Modern approach to tactics of management of patients with cervical intraepitital neoplasia of easy degree

Full Text

Впоследнее десятилетие пристальное внимание ученых приковано к проблеме цервикальных интраэпителиальных неоплазий шейки матки – ШМ (cervical intraepithelial neoplasia – CIN), или плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (squamous intraepithelial lesion – SIL) [1, 2], представляющих собой патологический процесс, при котором в толще многослойного плоского эпителия ШМ появляются клетки с различной степенью атипии и нарушением дифференцировки [1, 2].

Данные общемировой статистики относительно частоты встречаемости цервикальной интраэпителиальной неоплазии различной степени тяжести внушают тревогу. Установили, что ежегодно в мире диагностируется около 30 млн новых случаев CIN слабой степени (CIN I) и более 10 млн случаев CIN II–III [3]. Более благополучная ситуация отмечается сегодня в США, развитых странах Европы и Азии. Однако даже там имеет место отчетливая тенденция к росту диагностированных CIN и рака ШМ (РШМ) [3, 4].

Известным является факт, что CIN различной степени тяжести предшествуют развитию инвазивного РШМ, который по-прежнему остается одной из наиболее распространенных форм злокачественных новообразований женщин, ассоциированных с вирусом папилломы человека (ВПЧ) [3]. Следует отметить, что ежегодно в мире диагностируется около 570 тыс. новых случаев РШМ. Обращает на себя внимание тот факт, что за последние 10 лет рост заболеваемости РШМ составил 7,8%, а смертности – 13,1% [5].

В Российской Федерации показатели заболеваемости и смертности от РШМ приближаются к средним мировым [3]. Так, данные 2017 г. свидетельствуют, что РШМ занимает 5-е место в структуре онкологической заболеваемости у женщин и 10-е – в структуре смертности [3, 6]. За период с 2007 по 2017 г. заболеваемость РШМ в РФ возросла с 17,58 до 22,33 на 100 тыс. женского населения, что соответствует приросту на 25,8%, в то время как смертность от РШМ выросла на 4,31% [3]. В 2018 г. заболеваемость РШМ, ассоциированным с ВПЧ, в России составила 17,0 на 100 тыс. женщин [3, 6]. Следует отметить, что в последние годы наблюдается тенденция к существенному росту доли женщин репродуктивного возраста, страдающих РШМ [3, 7]. В 2017 г. удельный вес РШМ среди злокачественных опухолей репродуктивных органов четырех основных локализаций у женщин до 40 лет составил 62,2%. Так, среди молодых женщин, умерших от онкозаболеваний в возрасте 30–34 лет, почти каждая четвертая умерла от РШМ [3, 6].

Как известно, ВПЧ высокого онкогенного риска является ведущим этиологическим фактором развития инвазивного РШМ и предшествующих ему CIN [8–11]. Существует две формы папилломавирусной инфекции (ПВИ) [3, 9]: продуктивная, при которой ДНК вируса находится в инфицированной клетке в свободной эписомальной форме, и интегративная, или трансформирующая, при которой ДНК вируса встраивается в геном инфицированной клетки, утрачивая свою индивидуальность.

Известно, что важнейшую роль в цервикальном канцерогенезе играют эпигенетические нарушения, которые приводят к инактивации опухоль-супрессорных генов и, как следствие, повышению риска малигнизации ВПЧ-инфицированных клеток ШМ [3, 11, 12]. Согласно современным взглядам на патогенез CIN и РШМ продуктивные и интегративные формы ПВИ возникают и развиваются в разных типах клеток цервикального эпителия [3]. Так, продуктивная инфекция возникает в базальных клетках метапластического плоского эпителия зоны трансформации и примыкающего к ней эктоцервикса, в то время как наиболее уязвимым местом для возникновения интегративной формы ПВИ является переходная зона и зона стыка между многослойным плоским и цилиндрическим эпителиями ШМ [3]. Экспериментально установлено, что пусковым механизмом цервикального канцерогенеза является инфицирование стволовых клеток зоны стыка высокоонкогенными типами ВПЧ с последующей интеграцией вирусной ДНК в геном клетки хозяина и гиперэкспрессией вирусных онкогенов [3, 13, 14]. При неблагоприятных условиях вирусинфицированные стволовые клетки зоны стыка приобретают фенотип туморогенных опухолевых клеток, что влечет за собой перестройку всего клеточного метаболизма в направлении онкотрансформации. Такое перепрограммирование клеточного генома осуществляется посредством эпигенетических механизмов, главным из которых является аномальное ДНК-метилирование [3].

