Современный взгляд на диагностику полипа эндометрия

Полный текст

Введение

Внутриматочная патология остается актуальной проблемой в связи с ее влиянием на репродуктивную реализацию пациентки, возможными онкологическими рисками, особенно в период менопаузального перехода и постменопаузы [1].

Полипы эндометрия (ПЭ) – вариант внутриматочной патологии. ПЭ рассматриваются как доброкачественные очаговые образования эндометрия, состоящие из желез, фиброзированной стромы и кровеносных сосудов. Их частота в популяции может достигать 15‒35%, даже, по некоторым данным, 62% [2, 3].

На сегодняшний день, несмотря на многочисленные исследования, причины формирования ПЭ остаются до конца не изученными. Принято мнение о многофакторном происхождении ПЭ, подразумевающее генетические, воспалительные, гормональные и ятрогенные причины [4], а также дисбаланс в процессах пролиферации и апоптоза, патологический неоангиогенез, нарушения иммунного статуса в эндометрии, способствующие автономному росту ПЭ [5‒8].

ПЭ могут иметь бессимптомное течение и стать находкой при обследовании [9‒11]. У части пациенток основной причиной обращения к врачу могут быть маточные кровотечения. Среди пациенток с аномальными маточными кровотечениями ПЭ регистрируют в 7,8‒34,9% случаев [11]. При наличии ПЭ у части пациенток диагностируют бесплодие и привычное невынашивание беременности. Причинами, затрудняющими наступление беременности, считаются механическое препятствие для имплантации, нарушение рецептивности эндометрия и процессов децидуализации [3, 12‒15].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза (ОМТ) относится к методу 1-й линии диагностики ПЭ. Чувствительность УЗИ составляет от 50 до 96%, специфичность от 53 до 100% [16‒20]. Дополнительное использование допплерометрии увеличивает вероятность постановки точного диагноза, поскольку позволяет выявить питающий ПЭ сосуд. В данном случае чувствительность метода увеличивается до 91‒97%, а специфичность – до 95‒100% [2, 21].

Для повышения точности, например для выявления ПЭ малого размера, рекомендуется проводить соногистерографию (СГГ). Средняя чувствительность СГГ составляет 90,7‒100%, а специфичность – 91,1‒100% [2]. Метод основан на проведении трансвагинального УЗИ с предварительным внутриматочным введением 5–15 мл физиологического раствора, что улучшает визуализацию слизистой матки и позволяет достаточно точно оценить особенности ее строения [2, 19, 22, 23]. В то же время необходимо учитывать, что методика связана с внутриматочными манипуляциями, инвазивна и ее применение может стать причиной осложнений.

Еще один метод, повышающий результативность диагностического поиска внтуриматочной патологии, – компрессионная соноэластография (CЭГ). Методика проводится при обычном УЗИ в режиме, который дает информацию о плотности или сжимаемости исследуемого органа или ткани в режиме реального времени. Результаты оценки тканевой плотности отображаются в виде наложения сигналов цветовой карты от красного, желтого и зеленого (эластичные) до синего (несжимаемые) на обычную УЗ-картину [24‒26]. СЭГ позволяет качественно и количественно оценить показатели механических свойств биологических тканей [25, 27, 28].

«Золотой стандарт» диагностики внутриматочной патологии – гистероскопия с последующим гистологическим исследованием полученного материала [29, 30].

Таким образом, актуален вопрос об уточнении диагностической ценности малоинвазивных манипуляций в диагностике ПЭ.

Цель исследования – определение уровня точности и необходимого объема комплекса неинвазивных диагностических исследований ПЭ с целью снижения количества необоснованно проведенных гистероскопий в случае отсутствия патологии эндометрия, а также риска возможных осложнений.

Материалы и методы

В исследование включены данные 147 пациенток репродуктивного возраста с гистологически подтвержденным ПЭ по результатам гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания (РДВ).

Тщательно изучались жалобы пациенток, уточнялось наличие болевого синдрома во время менструации, полового акта, в течение менструального цикла, а также особенности течения заболевания, данные общего и гинекологического анамнеза, физикального осмотра. Выполнен ретроспективный анализ историй болезни для выяснения диагностической ценности проведенных инструментальных исследований. Результаты, полученные на этапе обследования при проведении УЗИ ОМТ, СГГ, СЭГ, сопоставлялись с результатами гистероскопии и гистологического исследования. Для выяснения диагностической ценности различных инструментальных методов ретроспективно определялась частота постановки правильного диагноза на разных этапах обследования.

УЗИ проводилось трансвагинальным (3,8–9,3 МГц) и абдоминальным датчиками (2–5 МГц). Использован аппарат Voluson P8, MyLab 15, Siemens.

