Результаты лечения бесплодия с использованием методов ВРТ у больных, перенесших миомэктомию: факторы риска повторных неудачных программ ВРТ

Полный текст

Введение

Самой распространенной доброкачественной опухолью у женщин в репродуктивном возрасте остается миома матки, занимающая второе место в структуре гинекологических заболеваний [1]. В репродуктивном возрасте миома встречается у 30–35% пациенток, а при применении дополнительных методов обследования частота диагностики миомы возрастает до 77% [2]. Первичное бесплодие выявляется у 20–25%, вторичное – у 35–50% пациенток с миомой матки, а частота невынашивания беременности в 2–3 раза выше по сравнению с женщинами без миомы [3].

Наблюдается устойчивая тенденция к «омоложению» миомы матки, кроме того, планирование и рождение детей происходит в более старшем возрасте, что обусловливает необходимость выполнения органосохраняющих операций с тем, чтобы сохранить или восстановить репродуктивную функцию у этого контингента женщин [4].

Проведение миомэктомии показано пациенткам с миомой матки, не реализовавшим свою репродуктивную функцию и/или желающим сохранить матку. Также миомэктомия показана пациенткам с бесплодием и невынашиванием беременности, у которых не выявили других причин указанных состояний, кроме миомы матки [5]. Доказано, что проведение миомэктомии способствует в дальнейшем зачатию у ранее бесплодных женщин, улучшает течение и исходы беременности, в том числе наступившей в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [6, 7].

Необходимо отметить, что частота рецидива миомы матки в среднем составляет, по данным разных исследований, до 23%, при этом в 5% возникает необходимость проведения повторного оперативного вмешательства [8].

Несмотря на многочисленные работы, в настоящее время нет единого мнения о влиянии миомы матки на результаты программы ВРТ, и причины снижения их эффективности при миоме матки до конца не определены.

Рядом исследователей в качестве возможных причин предположены следующие: нарушение сократимости миометрия; аномальное кровоснабжение матки; дисциркуляторные изменения; истончение и атрофия эндометрия; повышенная концентрация провоспалительных цитокинов, что может нарушать имплантацию эмбриона; нарушение архитектоники переходной зоны; нарушение миграции гамет; локальные гормональные и рецепторные нарушения [9, 10].

В настоящее время консенсус достигнут в отношении субмукозных и интрамуральных миом, деформирующих полость матки, которые достоверно снижают частоту наступления беременности в программе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) [11]. В то же время данные литературы относительно влияния интрамуральных и субсерозных миом на исход программ ВРТ остаются противоречивыми.

В литературе обсуждается роль миомы матки при неэффективных циклах ЭКО. В одной из обзорных статей [9] проведен подробный анализ литературы, посвященной эффективности методов ВРТ у пациенток с миомой матки, в частности после перенесенной миомэктомии.

Несмотря на наличие многочисленных данных о негативном влиянии миомы матки на результативность программ ВРТ, положительное влияние миомэктомии до конца не доказано. Во многом это связано с недостаточным количеством проспективных исследований по данной проблеме. В большинстве работ [12] оценивается лишь естественная фертильность после миомэктомии, при этом показано, что беременность наступает у каждой второй прооперированной пациентки.

Цель исследования – оценка результатов лечения больных с миомой матки в сочетании с бесплодием с неэффективными попытками ЭКО в анамнезе и выявление возможных факторов риска повторных неудач.

Материалы и методы

На первом этапе исследования в отделении оперативной гинекологии (руководитель – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Л.В. Адамян) ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» провели обследование и хирургическое лечение 510 пациенток с миомой матки и бесплодием перед проведением программы ЭКО в отделении вспомогательных технологий в лечении бесплодия им. проф. Б.В. Леонова (руководитель – доктор медицинских наук, профессор Е.А. Калинина).

Все пациентки, включенные в исследование, в рамках подготовки к программе ЭКО прошли клинико-лабораторное обследование в соответствии с приказом Минздрава России от 30.09.2012 №107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению».

Миомэктомия выполнена различными доступами: лапароскопическим (ЛС) – у 250 больных, лапаротомным (ЛТ) – у 70, гистерорезектоскопическим (ГРС) – у 100, сочетанным доступом (ЛС и ГРС) – у 90 женщин.

Пациентки, включенные в исследование, проходили лечение от бесплодия методом ЭКО (ЭКО + интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида – ИКСИ) с контролируемой стимуляцией функции яичников и переносом в полость матки нативных эмбрионов или в цикле с переносом в полость матки ранее криоконсервированных эмбрионов (криопротокол). Стимуляция функции яичников выполнялась с использованием препаратов рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона и антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона. Триггер овуляции вводился при наличии лидирующих фолликулов диаметром 17 мм и более. В качестве триггера овуляции использовался препарат хорионического гонадотропина. Перенос 1 бластоцисты хорошего качества (по классификации D. Gardner и W. Schoolcraft) осуществляли на 5-е сутки после проведения трансвагинальной пункции яичников. При подъеме уровня хорионического гонадотропина в сыворотке крови через 14 дней после переноса эмбриона в полость матки регистрировали биохимическую беременность, а при визуализации плодного яйца в полости матки через 21 день после переноса эмбриона – клиническую беременность.

Статистический анализ полученных данных производили с использованием программного обеспечения MS Office Excel и Statistica 10.0 (США) с соблюдением рекомендаций для медицинских и биологических исследований. Для определения нормальности распределения использовали критерий Колмогорова–Смирнова. Данные с нормальным распределением представлены как среднее значение (стандартное отклонение), для их сравнения использовали параметрический t-критерий Стьюдента. Номинальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение номинальных данных проводилось при помощи критерия ÷². Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Для математического выражения влияния переменных, рассматриваемых в качестве факторов риска, на исход программы ЭКО использовали отношение шансов (ОШ), с расчетом 95% доверительного интервала (ДИ).

Результаты

Анализ клинико-анамнестических данных и результатов инструментального обследования 510 пациенток с миомой матки и бесплодием показал, что средний возраст пациенток составил 36,2±5,68 года. Большинство пациенток (44,7%) относились к возрастной категории 31–40 лет.

Основные жалобы больных с миомой матки, включенных в исследование: бесплодие (100%), обильные (73,1%), длительные (54,9%), болезненные (13,9%) менструации, нарушение функции тазовых органов (22,2%).

Средняя длительность менструации составила 4,8±1,2 дня. Отмечено статистически достоверное преобладание числа женщин с обильными менструациями (73,1%).

Из ранее перенесенных гинекологических заболеваний наиболее часто у больных с миомой матки имели место сальпингоофорит – в 44,5%, наружный генитальный эндометриоз – в 25,9%, хронический эндометрит – в 24,3% случаев и полипы эндометрия – в 19,2% случаев. В среднем каждая пациентка с миомой матки и бесплодием имела от 1 до 2 перенесенных гинекологических заболевания в анамнезе.

Оперативные вмешательства в анамнезе по поводу различных гинекологических заболеваний отмечены у 92,7% из включенных в исследование 510 пациенток с миомой матки. Чаще всего (65%) отмечали наличие в анамнезе гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания эндометрия и эндоцервикса. Операции по поводу миомы матки ранее уже перенесли 19,7% женщин: миомэктомия выполнена у 13% пациенток, эмболизация маточных артерий (ЭМА) – у 3,7%, фокусированная ультразвуковая (ФУЗ) аблация – у 2,9%.

Все пациентки, включенные в исследование, страдали бесплодием, из них первичным – 38,0%, вторичным – 62,0%. Средняя продолжительность бесплодия составила 4,4±1,9 года, при этом у большинства пациенток (51%) длительность бесплодия – от 3 до 5 лет, а длительность бесплодия более 5 лет отмечена у 30% пациенток.

Попытки ЭКО в анамнезе у более 1/2 (54,5%) пациенток с миомой матки, среднее количество попыток ВРТ составило 3,4±1,3. У большинства пациенток (84%) проводились неоднократные попытки ВРТ с целью преодоления бесплодия, 2–3 раза – у 55,8%, более 3 попыток ВРТ – у 29,1% женщин. Неудачные попытки в анамнезе – у 167 (58%) из 288 женщин, в большинстве (43,7%) случаев 3 и более неудачные попытки ЭКО в анамнезе.

Анализ репродуктивного анамнеза пациенток с миомой матки и вторичным бесплодием до оперативного лечения показал, что среднее число беременностей составило 2,0–0,8. У пациенток с миомой матки до оперативного лечения отмечали статистически значимо меньшее число (39,5%) беременностей, завершившихся родами, по сравнению с числом случаев неблагополучного завершения беременности (60,5%: аборты, самопроизвольные выкидыши, внематочные беременности). Наступление беременности после проведения программ ВРТ в анамнезе отмечали в 22,3% случаев от общего числа всех беременностей в анамнезе (139 из 622), при этом необходимо отметить низкую частоту родов (20,9%) и высокую частоту (79,1%) неблагополучных исходов беременности (аборты, самопроизвольные выкидыши, внематочные беременности).

Большинство беременностей, наступивших после ранее проведенных программ ВРТ (43,9%), завершились самопроизвольными выкидышами в различные сроки.

Перед операцией всем пациенткам провели бимануальное влагалищное исследование и ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, а также магнитно-резонансную томографию пациенткам с перенесенными ранее оперативными вмешательствами по поводу миомы матки (ЭМА, ФУЗ-аблация, миомэктомия).

Размеры матки с узлами миомы колебались от 8 до 25 нед беременности. У большинства пациенток (81%) – размер матки до 15 нед условной беременности, у остальных пациенток (19%) – 16 нед и более.

Показаниями к оперативному вмешательству у больных с миомой матки служили характерные клинические проявления заболевания: обильные (73,1%) и длительные (54,9%) менструации, боли в нижних отделах живота (39%), отмеченный рост миоматозных узлов (29,2%), большие размеры миоматозных узлов или матки (25,8%), в том числе в сочетании с нарушением функции тазовых органов (22,2%).

В ходе операций помимо оценки количества миоматозных узлов, их расположения и размеров, объема интраоперационной кровопотери, длительности операции нами выделены некоторые особенности (тип субмукозного узла, интралигаментарное и перешеечное расположение узлов миомы, повышенная кровоточивость тканей, нарушение кровоснабжения в узле, вскрытие полости матки, наличие конгломерата узлов, наличие спаечного процесса). Так, интралигаментарное расположение миоматозных узлов отмечали у 24% оперированных женщин, перешеечное расположение – у 26,3%, признаки нарушения кровоснабжения в узлах – у 9,6%, наличие узлов ≥15,0 см в диаметре – у 13,9%, вскрытие полости матки при вылущивании миоматозных узлов – у 21,8%, наличие конгломератов узлов – у 19,2%, повышенная кровоточивость тканей – у 14,3%, спаечный процесс в малом тазу – у 10,6%.

Мы придерживались техники двухрядного послойного восстановления целостности стенки матки вне зависимости от использовавшегося для миомэктомии доступа (ЛС или ЛТ). В раннем послеоперационном периоде при УЗИ рубец определялся в виде ложа неоднородной эхоструктуры с гиперэхогенными линейными включениями (шовный материал). Ложе удаленного узла при последующем исследовании визуализировалось в периоде от 3 до 6 мес (в зависимости от размеров узла) и постепенно уменьшалось в размерах. При миомэктомии со вскрытием полости матки рубец визуализировался в виде тонкой эхогенной структуры, соединяющей полость матки с серозной оболочкой.

В послеоперационном периоде проводилась стандартная терапия, направленная на профилактику инфекционных и тромбоэмболических осложнений, лечение анемии, симптоматическая терапия, физиотерапия, ранняя активизация больных. Серьезных осложнений в послеоперационном периоде не отмечено. Через 1 мес после оперативного лечения пациентки приглашались на контрольный осмотр.

Результаты хирургического лечения (рецидив заболевания, реализация репродуктивной функции, течение беременности) отслеживались в сроке до 2 лет после миомэктомии.