В соответствии с клиническими рекомендациями «Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака» от 02.11.2017 лечение CIN II и CIN III проводится с использованием эксцизионных методов [16], в то время как единого мнения по тактике ведения пациенток с CIN I до настоящего времени не существует ввиду высокой вероятности регресса данной патологии. При этом следует отметить, что согласно данным отечественных исследований при CIN I регрессия наблюдается лишь в 57% случаев, персистенция – в 32%, прогрессия – в 11%, а развитие инвазивного рака – только в 1% случаев [9].

Это диктует необходимость оптимизации тактики ведения пациенток с CIN I с включением препарата, обладающего мультитаргетной противоопухолевой активностью, а также эффективно блокирующего молекулярные механизмы патологической пролиферации и малигнизации ВПЧ-инфицированных клеток цервикального эпителия.

С этих позиций особого внимания заслуживает отечественный лекарственный препарат Цервикон-ДИМ. В качестве действующего вещества он содержит 3,3-дииндолилметан (ДИМ), способный блокировать множественные молекулярные механизмы [16, 17]. В многочисленных исследованиях установили, что ДИМ эффективно блокирует основные молекулярные механизмы, опосредующие опухолевые процессы в цервикальном эпителии; нормализует обмен эстрогенов путем индукции активности цитохрома CYP1A1, ответственного за преимущественное образование функционального метаболита 2-гидроксиэстрона (2-ОНЕ1), а также избирательно ингибирует экспрессию онкогена Е7 ВПЧ [3, 16, 17]. Кроме того, ДИМ проявляет выраженную проапоптотическую активность в отношении вирусинфицированных эпителиальных клеток ШМ [18], а также подавляет местное воспаление за счет нейтрализации ядерного фактора транскрипции NF-кВ и других провоспалительных медиаторов (оксид азота, простагландин, фактор некроза опухоли a, интерлейкин-6, 1b), ингибирует патологический неоангиогенез и метастатическую клеточную активность [19]. Изучены иммуномодулирующие свойства ДИМ, опосредованные стимуляцией IFN-g-зависимых сигнальных каскадов, а также его противоопухолевая эпигенетическая активность, обусловленная ДНК-деметилированием «молчавших» опухоль-супрессорных генов [20–22]. Показана избирательная активность ДИМ в отношении опухолевых клеток, являющихся главной причиной рецидивирования и метастазирования злокачественных опухолей [23–25].

На основании результатов доклинических и клинических исследований [26–28] Цервикон-ДИМ официально зарегистрирован как лекарственное средство и вошел в фармакотерапевтическую группу «прочие противоопухолевые препараты». Цервикон-ДИМ – единственный лекарственный препарат, непосредственно воздействующий на патогенез CIN, отличительными особенностями которого являются: новый механизм действия; прямое показание к применению для лечения дисплазии ШМ; эффективность в отношении регрессии цервикальных дисплазий, подтвержденная гистологическим методом исследования; локальное действие и отсутствие системного эффекта [3].

Цель исследования – оценка эффективности тактики ведения пациенток с CIN I.

Материалы и методы

Обследованы 72 пациентки в возрасте от 18 до 35 лет, имеющие CIN I, обоснованную морфологически, все они обратились на этапе планирования беременности в клинико-диагностическую поликлинику ГБУЗ ВОКПЦ №2 г. Волгограда. Проведение исследования одобрено Региональным независимым этическим комитетом ГУ ВМНЦ. Каждая женщина дала добровольно письменное информированное согласие на участие в этом исследовании и на обработку персональных данных.

Критерии включения в исследование: возраст пациенток от 18 до 35 лет, наличие гистологически верифицированной CIN I; цитологически подтвержденный диагноз LSIL; удовлетворительная кольпоскопическая картина (картина поражений ШМ на фоне зоны трансформации 1-го типа); наличие ВПЧ высокого канцерогенного риска; согласие использовать барьерный метод контрацепции в течение всего периода исследования.

Критерии исключения: необходимость проведения аблационных или эксцизионных методов лечения; наличие терапии иммуномодулирующими препаратами в течение последних 6 мес; наличие острого или обострения хронического процесса органов малого таза; положительные тесты серологического анализа на выявление антител к бледной трепонеме или вируса иммунодефицита человека; тяжелые формы экстрагенитальной патологии; нарушения свертываемости крови; злокачественные новообразования любой локализации; индивидуальная непереносимость используемых лекарственных препаратов; беременность; период грудного вскармливания.

Все пациентки случайным образом распределены на 2 группы. Основную группу составили 36 пациенток, которым наряду с активным наблюдением (с использованием цитологического исследования, кольпоскопии и ВПЧ- тестирования) назначались вагинальные суппозитории Цервикон-ДИМ в дозе 200 мг/сут (по 100 мг 2 раза день) в течение 3 мес.

В группу сравнения вошли 36 пациенток, которым согласно Клиническим рекомендациям (протоколам диагностики и ведения больных) «Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака» от 02.11.2017 выбрана тактика активного наблюдения [15].

Согласно протоколу исследования всем пациенткам проводили обследование (исходно, через 3, 6 и 12 мес), включающее: микроскопию мазка, цитологического исследования мазков с экто- и их эндоцервикса (жидкостная цитология); ВПЧ-тестирование методом полимеразной цепной реакции в реальном времени с оценкой вирусной нагрузки и расширенную кольпоскопию.

Биопсию ШМ с последующим гистологическим исследованием выполняли под кольпоскопическим контролем из наиболее измененных участков ШМ с использованием радиоволнового оборудования («Сургитрон») на этапе включения в исследование и через 12 мес (при наличии показаний в соответствии с Клиническими рекомендациями) от начала наблюдения.

Изучение параметров аутоиммунитета выполняли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием специальных наборов реагентов (ЭЛИ-П-Комплекс) в соответствии с рекомендациями производителя – Московского медицинского иммунологического центра «Иммункулус». Проводили полуколичественное определение регуляторных аутоантител (аутоАТ) класса иммуноглобулина (Ig) G в сыворотке крови обследуемых больных [29]. Контрольную группу составили 30 здоровых женщин репродуктивного возраста, обратившихся в клинико-диагностическую поликлинику ГБУЗ ВОКПЦ №2 с целью подбора метода контрацепции.

Длительность наблюдения за пациентками составила 12 мес. Основой оценки эффективности лечения CIN I явился расчет доли пациенток с полной регрессией CIN I через 12 мес от начала активного наблюдения. Критерии полной регрессии CIN I: отсутствие признаков CIN I при проведении расширенной кольпоскопии; негативация ДНК-ВПЧ; отрицательный результат цитологического исследования цервикального соскоба; отсутствие морфологических признаков CIN I в биоптате.

Статистическая обработка полученных данных проводилась методом вариационной статистики и выполнялась с помощью программы Microsoft Excel, а также статистического пакета Statgraphics. Для количественных параметров определены: среднее значение (М), среднеквадратичное отклонение (s), ошибка среднего по выборке (m), медиана (Ме), 95% доверительный интервал; для качественных данных – частота (%). При изучении различий в значениях количественного признака по нескольким группам, образованных на основе качественного фактора, использовались инструменты дисперсионного анализа. Достоверность различий сопоставляемых средних величин определялась по параметрическому критерию Стьюдента. Статистически значимыми считались отличия при p<0,05 (95% уровень значимости) и при p<0,01 (99% уровень значимости).

Результаты и обсуждение

В ходе исследования установлено, что в возрасте от 18 до 25 лет находились 8 (22,2%) пациенток основной группы и 7 (19,4%) больных группы сравнения; в 77,8 и 80,6% случаев соответственно возраст пациенток колебался от 26 до 35 лет.

 

Результаты кольпоскопического исследования пациенток на этапе скрининга Results of patients’ colposcopy at the screening stage
Кольпоскопический признак	Частота выявления (n=36)
	основная группа, абс. (%)	группа сравнения, абс. (%)
Ацетобелый эпителий (тонкий, плоский или слегка приподнятый над поверхностью, с неровными, нечеткими краями; сохраняется недлительно)	30 (83,3)	29 (80,6)
Мозаика (нежная, регулярная, расположена плоско, реакция на уксус слабая)	26 (72,2)	28 (77,8)
Пунктация (нежная, регулярная, расположена плоско, реакция на уксус слабая)	24 (66,7)	23 (63,9)
Лейкоплакия (кератоз) [плоская или слегка приподнятая над поверхностью]	13 (36,1)	11 (30,6)
Йоднегативное окрашивание (частичное, нерезко выраженное)	36 (100)	36 (100)

 

Результаты генотипирования выявили, что среди высокоонкогенных типов ВПЧ при CIN I у пациенток обеих групп преобладали: 16 (44,4 и 47,2% соответственно), 18 (22,2 и 19,4%), 31 (11,1 и 8,3%) и 51-й тип (16,7% в обеих группах), в то время как среди низкоонкогенных типов ВПЧ – 6 (8,3 и 5,6% соответственно) и 11-й тип (5,6% в обеих группах).

При расширенной кольпоскопии у всех обследуемых пациенток выявлены аномальные кольпоскопические картины, характеризующиеся наличием слабовыраженных поражений многослойного плоского эпителия ШМ (см. таблицу), что стало показанием к выполнению биопсии.

Нами установлено, что возможным механизмом развития верифицированной CIN I является угнетенное состояние аутоиммунитета, имеющее дисбаланс показателей, по сравнению с женщинами контрольной группы (p<0,05).

Вызывает интерес достоверное снижение уровней аутоАТ к двуспиральной ДНК (p<0,05) у пациенток с CIN I (-35,64±3,22 и -34,86±3,05% для основной группы и группы сравнения соответственно) в сравнении с женщинами контрольной группы (-4,04±1,16%); рис. 1, 2.

 

Рис. 1. Изменение показателей аутоАТ у пациенток основной группы.

 

Рис. 2. Изменение показателей аутоАТ у пациенток группы сравнения.

 

Однако следует отметить, что у пациенток основной группы и группы сравнения обнаружена неустойчивость профилей аутоАТ к белку S-100, играющих большую роль в нормализации течения апоптоза.

Полученные данные свидетельствуют о том, что определение содержания уровней аутоАТ к двуспиральной ДНК и белку S-100 в сыворотке крови методом ЭЛИ-П-тест, могут быть использованы в качестве вероятных показателей прогнозирования развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии.

Согласно протоколу исследования всем больным основной группы наряду с активным наблюдением назначен препарат Цервикон-ДИМ, таргетно воздействующий на патогенез CIN и механизмы их последующей опухолевой трансформации. Пациентки получали вагинальные суппозитории в дозе 200 мг/сут в течение первых 3 мес наблюдения. Пациенткам группы сравнения выбрана тактика активного наблюдения в течение 1 года.

Через 3 мес от начала лечения в ходе цитологического мониторинга в основной группе доля пациенток с LSIL составила 16,7%, что достоверно ниже, чем в группе сравнения (36,1%; p<0,05). Обращает на себя внимание тот факт, что у пациенток с сохранившимися аномальными результатами цитологического исследования, получавших Цервикон-ДИМ, отмечено значительное уменьшение площади слабовыраженных цервикальных поражений, в то время как в аналогичной когорте больных группы сравнения выраженной динамики кольпоскопических картин не отмечено.

