Факторы риска неудач экстракорпорального оплодотворения у женщин, страдающих аденомиоз-ассоциированным бесплодием

Полный текст

Введение

Распространенность бесплодия во всем мире не имеет тенденции к снижению и в настоящее время достигает 12–15%. Вместе с тем ежегодно растет число супружеских пар, прибегающих к лечению бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [1]. Эндометриоз на полном основании рассматривается в качестве одной из ведущих причин нарушения фертильной функции у женщин [2]. По статистике, 30–50% женщин с эндометриозом бесплодны, а у 25–50% диагностируют аденомиоз [3]. Особенно часто в клинической практике встречается сочетание аденомиоза с эндометриозом (54–90%) [4, 5]. Предложено несколько теорий для объяснения механизмов, лежащих в основе бесплодия.

Одним из факторов развития бесплодия считается аномальный маточно-трубный транспорт за счет анатомических особенностей полости матки, нарушения сократительной активности труб и, соответственно, транспорта сперматозоидов. Повреждение внутреннего слоя миометрия приводит к дисфункциональной гиперперистальтике и повышенному внутриматочному давлению, нарушается сократительная деятельность матки. При бесплодии, связанном с аденомиозом, в эутопическом эндометрии выявляют значительные молекулярные изменения, ведущие к изменениям рецептивности. Нарушение синтеза половых гормонов, повышенные маркеры воспаления и оксидативного стресса, снижение экспрессии маркеров имплантации и молекул адгезии, измененная функция гена эмбрионального развития HOXA10 вызывают нарушение имплантации [6].

Известно, что аденомиоз негативно влияет не только на репродуктивную функцию, но и на исходы беременности. К примеру, G. Younes и T. Tulandi в метаанализе 2017 г. доказали негативное влияние аденомиоза на исходы ВРТ [7]. При сравнительном анализе эффективности ЭКО у 519 пациенток с аденомиозом и 1535 женщин без него показатели частоты имплантации, клинической, прогрессирующей беременности и живорождения оказались статистически значимо ниже в группе пациенток с аденомиозом, а частота невынашивания беременности – значительно выше [8]. В опубликованном в 2022 г. метаанализе M. Cozzolino и соавт. также убедительно показаны снижение частоты наступления клинической, прогрессирующей беременности и увеличение частоты невынашивания при аденомиозе [8]. Его этиология до сих пор до конца не изучена, а точные механизмы бесплодия неясны, поскольку одна часть пациенток способна к реализации фертильной функции, вторая вынуждена прибегать к достижению беременности методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), а третья – претерпевать неоднократные неудачи при использовании методов ВРТ [9, 10]. Согласно достоверным научным данным факторами риска развития аденомиоза являются раннее менархе, короткие менструальные циклы, увеличение индекса массы тела и др. [11]. На сегодняшний день точно неизвестно, что является причиной неудачной имплантации при аденомиоз-ассоциированном бесплодии. Сочетание аденомиоза и бесплодия является проблемой внутри проблемы, далекой от окончательного решения, а большое количество версий и контраверсий диктует необходимость тщательного изучения дискуссионных аспектов данной проблемы.

Цель исследования – выявить факторы риска неудач ЭКО у женщин, страдающих бесплодием, ассоциированным с аденомиозом.

Материалы и методы

Исследование проведено в 2022–2023 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН, ГБУЗ «ГКБ №29 имени Н.Э. Баумана» и ГБУЗ «ГКБ №36 имени Ф.И. Иноземцева» в отделении ВРТ. В исследование включили 83 пациентки репродуктивного возраста, страдающих диффузной формой аденомиоза, подтвержденной при помощи сонографического исследования. Участниц разделили на группы: основная (n=53) – пациентки с аденомиозом и 1 и больше неудачной попыткой переноса эмбриона в анамнезе, группа сравнения (n=30) – женщины с аденомиозом и самостоятельной беременностью и родами в анамнезе. Средний возраст составил 36±4,0 года. Все пациентки, включенные в исследование, проходили стандартное анкетирование.

Обработку данных выполняли в электронных таблицах Microsoft Excel и пакете прикладных программ BM SPSS Statistics 26, StatTech v. 3.1.6 (разработчик ООО «Статтех») с использованием методов описательной статистики. Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро–Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова–Смирнова (при числе исследуемых более 50). Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (ДИ). Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполняли с помощью t-критерия Стьюдента, при неравных дисперсиях – с помощью t-критерия Уэлча. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполняли с помощью критерия хи-квадрат Пирсона (при значениях ожидаемого явления более 10), точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления менее 10). Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполняли с помощью критерия хи-квадрат Пирсона.

Результаты

Средний возраст пациенток составил 36±4,0 года. При анализе данных о вредных привычках (курение и алкоголь) статистически значимых различий в группах не выявлено (p>0,05). Влияние курения на риски развития аденомиоза является дискутабельным. Parazzini F. и соавт. [12] сообщили о более низкой частоте аденомиоза у курящих женщин по сравнению с некурящими. Однако в других исследованиях, наоборот, аденомиоз чаще встречался среди курящих, или связи с неудачами имплантации не выявлено [11]. Исследуемые пациентки в зависимости от групп сопоставимы по антропометрическим данным и трудовому статусу.