В качестве количественной меры эффекта при сравнении относительных показателей рассчитывалось отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ).

Количественные показатели, выборочное распределение которых соответствовало нормальному, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD). В качестве меры репрезентативности для средних значений указывались границы 95% ДИ. В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [Q₁; Q₃]. Сравнение трех и более групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью критерия Краскела‒Уоллиса.

Результаты

Средний возраст пациенток составил 32 года [28,5‒35]. Женщины обращались с жалобами главным образом на нарушения менструального цикла, бесплодие. У части пациенток течение заболевания бессимптомное; в этом случае ПЭ обнаружен при плановом обследовании.

Индекс массы тела у пациенток, включенных в исследование, в среднем составил 23,8 кг/м² [22, 45; 27, 25] и варьировал от 15,6 до 44,5 кг/м².

Нарушения менструального цикла на момент обращения выявлены у 77 (52,4%) пациенток. В отличие от нарушений менструального цикла, болевой синдром нельзя считать характерным проявлением ПЭ, что подтвердилось в ходе нашего исследования. Средний балл по Визуальной аналоговой шкале равен 2, колебался от 0 до 5.

Средний период наблюдения – 5 мес [3; 8]. Наиболее продолжительное время динамического наблюдения составило 2 года. Достаточно длительное время наблюдались у специалиста 18 (12,2%) пациенток с ПЭ, не решаясь на оперативное лечение, объясняя это отсутствием жалоб.

На момент обследования у 81 (55,1%) пациентки в анамнезе были беременности, у некоторых до четырех. Из них у 71 (87,7%) пациентки были роды, у 37 (45,7%) пациенток – самопроизвольные выкидыши. Возможно, такой высокий процент самопроизвольных прерываний беременности связан с наличием сопутствующей внутриматочной патологии.

Информативность УЗИ в диагностике ПЭ. По данным УЗИ ОМТ до проведения гистероскопии и РДВ выявлено: отсутствие патологии – у 28 (19,1%) пациенток, ПЭ – у 90 (61,2%) пациенток, подозрение на гиперплазию эндометрия (ГЭ) – у 29 (19,7%) женщин (рис. 1).

 

Рис. 1. Частота патологии эндометрия по результатам УЗИ ОМТ в исследовании (%).

Fig. 1. The rate of detected endometrial pathology according to the pelvic ultrasound results in the study (%).

 

Таблица 1. Влияние размера ПЭ на точность диагностики по результатам УЗИ ОМТ Table 1. The effect of the EP size on the diagnosis accuracy according to the pelvic ultrasound
Показатель	Категории	Размер полипа, мм			p
		Me	[Q₁; Q₃]	n
Диагноз по УЗИ	норма	5,00	[4, 0; 5, 0]	28	<0,001
	ПЭ	10,00	[6, 93; 11, 0]	90	pПЭ – норма<0,001
	ГЭ	12,00	[7, 0; 15, 2]	29	pГЭ – норма<0,001
Примечание. Различия показателей статистически значимы при p<0,05. Используемый метод: критерий Краскела–Уоллиса.

 

Выполнен анализ точности постановки диагноза по результатам УЗИ ОМТ в зависимости от размера ПЭ (табл. 1); выявлены статистически значимые различия в уровне точности диагностики. При полипах меньше 5 мм есть статистически значимая вероятность не диагностировать его. При полипах больших размеров есть риск диагностики другой внутриматочной патологии − ГЭ (рис. 2).

 

Рис. 2. Правильность диагностики ПЭ по результатам УЗИ ОМТ в зависимости от размера ПЭ.

Fig. 2. The correct diagnosis of endometrial polyp (EP) using pelvic ultrasound depending on the EP size.

 

Информативность допплерометрии. Допплерометрия проводится в дополнение к УЗИ ОМТ с целью повышения точности диагностики ПЭ. В нашем исследовании принципиальных отличий по точности диагностики ПЭ от УЗИ не выявлено. В том случае, когда допплерометрия помогала в визуализации, ПЭ определяли и при УЗИ ОМТ. Допплерометрия не улучшала диагностику ПЭ размером меньше 5 мм по сравнению с УЗИ ОМТ.

Информативность СГГ. Результаты представлены на рис. 3.

 

Рис. 3. Точность диагностики ПЭ по результатам СГГ (%).

Fig. 3. The accuracy of EP diagnosis using sonohysterography (%).

 

ПЭ не выявлен только у 1 (0,7%) пациентки, вероятная ГЭ – у 17 (11,6%), правильно поставлен диагноз ПЭ у 129 (87,7%).

Таким образом, данные, полученные при УЗИ ОМТ и СГГ, позволяют сделать заключение о том, что СГГ повышает точность диагностики ПЭ: ОШ 4,5 [2, 5; 8, 2]. Однако недостатками СГГ считаются инвазивность и риск осложнений.

 

Рис. 4. Точность выявления ПЭ по результатам СЭГ.

Fig. 4. The accuracy of EP detection using sonoelastography.

 

Информативность СЭГ в диагностике ПЭ. Результаты этого метода исследования представлены на рис. 4. При проведении СЭГ ПЭ выявлен у 137 (93,2%) пациенток, подозрение на ГЭ − у 10 (6,8%) пациенток. Таким образом, частота диагностирования ПЭ по результатам СЭГ по сравнению с УЗИ ОМТ значительно возросла: ОШ 8,7 [4, 2; 17, 9]. Важно подчеркнуть, что СЭГ относится к неинвазивным методам: он может помочь избежать проведения внутриматочной манипуляции СГГ: ОШ 1,9 [0, 8; 4, 2]; рис. 5.

 

Рис. 5. Точность диагностики ПЭ по результатам различных методов исследования.

Fig. 5. The accuracy of EP diagnosis using various diagnostic methods.

 

Результаты патоморфологического исследования пациенток. Пациенткам проводились инвазивные процедуры: РДВ под контролем гистероскопии у 123 (83,7%) пациенток, гистерорезектоскопия у 24 (16,3%) пациенток.

Средний размеры полипа составил 8,5 мм [3; 25]. По результатам гистологического исследования у 10 (6,8%) пациенток выявлен железистый полип, у 126 (85,7%) – железисто-фиброзный полип, у 11 (7,5%) – фиброзный полип.

Обсуждение

Несмотря на соблюдение стандартов исследования, при постановке диагноза возможны ошибки. Это может привести к назначению избыточных инвазивных манипуляций, которые, в свою очередь, будут сопровождаться осложнениями [31, 32].

Для увеличения точности постановки диагноза в первую очередь необходимо обращать внимание на жалобы пациентки: могут отмечаться нарушения менструального цикла, бесплодие. Болевой синдром не характерен для такой патологии, что и подтвердилось в ходе нашего исследования. В то же время у части пациенток ПЭ могут не проявляться какими-либо симптомами.

УЗИ ОМТ служит 1-й линией диагностики ПЭ – обладает высокой степенью чувствительности и специфичности [16‒20]. Использование допплерометрии увеличивает точность диагностики в связи с тем, что можно выявить сосуд, питающий ПЭ [2, 21]. Для снижения риска ошибочного диагноза часто рекомендуют проводить СГГ [2, 19, 22, 23].

В нашем исследовании получены результаты, указывающие на то, что при полипах меньше 5 мм есть статистически значимая вероятность не визуализировать их при УЗИ; при полипах больших размеров возможно ошибочно заподозрить гиперпластический процесс в эндометрии. Допплерометрия значимо не повлияла на повышение диагностической ценности УЗИ в отношении визуализации ПЭ. При проведении СГГ повышается точность диагностики ПЭ по сравнению с УЗИ ОМТ, однако недостатком данной манипуляции считаются ее инвазивность и риск возможных осложнений. При выполнении СЭГ частота диагностирования ПЭ по сравнению с УЗИ ОМТ значительно возрастает, при этом возможно избежать проведения внутриматочной манипуляции СГГ.

Заключение

С целью улучшения диагностики ПЭ рекомендуется дополнительно к УЗИ ОМТ проводить СЭГ. Это позволит избежать проведения инвазивной манипуляции СГГ и избыточных гистероскопий и РДВ в случае отсутствия патологии эндометрия.

 

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Пациентки подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Об авторах

Азнар Сааковна Хачатрян

Ереванский государственный медицинский университет им. Мхитара Гераци

Автор, ответственный за переписку.
Email: aznardoc@yahoo.com
ORCID iD: 0009-0000-2767-8995

канд. мед. наук, ассистент каф. акушерства и гинекологии лечебного фак-та

Армения, Ереван

Юлия Эдуардовна Доброхотова

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Пироговский Университет)

Email: aznardoc@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0002-7830-2290

д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии Института хирургии

Россия, Москва

Ирина Юрьевна Ильина

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Пироговский Университет)

Email: aznardoc@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0001-8155-8775

д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии Института хирургии

Россия, Москва

Метанат Рафиговна Нариманова

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Пироговский Университет)

Email: aznardoc@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0003-0677-2952

канд. мед. наук, доц. каф. акушерства и гинекологии Института хирургии

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы