточных кровотечениях.

В январе 2020 г. выполнена гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала. Патологических процессов не диагностировано. В феврале 2020 г. концентрация ферритина 9,4 мкг/л (референсные значения 10,00–120,00 мкг/л). Показатель гемоглобина – 109 г/л. Уровень 25(OH)D – 10 нг/мл (адекватные уровни выше 30 нг/мл). Гормональный статус: фолликулостимулирующий гормон – 47 мМЕ/мл, эстрадиол – 86 пг/мл, тиреотропный гормон – 1,9 мкМЕ/мл.

Диагноз: нарушения менопаузы и другие нарушения в околоменопаузном периоде (N95, Международная классификация болезней 10-го пересмотра). Нарушения менструального цикла. ЖДА. Дефицит витамина D.

В течение 3 мес проводилось лечение только ЖДА. Тотема (Fe²⁺, Cu, Mn) 100 мг 1 ампула питьевого раствора 2 раза в день.

В мае 2020 г. концентрация ферритина увеличилась до 10,1 мкг/л (референсные значения 10,00–120,00 мкг/л). Показатель гемоглобина – 111 г/л. Пациентка отметила улучшение состояния, но оставались симптомы психоэмоциональных расстройств (головокружения, быстрая утомляемость, нарушение сна).

Добавлен курс лечения витамина D (Аквадетрим^®) 7000 МЕ (14 капель в день) в течение 8 нед, поддерживающая терапия препаратом железа Тотема 50 мг (1 ампула 1 раз в день). При повторном визите пациентка отметила значительное улучшение общего состояния здоровья. При анализе лабораторных показателей сывороточный уровень ферритина поднялся до нормальных цифр – 44, 5 мкг/л. Уровень 25(OH)D через 8 нед – 38 нг/мл. Рекомендована поддерживающая дозировка лекарственного препарата Аквадетрим^® 500 МЕ (1 капля в сутки) длительно.

Обнаружена прямая корреляционная связь между уровнем ферритина и сывороточным уровнем 25-ОН витамин D. Результаты наших исследований свидетельствуют о сложном взаимодействии витамина D и статуса железа в организме. Необходимы дальнейшие исследования по оптимизации диагностики и лечения данных состояний.

Безусловно, препаратом выбора при сочетании данной патологии (ЖДА и дефицита витамина D) является колекальциферол (Аквадетрим^®) – лекарственный препарат витамина D в готовой для усвоения и удобной для дозирования форме. Данный препарат характеризуется высокой эффективностью и комплаентностью.

About the authors

Nina A. Tatarova

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University;

Email: nina-tatarova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6058-8801

D. Sci. (Med.), Prof., Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Saint Petersburg Medico-Social Institute

Russian Federation, Saint Petersburg

Margarita S. Airapetian

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University;

Author for correspondence.
Email: manar03@mail.ru

Аssistant, Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Saint Petersburg Medico-Social Institute

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files