What a patient needs to know about the virus human papillomas and cervical cancer?

Full Text

Папилломавирусная инфекция (ПВИ) половых органов относится к одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых преимущественно половым путем [1].

Инфекция, вызванная вирусом папилломы человека (ВПЧ), может встречаться в любом возрасте и у лиц обоего пола. В России ежегодно регистрируется около 50 тыс. новых случаев ПВИ [2, 3].

Основной путь инфицирования – это любые формы половых контактов: вагинальный, оральный, анальный. Возможна передача ПВИ бытовым путем от родителей детям. Вместе с тем наличие клинических симптомов ВПЧ-инфекции у новорожденных и детей первого года жизни не исключает вероятность заражения во время беременности и родов [4, 5].

По данным международных исследований ВПЧ выявляется у 30% молодых женщин. Вероятность передачи ВПЧ от больного человека к сексуальному партнеру составляет 1:2, т.е. 50%. Установили, что процентное соотношение больных ПВИ среди гомосексуалов выше, чем среди гетеросексуалов [1, 2, 6].

Больные ВПЧ половых органов должны понимать, что они представляют опасность для заражения своих половых партнеров. Целесообразно применять презерватив при персистенции ПВИ у одного из сексуальных партнеров. Важным является исследование и на другие возбудители, которые могут привести к инфекционно-воспалительным и дисбиотическим изменениям во влагалище [7].

В результате современных научных эпидемиологических исследований установили, что ВПЧ является ведущим фактором в развитии процесса злокачественного перерождения тканей в организме человека. В частности, ВПЧ обнаруживается в 100% случаев при раке шейки матки, в 90% – раке прямой кишки, в 40% – раке вульвы и влагалища, в 12% – раке ротоглотки, в 3% – раке ротовой полости [8–10].

К настоящему времени известно более 130 различных типов ВПЧ, около 40 из них поражают слизистую оболочку наружных половых органов и прямой кишки. Все серотипы разделяются на онкогенные и неонкогенные. При этом серотипы 6 и 11 рассматриваются как онковирусы малого риска, серотипы 31, 33, 35 и 42 – как онковирусы средней степени риска, а серотипы 16 и 18 оценивают как онковирусы высокого риска [11].

Ранняя диагностика ПВИ является важным этапом профилактики злокачественных новообразований половых органов (шейки матки, влагалища и вульвы) у женщин [12].

Однако следует отметить, что, попадая в организм, ВПЧ не всегда приводит к развитию заболевания. Возможна элиминация возбудителя, т.е. самостоятельное выведение его из организма. Считается, что развитие вирусной инфекции происходит на фоне нарушений в иммунной системе организма. Этот факт подчеркивает важность предупреждения развития иммуносупрессивных состояний. При этом следует понимать, что сбалансированная работа иммунной системы обеспечивается правильным питанием, умеренными физическими нагрузками, соблюдением правильного режима труда и отдыха, т.е. здоровым образом жизни [7, 13].

ПВИ может протекать в латентной форме (подтверждается только серологически), субклинической (цитологические изменения) и клинической (остроконечные кондиломы) [1, 14].

При бессимптомной форме у пациентки с помощью лабораторных исследований обнаруживают только ВПЧ-носительство [15].

Клинические проявления ПВИ гениталий выражаются в наличии половых бородавок, расположенных на коже промежности, а также на слизистой оболочке влагалища и шейки матки. Наиболее часто наблюдаются остроконечные кондиломы, которые представляют собой одиночные на тонкой ножке фиброэластичные образования. Вместе с тем могут встречаться различные по форме множественные выросты, имеющие вид «петушиного гребня». Во время беременности кондиломы, как правило, увеличиваются в размерах и могут даже частично закрывать просвет мочеиспускательного канала и влагалища. В некоторых случаях отдельные частицы разрастаний могут распадаться и вызывать крайне неприятный запах. Остроконечные кондиломы обычно протекают доброкачественно. В редких случаях может происходить злокачественное их перерождение в карциному (злокачественную опухоль) [12].

Самопроизвольного излечения клинических проявлений ПВИ никогда не наблюдается. Поэтому независимо от формы, размеров и локализации на половых органах кондиломы необходимо всегда удалять. Современным является применение для этой цели радиоволновой аппаратуры [16].

Субклиническая форма ПВИ половых органов представляет собой различные морфологические изменения на шейке матки, которые обнаруживаются при гинекологическом обследовании пациентки и подтверждаются специальными методами исследования. Главная опасность этой формы ПВИ заключается в том, что при отсутствии клинических проявлений ВПЧ может приводить к трансформации нормальных клеток слизистой оболочки шейки матки в патологические. В переходной зоне слизистой оболочки, на стыке наружной (влагалищной) и внутренней части цервикального канала шейки матки, возникает так называемая цервикальная интраэпителиальная неоплазия шейки матки (CIN). Ранее в нашей стране использовался термин «дисплазия». При данном патологическом состоянии в пределах слизистой оболочки шейки матки появляются особые клетки – койлоциты, имеющие неправильную форму ядер и дополнительные включения. В зависимости от соотношения этих структурно измененных клеток по отношению к общему количеству всех клеток слизистой оболочки шейки матки на определенном участке различают неоплазию (дисплазию) легкой, умеренной и тяжелой степени. Необходимо отметить, что при тяжелой степени CIN появляются уже и злокачественные клетки, а при неоплазии легкой степени в 50% наблюдений отмечается регрессия (т.е. обратное развитие). Однако при дальнейшем прогрессировании патологического процесса и проникновении атипичных клеток в более глубокие слои шейки матки возникает рак шейки матки. Лечением легкой и умеренной CIN занимается гинеколог. Лечение тяжелой CIN и карциномы шейки матки проводит онколог (онкогинеколог) [1, 3, 17].

Среди всех злокачественных заболеваний половых органов у женщин рак шейки матки занимает 2-е место. По данным Всемирной организации здравоохранения в мире каждые 3 мин от причин, связанных с карциномой шейки матки, умирает 1 больная. Наиболее часто это заболевание диагностируется в возрасте 45–55 лет. Длительное время рак шейки матки протекает бессимптомно. Появление клинических симптомов свидетельствует о далеко зашедшем процессе. Вначале появляются жидкие водянистые патологические выделения из влагалища. Они обусловлены тем, что из участка частично распадающейся опухоли шейки матки вытекает лимфа. Затем появляется наиболее характерный симптом рака шейки матки – контактные кровянистые выделения из влагалища, которые возникают после половых контактов или пальцевого гинекологического исследования. Поздние (вторичные) симптомы развиваются в результате метастазирования и распространения опухоли на соседние органы, а также присоединения воспаления. Появляются температура, отек нижних конечностей, нарушение функции кишечника и мочевыделительной системы, болевой симптом. Боль может локализоваться в поясничной области, крестце, над лоном. Кроме того, для всех онкологических больных характерны общие симптомы: слабость, утомляемость, снижение работоспособности [1].

Развитие рака шейки матки не является быстрым процессом. Прогрессирование цервикальной неоплазии зависит от серотипа ВПЧ. По данным современных исследований от момента инфицирования высокоонкогенным типом вируса до развития начальных стадий рака шейки матки проходит 15–20 лет, переход от легкой степени дисплазии до внутриэпителиального рака шейки матки длится 8–15 лет [16, 18]. Это позволяет считать, что пациентка и врач располагают достаточным временем для ранней диагностики и своевременного лечения начальных форм предрака и рака шейки матки.

Классической схемой ранней диагностики предрака и рака шейки матки является цитологическое исследование мазков-отпечатков, взятых врачом акушером-гинекологом с шейки матки во время проведения гинекологического обследования. Это исследование позволяет провести скрининг, т.е. разделение женщин на две группы. В одной группе пациенток не наблюдаются изменения на шейке матки, а в другой группе определяются патологические изменения, которые требуют проведения специального дополнительного обследования. Однако крупные многоцентровые исследования показали относительно невысокую точность цитологического исследования (чувствительность – 50–87%, специфичность – 82–95%). Поэтому, учитывая, что рак шейки матки является ВПЧ-ассоциированным заболеванием, ведущие мировые эксперты предлагают использовать исследование на ПВИ гениталий в качестве метода, позволяющего сформировать группу риска по развитию рака шейки матки. Чувствительность и специфичность тестов по обнаружению ВПЧ составляет 95–100%. Применение для скрининга рака шейки матки ВПЧ-тестирования позволяет удлинить время повторного исследования при отрицательном результате до 5–7 лет [19, 20].

В случае положительного результата на ВПЧ проводятся цитологическое исследование и кольпоскопия, т.е. визуальный осмотр шейки матки с помощью специального устройства, позволяющего увеличить изображение в 15–20 раз. В зависимости от результата этих исследований может выполняться инструментальное взятие ткани шейки матки для специального морфологического исследования. Если по результатам последнего исследования диагностируют патологические изменения ткани шейки матки, то проводится соответствующее лечение. Однако при наличии ПВИ, если отсутствуют клинические и морфологические изменения, лечение не проводится. В таких ситуациях следует повторить исследование на ВПЧ через 1 год, за это время может произойти элиминация возбудителя. Пациентке следует исключить или уменьшить влияние факторов, которые приводят к снижению функции иммунной системы. Необходимо нормализовать гигиену труда и отдыха, урегулировать сон, соблюдать правильную диету, иметь умеренную физическую активность [1, 4, 21].

Вопросы – ответы

Вопрос пациентки: «У меня серотипы ВПЧ 16 и 33. Что делать?»

Ответ. Как ранее отмечено, серотипы ВПЧ 16 и 33 относятся к онковирусам. Это означает, что указанные серотипы ВПЧ могут явиться причиной развития злокачественных изменений на шейке матки. При этом серотип 16 относится к онковирусу высокой степени риска, а серотип 33 – к онковирусу средней степени риска. Однако следует отметить, что, попадая в организм, ВПЧ не всегда приводит к развитию онкозаболевания. Возможна элиминация возбудителя, т.е. самостоятельное его выведение из организма. Считается, что активное развитие вирусной инфекции происходит на фоне изменений в иммунной системе организма. При наличии указанных серотипов ВПЧ пациентке следует не реже 1 раза в год посещать врача акушера-гинеколога, который с помощью специальных методов исследования будет оценивать состояние шейки матки для своевременной диагностики появления патологических изменений.

Вопрос пациентки: «Как быть, если ВПЧ то появляется, то исчезает?»

Ответ. Ранее указано, что, попадая в организм, ВПЧ не всегда приводит к развитию заболевания. Возможно самостоятельное его выведение из организма. Однако при снижении функции иммунной системы некоторые серотипы ВПЧ могут способствовать появлению на наружных половых органов бородавок, а на шейке матки – патологического перерождения ткани. Половые бородавки необходимо в медицинских условиях удалять, так как они могут разрастаться и приводить к эстетическим и практическим неудобствам. Кроме того, в редких случаях может наблюдаться перерождение половой бородавки в карциному. Для ранней диагностики и своевременного лечения предраковых и злокачественных изменений на шейке матки, которые могут возникнуть при персистировании определенных типов ВПЧ, важным является регулярное посещение врача акушера-гинеколога.

Возвращаясь к заданному вопросу, следует сказать, что пациентке с ВПЧ-инфекцией половых органов следует не реже 1 раза в год проходить гинекологический осмотр.

Вопрос пациентки: «У меня серотип ВПЧ 58. Нужно как-то лечить?»

Ответ. В настоящее время принято считать, что серотип ВПЧ 58 является одним из этиологических факторов появления остроконечных разрастаний на коже тела, в том числе всей области промежности. Кроме того, серотип ВПЧ 58 при длительной персистенции может приводит к развитию предраковых заболеваний шейки матки (CIN).

Принято считать, что если один из серотипов ВПЧ, ответственных за развитие бородавок, сохраняется в организме более 5 лет, то он продолжает персистировать в течение всей жизни. При клинических проявлениях половые бородавки следует удалять в лечебных учреждениях.

Вопрос пациентки: «Какой анализ нужно сдать, чтобы жить спокойно?»

Ответ. При наличии у пациентки серотипов ВПЧ, ответственных за развитие рака шейки матки, важным является ежегодный гинекологический осмотр. Врач при проведении специального исследования берет с поверхности шейки матки мазок-отпечаток для лабораторного онкоцитологического исследования. В необходимых случаях проводится кольпоскопия (визуальный осмотр поверхности шейки матки с увеличенным изображением), а также взятие для углубленного морфологического исследования одного из измененных участков шейки матки, выявленного, например, при цитологическом исследовании. При отсутствии ВПЧ-инфекции можно быть спокойной, что опасных патологических изменений на шейке матки не будет наблюдаться в течение минимум 5 лет.

Заключение

Следует отметить, что каждый человек должен понимать меру ответственности за свое здоровье и свою жизнь. Важно вести не только здоровый образ жизни, но и регулярно (не реже 1 раз в год) посещать врача акушера-гинеколога для профилактического осмотра. Любая женщина должна понимать, что рак шейки матки – это предотвратимое заболевание!

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

About the authors

Sergei P. Sinchikhin

Astrakhan State Medical University

Author for correspondence.
Email: lus-s84@mail.ru

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Astrakhan

Lusine V. Stepanyan

Astrakhan State Medical University

Email: lus-s84@mail.ru

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Astrakhan

References

Supplementary files