За период наблюдения до 2 лет рецидивы миомы матки выявлены у 24,3% женщин, из них рецидивы миомы матки после лапаротомии – у 28,6%, после лапароскопии – у 23,6%, после гистерорезектоскопии – у 19% и при сочетанном эндоскопическом вмешательстве – у 28,8% пациенток, достоверно значимых различий по группам мы не выявили.

Планирование беременности разрешалось через 3 мес в группе гистерорезектоскопической миомэктомии и через 6–8 мес – в остальных группах. Все пациентки повторно консультированы репродуктологом, проведены программы ВРТ. Пациенткам, включенным в исследование, проводилось лечение бесплодия методом ЭКО+ИКСИ с контролируемой стимуляцией функции яичников и переносом в полость матки нативных эмбрионов (300 женщин – 58,8%) или в криопротоколе (210 пациенток – 41,2%).

Обсуждение

После проведения оперативного лечения и последующей программы ЭКО беременность наступила у 226 (44,3%) пациенток: суммарно большая частота наступления беременности зарегистрирована в группе миомэктомий, выполненных эндоскопическим доступом (45%) по сравнению с числом беременностей в группе миомэктомий, выполненных ЛТ-доступом (40,0%). В большинстве случаев беременности завершились родами (58,8%), что превышало суммарную долю (41,6%) неблагоприятных исходов беременности (внематочная беременность, аборты, самопроизвольные выкидыши в различные сроки) в 1,4 раза.

Нами проведен анализ клинико-анамнестических данных и результатов лечения пациенток с 2 и более неэффективными попытками ВРТ в анамнезе, а также выявление возможных факторов риска повторных неудач ВРТ. По данным нашего исследования, 2 и более неэффективные попытки ВРТ отмечены у 135 из 288 пациенток с наличием ВРТ в анамнезе (46,9%). Пациентки ретроспективно разделены на 2 группы в зависимости от результатов программы ЭКО, проведенной после оперативного лечения. В группу А вошли 59 пациенток с отсутствием беременности после проведенной программы ВРТ, в группу Б – 76 женщин с наступившей после использования методов ВРТ и подтвержденной при УЗИ беременностью в результате ВРТ.

Перенос эмбриона в цикле стимуляции использовался у 33 (55,9%) пациенток группы А и у 39 (51,3%) пациенток группы Б, криопротокол проводился 26 (44,1%) пациенткам группы А и 37 (48,7%) пациенткам группы Б.

Среди пациенток с 2 и более неэффективными попытками ЭКО отмечено преобладание числа женщин старше 30 лет (114 из 135, что составило 84%). Также при сравнении групп А и Б отмечено статистически значимое преобладание числа пациенток в возрасте 40 лет и старше в группе женщин с неэффективной попыткой ВРТ после проведенного оперативного лечения: 23 (38,9%) и 16 (21,1%) соответственно, p<0,01; средний возраст также статистически значимо больше (37,4±5,27 и 35,1±4,87 года соответственно, p<0,01).

Исходя из полученных данных, возраст женщины старше 40 лет при вступлении в программу ВРТ оказался фактором риска нескольких неблагоприятных исходов у больных с миомой матки (ОШ 2,4, 95% ДИ 1,1–5,1).

Жалобы не различались между группами.

Анализ структуры перенесенных соматических заболеваний и оперативных вмешательств не выявил различий между группами: наиболее частые экстрагенитальные заболевания – заболевания органов пищеварения и дыхания, а наиболее частая операция в анамнезе – аппендэктомия.

По характеристикам менструального цикла пациентки сравниваемых групп достоверно не отличались: возраст менархе составил 12,5±1,4 года, длительность менструального цикла – в среднем 28,8±0,9 дня, продолжительность менструаций – 4,8±1,2 дня.

При анализе показателей репродуктивной функции выявлено следующее (табл. 1): статистически значимо большая длительность бесплодия (5,64±2,81 и 4,61±2,48 года соответственно, p<0,05), а также преобладание доли женщин с длительностью бесплодия более 5 лет (57,6 и 39,9% соответственно, p<0,05) и доли пациенток с 3 и более неэффективными попытками ВРТ (81,3 и 65,8% соответственно, р<0,05) в группе с неэффективной текущей программой ВРТ по сравнению с группой с наступившей беременностью.

 

Таблица 1. Характеристика репродуктивной функции пациенток с миомой матки с неэффективными попытками ЭКО в анамнезе Table 1. Characteristics of the reproductive function of patients with uterine fibroids and a history of ineffective IVF attempts
		Группа А (n=59)		Группа Б (n=76)
		абс.	%	абс.	%
Первичное бесплодие		19	32,2	21	27,6
Вторичное бесплодие		40	67,7	55	72,3
Средняя продолжительность бесплодия		5,64±2,81*		4,61±2,48*
Длительность бесплодия (лет)	1–2	10	16,9	16	21,0
	3–5	15	25,4	30	39,9
	>5	34	57,6*	30	39,9
Среднее кол-во неэффективных попыток ВРТ		4,57±1,56		4,10±1,55
Количество неэффективных попыток ВРТ	2–3	11	48,3	26	34,2
	>3	48	81,3*	50	65,8*
*Здесь и далее в табл. 2: p<0,05.

 

Как свидетельствуют приведенные в табл. 1 данные, длительность бесплодия более 5 лет (ОШ 2,1, 95% ДИ 1,0–4,2) и наличие 3 и более неэффективных попыток ЭКО в анамнезе (ОШ 2,3, 95% ДИ 1,0–5,1) явились факторами риска повторных неблагоприятных исходов при использовании методов ВРТ у больных с миомой матки.

Из ранее перенесенных гинекологических заболеваний наиболее часто у больных с миомой матки имели место сальпингоофорит, наружный генитальный эндометриоз, хронический эндометрит и полипы эндометрия (22,9, 42,2, 22,2 и 38,5% соответственно), в среднем каждая пациентка с миомой матки и бесплодием имела от 1 до 2 перенесенных гинекологических заболевания в анамнезе. При этом статистически значимо чаще в группе с неудачной попыткой ВРТ после оперативного вмешательства (группа А) отмечено наличие наружного генитального эндометриоза (52,5 и 34,5% соответственно, p<0,05) и эндометрита (30,5 и 15,8% соответственно, p<0,05) по сравнению с группой Б.

Наличие наружного генитального эндометриоза (ОШ 2,1, 95% ДИ 1,1–4,3) и эндометрита (ОШ 2,3, 95% ДИ 1,0–5,4) являются факторами, негативно влияющими на исход повторных программ ВРТ у пациенток с миомой матки и 2 и более неэффективными попытками ЭКО в анамнезе.

Среди перенесенных оперативных вмешательств по поводу гинекологических заболеваний отмечено преобладание гистероскопий и раздельных диагностических выскабливаний эндометрия и эндоцервикса (у 104 из 135 больных, что составило 77%). У 49 (36,3%) пациенток оперативные вмешательства по поводу миомы матки (миомэктомия – 14,1%, ЭМА – 13,3%, ФУЗ-аблация – 8,8% случаев). В группе А отмечено преобладание доли случаев ЭМА (20,3 и 7,8% соответственно, p<0,05) и ФУЗ-аблации (15,2 и 3,9% соответственно, p<0,05) в анамнезе по сравнению с группой Б.

Наличие ранее перенесенных оперативных вмешательств, таких как ЭМА (ОШ 3,0, 95% ДИ 1,0–8,5) и ФУЗ-аблация (ОШ 4,4, 95% ДИ 1,1–17,0), у пациенток с миомой матки и неэффективными попытками ВРТ в анамнезе является фактором риска повторных неудачных программ ВРТ.

При анализе результатов обследования нами отмечено отсутствие статистических различий в величине матки, среднем диаметре миоматозных узлов. Отмечено статистически достоверное преобладание числа случаев субмукозного расположения миоматозных узлов в группе с неудачной попыткой ЭКО после оперативного лечения по сравнению с группой с удачной попыткой (13,4 и 8,8% соответственно, p<0,05), а также наличие доминантного узла, деформирующего полость матки (37,1 и 27,9% соответственно, p<0,05) или располагающегося на расстоянии ˂5 мм по отношению к эндометрию (26,1 и 19,3% соответственно, p<0,05).

Наличие субмукозной миомы (ОШ 3,0, 95% ДИ 1,8–4,7), наличие доминантного узла, расположенного близко к полости матки (ОШ 1,8, 95% ДИ 1,2–2,8), у пациенток с миомой матки и неэффективными попытками ЭКО в анамнезе являются факторами риска повторных неудач при использовании методов ВРТ.

Что касается интерстициальных или интерстициально-субсерозных миоматозных узлов, деформирующих полость матки по данным УЗИ, то их негативное влияние на исходы повторных попыток ЭКО по результатам нашего исследования не выявлено, что может быть связано как с небольшим числом наблюдений, так и описательным характером термина «деформирующий».

Результаты хирургического лечения больных с миомой матки с неудачными программами ВРТ в анамнезе представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Результаты хирургического лечения Table 2. Surgical treatment results
Особенности оперативного вмешательства		Группа А (n=59)		Группа Б (n=76)		Всего (n=135)
		абс.	%	абс.	%	абс.	%
Доступ оперативного вмешательства	ЛС	16	27,1	21	27,6	37	27,4
	ЛТ	8	13,6	13	17,1	21	15,6
	ГРС	18	20,5	19	25,0	37	27,4
	ЛС+ГРС	17	28,8	23	30,2	40	29,6
Вскрытие полости матки при вылущивании узла		10	17,1	6	7,9	18	13,3
Узел с нарушением кровоснабжения		27	45,8*	20	26,3*	46	34,1
Наличие конгломерата узлов		19	32,2	16	21,1	33	24,4
Спаечный процесс в малом тазу		15	25,4	21	27,5	36	26,7

 

Нами не выявлено зависимости результатов программы ЭКО после операции от доступа, которым выполнена миомэктомия, наличия миомэктомии, произведенной со вскрытием полости матки, а также наличия конгломератов узлов и спаечного процесса. Однако отмечено статистически достоверное преобладание доли оперативных вмешательств с удалением миоматозных узлов с признаками нарушения кровоснабжения в группе больных с неудачной попыткой ЭКО после оперативного лечения по сравнению с группой с удачной попыткой (45,8 и 26,3% соответственно, p<0,05).

Наличие миоматозных узлов с признаками нарушения кровоснабжения (ОШ 2,2, 95% ДИ 1,1–4,6) у пациенток с миомой матки и неэффективными попытками ЭКО в анамнезе явилось фактором риска повторных неудач при использовании методов ВРТ.

Обсуждение

После проведения оперативного лечения и последующей программы ЭКО беременность наступила у 44,3% пациенток, что согласуется с данными литературы [13, 14].

По данным нашего исследования, 2 и более неэффективные попытки ЭКО в анамнезе отмечены у 46,9% пациенток.

Нами отмечено статистически значимое преобладание числа женщин старше 30 лет (84%) среди пациенток с 2 и более неэффективными попытками ЭКО. Аналогичные данные, подтверждающие зависимость результатов ЭКО у женщин с миомой матки от возраста пациентки, получены в ряде проведенных работ [15–18].

При изучении показателей репродуктивной функции выявлено статистически значимое преобладание доли женщин с длительностью бесплодия более 5 лет (57,6%), а также преобладание доли пациенток с 3 и более неэффективными попытками ВРТ (81,3%) в группе с неэффективной последующей программой ВРТ.

Наиболее часто у больных с миомой матки с неэффективными попытками ЭКО в анамнезе имелись указания на наличие сальпингоофорита (22,9%), наружного генитального эндометриоза (42,2%), хронического эндометрита (22,2%) и полипов эндометрия (38,5%). При этом статистически достоверно чаще в группе с неудачной текущей попыткой ЭКО отмечено наличие наружного генитального эндометриоза (52,5 и 34,5% соответственно, p<0,05) и хронического эндометрита (30,5 и 15,8% соответственно, p<0,05). Наши результаты согласуются с данными, представленными другими авторами [18].

У 36,3% пациенток с неэффективными программами ЭКО выполнены оперативные вмешательства по поводу миомы матки (миомэктомия – 14,1%, ЭМА – 13,3%, ФУЗ-аблация – 8,8% случаев). В группе с неэффективной попыткой ВРТ после хирургического лечения отмечено преобладание доли случаев ЭМА (20,3 и 7,8% соответственно, p<0,05) и ФУЗ-аблации (15,2 и 3,9% соответственно, p<0,05) в анамнезе по сравнению с группой с удачной текущей программой ВРТ. Ранее состояние репродуктивной функции после перенесенной ЭМА или ФУЗ-аблации изучено в ряде работ [19, 20], данные методы лечения следует избирательно применять у женщин с нереализованной репродуктивной функцией.

Отмечено статистически значимое преобладание числа случаев субмукозного расположения миоматозных узлов в группе с неудачной попыткой ЭКО по сравнению с группой с наступившей в результате ЭКО беременностью (13,4 и 8,8% соответственно, p<0,05), а также наличие доминантного узла, деформирующего полость матки (37,1 и 27,9% соответственно, p<0,05) или близко располагающегося к ней (26,1 и 19,3% соответственно, p<0,05), а также статистически значимо большая доля оперативных вмешательств с удалением миоматозных узлов с признаками нарушения кровоснабжения (44,0 и 26,3% соответственно, p<0,05). Анализ характера проведенных оперативных вмешательств (доступ оперативных вмешательств, частота случаев миомэктомий со вскрытием полости матки, наличие конгломератов миоматозных узлов и спаечного процесса) не выявил достоверных различий в изучаемых группах. В немногочисленных работах приводятся сведения о негативном влиянии хирургических вмешательств со вскрытием полости матки на частоту наступления беременности [13].

Заключение

На основании проведенного исследования нами выделены следующие факторы риска повторных неудачных программ ВРТ в группе больных с миомой матки с 2 и более неэффективными попытками ВРТ в анамнезе:

• возраст старше 40 лет при проведении программы ЭКО (ОШ 2,4, 95% ДИ 1,1–5,1);
• длительность бесплодия более 5 лет (ОШ 2,1, 95% ДИ 1,0–4,2) и наличие 3 и более неэффективных попыток ЭКО в анамнезе (ОШ 2,3, 95% ДИ 1,0–5,1);
• наличие ранее перенесенных оперативных вмешательств, таких как ЭМА (ОШ 3,0, 95% ДИ 1,0–8,5) и ФУЗ-аблация миомы матки (ОШ 4,4, 95% ДИ 1,1–17,0);
• субмукозная миома (ОШ 2,9, 95% ДИ 1,8–4,7), наличие доминантного узла, расположенного близко к полости матки (ОШ 1,8, 95% ДИ 1,2–2,8), и наличие миоматозных узлов с признаками нарушения кровоснабжения (ОШ 2,2, 95% ДИ 1,1–4,6);
• сочетание миомы матки с наружным генитальным эндометриозом (ОШ 2,1, 95% ДИ 1,1–4,3) и хроническим эндометритом (ОШ 2,3, 95% ДИ 1,0–5,4).

Об авторах

Ирена Феликсовна Козаченко

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: irenakozachenko@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0003-1822-9164

канд. мед. наук, вед. науч. сотр.

Россия, 117997, г. Москва, ул. акад. Опарина, 4

Вероника Юрьевна Смольникова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Email: irenakozachenko@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-8025-4849

д-р мед. наук, вед. науч. сотр.

Россия, 117997, г. Москва, ул. акад. Опарина, 4

Лейла Владимировна Адамян

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Email: irenakozachenko@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-3253-4512

акад. РАН, д-р мед. наук, проф., зав. гинекологическим отд-нием, зам. дир. по научной работе

Россия, 117997, г. Москва, ул. акад. Опарина, 4

Список литературы

Дополнительные файлы