Особенности течения хирургической постменопаузы на фоне первичного гипотиреоза

Полный текст

Введение

В последние десятилетия отмечается значительное увеличение гормонально зависимых заболеваний матки, требующих хирургического лечения у женщин в позднем репродуктивном возрасте, пери- и постменопаузе. В гинекологической практике преимущество отдается малоинвазивной хирургии и прецизионным методам лечения в особенности при операциях на яичниках. Несмотря на современный подход, сохранить их удается не всегда, что приводит к хирургической менопаузе (ХМ).

Овариоэктомия сопровождается сложными реакциями нейроэндокринной системы, характеризующими процесс адаптации женского организма к новым условиям [1]. Нарушение гомеостаза на фоне выключения функции яичников приводит к развитию постовариоэктомического синдрома, который, по данным ряда авторов, развивается в 60-95% случаев [2, 3]. По данным литературы, от 35 до 83% пациенток, перенесших гистерэктомию с придатками, отмечают появление ожирения, атрофических изменений влагалища и снижение либидо. Значительная часть пациенток, подвергшихся оперативному вмешательству, страдает урогенитальными расстройствами, связанными с анатомическим либо функциональным нарушением функции мочеполовой системы [4].

Почти все регионы Российской Федерации относятся к йододефицитным, при этом Республика Дагестан занимает одну из ведущих позиций. Длительный дефицит йода в организме приводит к снижению синтеза тиреоидных гормонов, компенсаторному повышению секреции тиреотропного гормона гипофиза и гипертрофии щитовидной железы (ЩЖ), развитию эндемического зоба и гипотиреоза. По различным данным, до 50% населения Республики Дагестан имеют эндемический зоб, что у 30% из них приводит к гипофункции ЩЖ и необходимости заместительной гормональной терапии [5, 6].

Все заболевания ЩЖ чаще встречаются у женщин, а в постменопаузе их количество значительно возрастает [6, 7]. Гипотиреоз, особенно его субклиническая форма, является одной из наиболее часто встречающихся эндокринопатий. Несмотря на высокий уровень заболеваемости и наличие факторов риска, часто гипотиреоз остается недиагностированным, при этом его распространенность после 40 лет достаточно высока.

Нераспознанная дисфункция ЩЖ приводит к повышению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, переломов костей, когнитивных нарушений, депрессии и увеличению смертности.

Достаточно высокая частота встречаемости ХМ, ассоциированной с пангистерэктомией, и первичного гипотиреоза в позднем репродуктивном возрасте часто приводит к их сочетанию. Клинические проявления, взаимно усугубляя друг друга, формируют неблагоприятный порочный круг. ХМ лишает ЩЖ стимулирующего влияния эстрогенов, что усугубляет течение климактерического синдрома и прочие клинические проявления периода менопаузального перехода особенно при дефиците тиреоидных гормонов за счет усиления обменных нарушений [7, 8].

Цель исследования заключалась в изучении особенностей течения ХМ на фоне первичного гипотиреоза для оптимизации подходов к коррекции гормонального дисбаланса.

Материалы и методы

В проспективное одноэтапное клиническое исследование включены 130 женщин в возрасте от 45 до 55 лет (средний возраст составил 48,6±1,2 года) после наступления ХМ. На момент начала наблюдения оперативное вмешательство было проведено не менее чем год и не более 5 лет назад (в среднем – 3,5±0,53 года).

В зависимости от состояния ЩЖ нами были сформированы две клинические группы. Основную группу составили 70 пациенток с ХМ на фоне субклинического первичного гипотиреоза. Контрольную группу составили 60 пациенток с ХМ без патологии ЩЖ.

Нами произведена оценка влияния субклинического первичного гипотиреоза на течение ХМ путем сравнения различных показателей основной и контрольной групп. Все женщины были консультированы врачом-эндокринологом.

Пациентки, включенные в исследование, проходили углубленное клиническое обследование, включающее биохимический анализ крови, липидограмму, коагулограмму, определение концентрации показателей фосфорно-кальциевого метаболизма. Для дополнительной оценки симптомов всем пациенткам были выполнены денситометрия костной ткани и определение состояния по балльной климактерической шкале Грина.

Результаты

Всем пациенткам, включенным в исследование, ранее было выполнено удаление матки в сочетании с двусторонней аднексэктомией, из них в 92/130 (70,8%) случаях – субтотальная гистерэктомия, в 38/130 (29,2%) – тотальная гистерэктомия. Хирургическое лечение выполнено пo поводу различных доброкачественных гинекологических заболеваний, представленных в табл. 1. Во всех случаях они сочетались с доброкачественными образованиями яичников разной гистологической структуры.

 

Таблица 1. Показания к оперативному лечению, n=130 Table 1. Indications for surgical treatment, n=130
Показания	Пациентки
	абс.	%
Множественная миома матки	36	28,5
Рецидивирующая гиперплазия эндометрия без эффекта от консервативной терапии	27	20
Субмукозная миома матки	20	14,6
Аденомиоз	49	36,9

 

Мы изучили патогенез гипотиреоза в основной группе. Его причиной у 48 (68,6%) пациенток стал аутоиммунный тиреоидит, у 22 (31,4%) – хирургическое вмешательство на ЩЖ (рис. 1). Основной причиной операций на ЩЖ были узловой коллоидный зоб (17/22 случаев) и многоузловой токсический зоб (5/22).

 

Рис. 1. Причины гипотиреоидного состояния ЩЖ в основной группе, %.

Fig. 1. uses of hypothyroidism in the main group, %.

 

В табл. 2 представлены средние значения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в группах на момент включения в исследование. Субклинический гипотиреоз выявлен впервые и ранее не был компенсирован.

 

Таблица 2. Средние значения уровня ТТГ в сыворотке крови в группах на момент включения в исследование Table 2. Mean serum thyroid-stimulating hormone levels in the study groups at the time of enrollment in the study
Основная группа (n=70)	Группа контроля (n=60)
ТТГ, мкМЕ/мл	ТТГ, мкМЕ/мл
8,3±0,32*	2,5±0,11
*Различия достоверны, р<0,05.

 

Мы изучили степень тяжести климактерического синдрома с помощью шкалы Грина у женщин основной и контрольной групп. Все женщины после развития ХМ имели клинические проявления постовариоэктомического синдрома (100%). Проведен анализ полученных результатов по четырем основным разделам шкалы Грина. При сравнении полученных баллов по данным разделам в группах выявлено, что у женщин основной группы вазомоторные симптомы были значительно более выражены, чем у женщин в группе контроля. В среднем в основной группе пациентки набрали 21,24±3,79 балла, тогда как в группе контроля данный показатель был достоверно меньше – 7,21±4,45 балла (р<0,05). При этом отмечена тенденция к различиям по разделу «депрессия» (11,58±2,08 и 6,43±1,39 балла соответственно, р<0,05). По остальным разделам достоверных различий не выявлено.

В табл. 3 представлен сравнительный углубленный посимптомный анализ обследованных женщин.

 

Таблица 3. Частота менопаузальных симптомов у пациенток Table 3. Frequency of menopausal symptoms in patients
Симптомы	Основная группа (n=70)		Контрольная группа (n=60)
	абс.	%	абс.	%
Приливы жара и потливость	57	82,9*	30	50
Панические атаки	46	64,3*	9	15
Затрудненное дыхание	62	90*	31	51,7
Нервозность	62	87,1*	37	61,4
Тахикардия в покое	60	85,7*	22	36,7
Головные боли	58	82,9*	27	45
Дисфория или депрессия	48	68,6*	19	31,7
Нарушения сна	56	80*	18	30
Нарушение концентрации	33	47,1*	18	30
Напряжение и сдавление в голове и теле	18	25,7	15	25
Мышечные и суставные боли	41	58,6*	23	38,3
*По сравнению с контрольной группой различия достоверны, р<0,05.

 

Установлено, что у пациенток основной группы преобладали тяжелая (26,5%) и среднетяжелая (38,8%) степени тяжести климактерического синдрома, тогда как у пациенток контрольной группы такие формы встречались в 1,5 раза реже и преобладали менопаузальные жалобы легкой степени (рис. 2).

 

Рис. 2. Степень тяжести климактерического синдрома в группах после развития ХМ, n=130.

Fig. 2. Severity of menopausal syndrome in the study groups after the development of PSM, n=130.

 

Резкое снижение эстрогенного влияния у женщин с постовариоэктомическим синдромом привело к негативным изменениям в липидном спектре крови. Состояние липидного обмена у больных с ХМ характеризовалось увеличением числа атерогенных фракций и гиперхолестеринемией (средние значения общего холестерина в группе контроля – 5,8±1,50 ммоль/л, в основной группе – 6,87±2,35 ммоль/л). У женщин из основной группы уровень триглицеридов превышал данный показатель женщин из контрольной группы (2,6±0,86 и 1,43±0,33 ммоль/л соответственно).

У большинства женщин из контрольной группы гликемический профиль не был изменен – 42/60 (70%). У 17/70 (24,3%) женщин из основной группы наблюдалась пониженная толерантность к глюкозе. При исследовании состояния системы гемостаза у женщин, включенных в исследование, не выявлено существенных нарушений.

Нами изучен характер снижения минеральной плотности костной ткани в обеих группах. При оценке минеральной плотности костной ткани установлено ее достоверное снижение у пациенток из основной группы относительно пациенток контрольной группы, что может быть обусловлено замедлением процесса костеобразования на фоне первичного гипотиреоза.

В табл. 4 представлены показатели фосфорно-кальциевого обмена и костного метаболизма в зависимости от функционального состояния ЩЖ.

 

Таблица 4. Показатели фосфорно-кальциевого обмена и костного метаболизма в группах Table 4. Indicators of phosphorus-calcium metabolism and bone metabolism in groups
Показатели	Группа
	основная (n=70)	контрольная (n=60)
Са2+, ммоль/л	1,18±0,04	1,21±0,05
Р, ммоль/л	0,88±0,03	1,01±0,02
ЩФ, Ед/л	91,3±4,76*	81±2,68
КЩФ, Ед/л	45,8±2,11*	34,9±1,96
ОК, нг/мл	12,76±1,28*	8,1±1,39
КТ, пг/мл	2,8±1,06*	4,6±1,35
ОПР/кр, мкг/мкм. кр.	4,11±0,09*	2,39±0,04
ПТГ, пг/мл	53,19±2,15	52,67±1,83
*Статистически значимые отличия (p<0,05). Примечание. КЩФ – костно-щелочная фосфатаза, ОК – остеокальцин, КТ – кальцитонин, ОПР/кр. – экскреция оксипролина с мочой натощак по отношению к экскреции креатинина, ПТГ – паратиреоидный гормон.

 

Результаты исследования показали, что у подавляющего числа больных из группы контроля показатели фосфорно-кальциевого обмена были в пределах нормы, за исключением незначительной гипокальциемии, гиперкальциурии и легкой гипофосфатемии. Обращает на себя внимание снижение уровня паратиреоидного гормона, что может иметь место после ХМ и свидетельствовать о постменопаузальном остеопорозе.

Общая активность щелочной фосфатазы (ЩФ) сыворотки крови у пациенток в группах была на 29,8% выше по отношению к активности ЩФ у практически здоровых женщин.

Значения кальция в сыворотке крови у всех обследуемых больных в сравнении с группой контроля не претерпели существенных изменений. В качестве маркера костной резорбции у пациенток основной группы нами исследовано содержание СТх. Изолированное увеличение СТх у пациенток с гипотиреозом на фоне снижения костно-щелочной фосфатазы и остеокальцина свидетельствует о разобщении процессов ремоделирования кости и объясняется относительным замедлением костеобразования, свойственным гипотиреозу.

Таким образом, наши данные могут свидетельствовать о координирующей роли йода в регуляции фосфорно-кальциевого обмена и костного метаболизма у женщин после наступления ХМ.

Заключение

Таким образом, степень выраженности менопаузальных расстройств зависит от состояния ЩЖ и протекает в более тяжелых формах у лиц, страдающих первичным гипотиреозом. Кроме того, у пациенток основной группы, отягощенных гипотиреозом, дислипидемия была более выражена, что дает предпосылки развития в будущем серьезных осложнений, в частности заболеваний сердечно-сосудистой системы, неблагоприятного течения метаболического синдрома и развития в последующем постменопаузального остеопороза тяжелой степени. Целесообразно отметить, что женщинам после оперативного вмешательства, которое приводит к ХМ, необходима тщательная оценка статуса ЩЖ. Данная рекомендация продиктована необходимостью своевременной коррекции симптомов для оптимизации подходов к выбору режимов менопаузальной гормональной терапии, что позволит снизить заболеваемость и улучшить качество жизни пациенток.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Д.К. Мурадова – непосредственное лечение пациентов, ведение документации, обработка и написание текста статьи, обработка литературных данных по теме; А.Э. Эседова – непосредственное лечение пациентов, ведение документации, обработка и написание текста статьи; Ф.С. Мамедов – помощь в систематизации и обработке первичной документации и индивидуальных карт пациентов; Т.С. Магомедова – помощь в систематизации и обработке первичной документации и индивидуальных карт пациентов, отбор больных для включения в исследование.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. D.K. Muradova – patient management, documentation maintenance, processing and writing of the article text, literature review; A.E. Esedova – patient management, documentation maintenance, processing and writing of the article text; F.S. Mamedov – assistance in the systematization and processing of primary documentation and individual patient cards; T.S. Magomedova – assistance in the systematization and processing of primary documentation and individual patient cards, selection of patients for inclusion in the study.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО ДГМУ (протокол от 28.12.2017). Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской конвенции.

Ethics approval. The study was approved by the local ethics committee of Dagestan State Medical University (protocol dated 28.12.2017). The approval and procedure for the protocol were obtained in accordance with the principles of the Helsinki Convention.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Об авторах

Джемиля Кадировна Мурадова

ООО «Центр медицины и диагностики „Мой доктор“»

Email: djema21.83@mail.ru
ORCID iD: 0009-0009-5189-2057

врач – акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики ООО «Центр медицины и диагностики „Мой доктор“»

Россия, Махачкала

Асият Эседовна Эседова

ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: asiyat.esedovna@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9311-1791

д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии педиатрического, стоматологического и медико-профилактического фак-тов ФГБОУ ВО ДГМУ

Россия, Махачкала

Ферзи Султанович Мамедов

ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: zaynal.zaynalov@mail.ru
ORCID iD: 0009-0002-1621-1067

студент лечебного фак-та ФГБОУ ВО ДГМУ

Россия, Махачкала

Тейли Султановна Магомедова

ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: mteyli@mail.ru
ORCID iD: 0009-0002-1637-7323

ассистент каф. неврологии фак-та повышения квалификации и последипломной переквалификации специалистов ФГБОУ ВО ДГМУ

Россия, Махачкала

Список литературы

Дополнительные файлы