Согласно результатам исследования в анализируемый период у пациенток основной группы произошла нормализация содержания уровней аутоАТ в 83,3% случаев, статистически значимое улучшение показателей аутоАТ – у 3 (8,3%) пациенток (p<0,05). Полученные данные свидетельствовали об устранении исходного дисбаланса показателей иммунореактивности до значений, сопоставимых с показателями контрольной группы (см. рис. 1). И лишь в 8,3% случаев в динамике после окончания терапии не выявили достоверных изменений иммунореактивности (p>0,05), что в 3,7 раза реже, чем в группе сравнения (p>0,05).

Обращает на себя внимание достоверное повышение среднего содержания профилей аутоАТ к двуспиральной ДНК (-7,58±1,46%) и белку S-100 (0,26±0,15%) у пациенток основной группы (p<0,01), что свидетельствует об активации процессов апоптоза (см. рис. 1). На основании вышеизложенного можно сделать вывод об эффективности тактики активного наблюдения больных с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями легкой степени с включением локальной мультитаргетной противоопухолевой терапии.

Результаты лечения больных группы сравнения показывают сохраняющееся умеренное снижение профилей аутоАТ к двуспиральной ДНК на фоне статистически незначимого повышения профилей аутоАТ к белку S-100 (p>0,05) [см. рис. 2]. Данный факт свидетельствует о недостаточной эффективности тактики активного наблюдения, и как следствие этого – высокий риск персистенции ВПЧ и дальнейшего прогрессирования CIN.

Повторное цитологическое исследование, проведенное через 6 мес от начала наблюдения, показало отсутствие патологических изменений у 31 (86,1%) пациентки основной группы и в 66,7% случаев больных группы сравнения. Персистенция ВПЧ сохранялась у каждой 3-й женщины группы сравнения, в то время как в основной группе наблюдалась лишь в 13,9% случаев.

В ходе цитологического исследования через 12 мес от начала лечения в группе больных, получавших Цервикон-ДИМ, признаки, характерные для LSIL с последующей морфологической верификаций CIN I, диагностированы лишь у 3 (8,3%) пациенток. Негативация ДНК ВПЧ выявлена в 91,7% случаев. В группе сравнения результаты цитологического исследования свидетельствовали о наличии признаков, характерных для LSIL, в 9 (25%), а для HSIL – в 5,6% случаев, в дальнейшем морфологически подтвержденные как CIN I и CIN II соответственно.

Заключение

Анализ исходов плоскоклеточных интраэпителиальных поражений легкой степени через 12 мес показал, что в основной группе регрессия CIN I наблюдалась у 91,7% пациенток, персистенция – в 8,3% случаев, в то время как в группе сравнения регрессия CIN I отмечена в 69,4% случаев, персистенция – у 25% больных, а прогрессия в CIN II – в 5,6% случаев.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о возможности включения препарата Цервикон-ДИМ, обладающего мультитаргетной противоопухолевой активностью, а также блокирующего молекулярные механизмы патологической пролиферации и малигнизации ВПЧ-инфицированных клеток цервикального эпителия, в комплекс лечения преинвазивных заболеваний ШМ у молодых женщин.

About the authors

Liudmila V. Tkachenko

Volgograd State Medical University

Author for correspondence.
Email: tkachenko.fuv@mail.ru

D. Sci (Med.), Prof.

Russian Federation, 1, Pavshikh Bortsov Sq., Volgograd, 400066

Nataliia I. Sviridova

Volgograd State Medical University

Email: n.i.sviridova@yandex.ru

D. Sci (Med.), Prof.

Russian Federation, 1, Pavshikh Bortsov Sq., Volgograd, 400066

Tatiana I. Kostenko

Volgograd State Medical University

Email: kostenko.ti@mail.ru

Assoc. Prof.

Russian Federation, 1, Pavshikh Bortsov Sq., Volgograd, 400066

Irina A. Gritsenko

Volgograd State Medical University

Email: Irina-gritsenko@yandex.ru

Assoc. Prof.

Russian Federation, 1, Pavshikh Bortsov Sq., Volgograd, 400066

Svetlana G. Shishimorova

Volgograd State Medical University

Email: trigerz@mail.ru

Graduate Student

Russian Federation, 1, Pavshikh Bortsov Sq., Volgograd, 400066

References

Supplementary files