Частота встречаемости соматических заболеваний, таких как заболевания пищеварительной (ОШ 7,8, 95% ДИ 2,8–27,8) и эндокринной (ОШ 27,7, 95% ДИ 1,5–516,5) систем, статистически значимо выше в основной группе в сравнении с пациентками с реализованной фертильностью (p<0,05). Стоит отметить, что нарушения со стороны свертывающей системы, а именно антифосфолипидный синдром, достоверно чаще встречались у женщин, которые имели неудачные попытки ЭКО в анамнезе (p<0,05).

При анализе гинекологических патологий в изучаемых группах распространенность невоспалительных заболеваний влагалища выше в 6 раз в основной группе по сравнению с контрольной (ОШ 10,2, 95% ДИ 1,1–92,4). Имели место высокая выявляемость ИППП в анамнезе (ОШ 12,7, 95% ДИ 1,4–112,5) и дисплазии шейки матки (ОШ 10,2, 95% ДИ 1,2–92,4). В ходе исследования установлено, что наличие внутриматочных оперативных вмешательств у женщин с аденомиозом значимо влияет на фертильность (p<0,05). Эндометрий – уникальная ткань, которая играет ключевую роль в реализации репродуктивной функции женщины [10]. Согласно проведенному исследованию установлено, что структурные изменения эндометрия способствуют снижению частоты наступления беременности.

Частота встречаемости гиперплазии эндометрия у женщин основной группы в 1,6 раза выше, чем у женщин с реализованной беременностью (ОШ 4,9, 95% ДИ 1,5–16,0). Установлена высокая встречаемость внутриматочных синехий (ОШ 8,5, 95% ДИ 2,2–32,2) и морфологически верифицированного хронического эндометрита (ОШ 37,7, 95% ДИ 4,4–325,9), которые встречались в 3,25 и 13 раз чаще у женщин с аденомиозом и нереализованной фертильностью соответственно, чем у фертильных женщин с родами в анамнезе.

Заключение

Факторами риска неудач ЭКО у женщин, страдающих бесплодием, ассоциированным с аденомиозом, являются другие уточненные нарушения свертываемости D68.8 (антифосфолипидный синдром), ОШ 4,8, 95% ДИ 1,104–20,8; дисплазии шейки матки N87.9 (ОШ 10,2, 95% ДИ 1,2–92,4), другие невоспалительные заболевания влагалища N89.7 (ОШ 10,2, 95% ДИ 1,2–92,4), ИППП (ОШ 12,7, 95% ДИ 1,4–112,5); болезни эндокринной системы (ОШ 27,7, 95% ДИ 1,5–516,5) и органов пищеварения (ОШ 7,8, 95% ДИ 2,2–27,8). Статистически значимыми факторами стали заболевания эндометрия и оперативные вмешательства на органах малого таза (p<0,05).

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Пациентки подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from all patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Об авторах

Мекан Рахимбердыевич Оразов

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Email: omekan@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5342-8129

доктор медицинских наук, профессор,  каф. акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института

Россия, Москва

Людмила Михайловна Михалева

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени акад. Б.В. Петровского»

Email: mikhalevam@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2052-914X
Россия, Москва

Виктор Евсеевич Радзинский

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Email: radzinsky@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4956-0466

чл.-кор. РАН, доктор медицинских наук, профессор, засл. деят. науки РФ, зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии

 

Россия, Москва

Марина Борисовна Хамошина

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Email: khamoshina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1940-4534

доктор медицинских наук, профессор, , профессор,  каф. акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института

Россия, Москва

Эбеча Кебедовна Баринова

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Email: barinovaek@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0001-8282-6508

аспирант каф. акушерства и гинекологии с курсом перинатологии

Россия, Москва

Дмитрий Геннадьевич Арютин

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»; ГБУЗ «Городская клиническая больница №29 имени Н.Э. Баумана» Департамента здравоохранения г. Москвы

Автор, ответственный за переписку.
Email: aryutin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0258-8445

кандидат медицинских наук, зав. гинекологическим отделением ГБУЗ «ГКБ №29 имени Н.Э. Баумана», доц. факультета повышения квалификации медицинских работников каф. акушерства и гинекологии с курсом перинатологии

Россия, Москва; Москва

Марина Владимировна Царегородцева

ГБУЗ «Городская клиническая больница №29 имени Н.Э. Баумана» Департамента здравоохранения г. Москвы ; ГБУЗ «Городская клиническая больница №36 имени Ф.И. Иноземцева» Департамента здравоохранения г. Москвы

Email: Ts_mv@inbox.ru

доктор медицинских наук, зав. обособленным подразделением женской консультации №3 ГБУЗ «ГКБ №36 имени Ф.И. Иноземцева», доц. каф. акушерства и гинекологии ФГБОУ ДПО РМАНПО

Россия, Москва; Москва

Ирина Владимировна Бесман

ГБУЗ «Городская клиническая больница №36 имени Ф.И. Иноземцева» Департамента здравоохранения г. Москвы

Email: ibesman@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6903-4987

кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог, репродуктолог женской консультации №3

Россия, Москва

Вафа Юсифовна Ибрагимова

ГБУЗ «Городская клиническая больница №36 имени Ф.И. Иноземцева» Департамента здравоохранения г. Москвы

Email: vafastar@bk.ru

врач акушер-гинеколог, репродуктолог, женской консультации

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы