Pregnancy and childbirth with genital prolapse

Full Text

Выпадение женских половых органов – это заболевание, объединяющее патологические изменения связочного аппарата и фасций, окружающих матку, влагалище, мочевой пузырь и прямую кишку. Клинически проявляется нарушением нормального анатомического взаимоотношения матки, влагалища, мочевого пузыря, прямой кишки, в некоторых случаях кишечника и смещением этих органов вниз и за пределы входа во влагалище. Во многих случаях происходит нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки [1].

В настоящее время в структуре гинекологической заболеваемости на долю опущения и выпадения внутренних половых органов приходится до 28%, а 11,4% женщин в мире имеют пожизненный риск хирургического лечения генитального пролапса [2]. Согласно официальной медицинской статистике, проблема диагностируется у каждой 10-й женщины в возрасте до 30 лет. По мере взросления этот показатель увеличивается. После 50 лет опущение матки и влагалища выявляется у 50% пациенток [3].

По Международной классификации болезней опущению влагалища присвоен номер 81 «Выпадение женских половых органов», заболевания, связанные с неполноценностью мышц тазового дна [4]. При описании данного клинического наблюдения мы применили наиболее распространенную классификацию пролапса гениталий POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification).

Мышцы тазовой области выполняют функцию опоры для внутренних органов женщины. Эта группа мышц фиксирует тазовые органы в нормальном положении. В процессе развития беременности, приблизительно с 11–12-й недели, нагрузка на эти мышцы постепенно увеличивается, что приводит к их постоянному напряжению. Ткани, которые были подвержены серьезным нагрузкам еще до беременности, могут не выдержать и потерять свою эластичность. С увеличением срока беременности и повышением давления на органы малого таза может возникнуть опущение влагалища [5–7]. Несвоевременная диагностика такой патологии может привести к самопроизвольному выкидышу или преждевременным родам.

Иногда беременные страдают от пролапса мочевого пузыря. Такой вариант патологии при постоянном наблюдении обычно не вызывает сильных опасений, однако может вызывать у женщины проблемы с мочеиспусканием.

Физиологические роды даже в молодом возрасте могут спровоцировать пролапс. Большое значение имеют качество ведения родов, масса плода, разрывы и/или разрезы промежности. Риск возрастает при рождении крупных детей и с каждыми последующими родами.

Предрасполагающими факторами к опущению матки при беременности могут быть: возраст женщины старше 40 лет; генетическая предрасположенность; постоянные тяжелые физические нагрузки; частые запоры; состояние, сопровождающееся хроническим кашлем [8].

На ранних сроках риск выкидыша и замирания беременности возрастает в 10 раз. Возникает повышенное давление на мочевой пузырь и прямую кишку. Физические нагрузки или половой акт могут приводить к травмам выпавших органов. Присоединение инфекции вызывает воспалительные заболевания, возможно инфицирование плода. На поздних сроках женщине приходится большую часть времени находиться в стационаре для пролонгирования беременности [9].

При опущении женщина сталкивается со следующими клиническими симптомами:

• тянущие боли внизу живота;
• симптомы затрудненного мочеиспускания;
• бесцветные или кровянистые выделения;
• ощущение распирания во влагалище;
• запоры и проблемы с дефекацией.

Полный пролапс характеризуется выпадением из половой щели стенок влагалища (они выпячиваются наружу) и шейки матки. Диагностировать патологическое состояние удается самостоятельно: в промежности появляется «мешок» розового цвета. Оттенок шейки матки со временем меняется. Ее размеры увеличиваются вследствие развития отека местных тканей. На стенках влагалища и шейки матки образуются пролежни и трещины, вызывающие интенсивную болезненность при контакте с одеждой [10].

Полное опущение создает благоприятные условия для присоединения вторичной инфекции, что вызывает цистит, пиелонефрит, мочекаменную болезнь (МКБ) и другие патологии.

Клиническое наблюдение

Пациентка Ш. 32 лет встала на учет по беременности в 10 нед в женской консультации. Перенесенные заболевания: пневмония, хронический бронхит (сопровождающиеся хроническим кашлем), тонзиллит, гастрит, МКБ, миопия слабой степени.

В анамнезе одни срочные самопроизвольные роды, осложненные слабостью родовой деятельности и вакуум-экстракцией плода массой 4050 г. Данная беременность вторая, возникла в результате внутриматочной инсеминации.

Беременность протекала на фоне аутоиммунного тиреоидита (АИТ), хронического пиелонефрита. В анализах мочи в течение гестации неоднократно фиксировалась эритроцитурия: в 13–14 нед – эритроцитов 18–20 в поле зрения, в 17 нед – 25–30 в поле зрения, в 35–36 нед – 3000 в поле зрения. С 16 нед назначен Канефрон; в 19 нед при проведении допплерометрии выявлено нарушение маточно-плацентарного кровотока 1-й степени (в пупочной вене монофазный кровоток), назначен препарат Флебодиа 600.

Данные инструментальных методов исследования

Заключение ультразвукового исследования (УЗИ) почек: правая/левая почка 110×50 мм/111×54 мм, паренхима 16 мм/16 мм. Структура почечного синуса: кристаллы солей 2 мм. Чашечно-лоханочная система: чашечки расширены до 6 мм/8 мм. Лоханка расширена до 15 мм/17 мм. Мочеточники не расширены.

Заключение УЗИ органов малого таза на сроках 8–9 нед, 13 нед, 3 дня – без особенностей.

В 23 нед у беременной появились жалобы на тянущие боли внизу живота, симптомы затрудненного мочеиспускания и ощущение распирания во влагалище. Ввиду угрозы прерывания беременности предложено стационарное лечение, от которого беременная отказалась.

В 30 нед сохранялись жалобы на затрудненное мочеиспускание, ощущение распирания во влагалище. В 33 нед пациентка госпитализирована в стационар по поводу угрозы преждевременных родов. Проводилась терапия, направленная на пролонгирование беременности.

Заключение третьего скринингового УЗИ: зрелость плаценты 2–3-й степени, пиелоэктазия правой почки у плода. Пограничное многоводие. Маловесный плод (1782 г).

Замечания по ведению беременности на амбулаторном этапе: учитывая анамнез беременной – роды крупным плодом, постоянные жалобы пациентки, начавшиеся на сроке 23 нед (симптомы затрудненного мочеиспускания и ощущение распирания во влагалище) своевременно не диагностировано опущение стенок влагалища и шейки матки и не рекомендован акушерский пессарий. Пессарии – это специальные маточные кольца, которые позволяют предотвратить дальнейшее прогрессирование пролапса и восстановить положение органов. Конструкция поддерживает матку на нужном уровне, уменьшает давление плодного пузыря на шейку матки, предотвращая ее раскрытие [11].

В 38–39 нед беременная поступила в отделение патологии беременности ГАУЗ «Городская клиническая больница №16» г. Казани с жалобами на тянущие боли внизу живота, иррадиирующие в крестец и поясницу, затрудненное мочеиспускание, частые запоры, кровянистые выделения, ощущение распирания во влагалище.

При осмотре выявлено: опущение передней и задней стенок влагалища, шейка матки выступает за пределы гименального кольца, что соответствует II стадии пролапса по классификации POP-Q (рис. 1).

 

Рис. 1. Данные визуального осмотра пациентки при поступлении в отделение патологии беременности.

Fig. 1. Data of the visual examination of the patient upon admission to the department of pregnancy pathology

 

Диагноз при поступлении. Предвестники вторых срочных родов. Тазовое предлежание плода. Рубцовая деформация шейки матки. Хронический гастрит, бронхит, тонзиллит в стадии ремиссии. МКБ. АИТ. Миопия слабой степени. Риск внутриутробного инфицирования (ВУИ) плода. Опущение стенок влагалища и шейки матки II стадии (POP-Q). Недержание мочи при напряжении.

Заключение УЗИ, 37 нед, 6 дней. Предполагаемая масса плода 2746 г (соответствует сроку беременности 35 нед 5 дней). Умеренное многоводие. Допплерометрия, кардиотокография плода в пределах нормы.

После проведения диагностических мероприятий принято решение об оперативном родоразрешении, восстановлении нормального анатомического расположения тазовых органов. Показанием для операции кесарево сечение были анатомическое препятствие родам через естественные родовые пути, рубцовая деформация шейки матки. Следует отметить, что при выборе метода родоразрешения руководствовались тем, что родоразрешение через естественные родовые пути в данной ситуации могло привести к полной эверсии влагалища и внутренних половых органов.

На сегодняшний день существует более 100 методов хирургического вмешательства по поводу смещения органов малого таза. Целью хирургического лечения являются восстановление нормального анатомического расположения органов малого таза, устранение симптомов нарушенной функции мочевого пузыря и прямой кишки [12]. При имеющихся старых разрывах промежности производится операция по восстановлению тазового дна. Пластика передней и задней стенок влагалища с укреплением леваторов проводится при опущении стенок влагалища. При необходимости проводят укрепление сфинктера мочевого пузыря, фиксацию матки к передней брюшной стенке или приподнятие ее путем укорочения круглых связок, апоневротической фиксации [13–16].

У представленной пациентки в 40–41 нед проведено кесарево сечение в плановом порядке. Извлечен живой доношенный мальчик, масса 3560 г, рост 54 см, оценка по шкале Апгар 8–9 баллов. На втором этапе проведено восстановление анатомического расположения органов тазового дна: фиксация матки к передней брюшной стенке и апоневротическая фиксация (рис. 2).

 

Рис. 2. Фиксация шейки матки к апоневрозу.

Fig. 2. Fixation of the cervix to the aponeurosis.

 

Осмотр непосредственно после хирургической коррекции в операционной показал полное анатомически нормальное расположение тазовых органов (рис. 3).

 

Рис. 3. Осмотр в операционной после завершения хирургического вмешательства.

Fig. 3. Examination in the operating room after the completion of surgery

 

Послеоперационный период протекал без особенностей, и на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии мать с ребенком выписаны домой.

Даны рекомендации:

• регулярно заниматься физическими упражнениями для укрепления мышц тазового дна, в том числе и после родов;
• избегать ношения тяжестей;
• своевременно лечить нарушения в мочеполовой системе.

Для динамического наблюдения в послеродовом периоде пациентка приглашена на осмотр через 2 мес. Состояний удовлетворительное, жалоб нет, отмечает нормализацию мочеиспускания и стула, при осмотре симптомов пролапса не выявлено (рис. 4).

 

Рис. 4. Состояние наружных половых органов через 2 мес после хирургической коррекции.

Fig. 4. The status of external genitals 2 months after surgical correction.

 

Таким образом, опущение женских половых органов и беременность – сочетание нежелательное, но возможное. Планированию беременности должны предшествовать комплексное обследование, лечение хронических заболеваний, использование мер профилактики для предотвращения пролапса. Во время беременности на амбулаторном этапе врачам акушерам-гинекологам необходимо внимательно относиться к жалобам беременных и производить осмотр наружных половых органов при появлении симптомов, характерных для пролапса гениталий. В стационаре необходимо правильно оценить степень пролапса гениталий, выбрать оптимальный для данной конкретной пациентки метод родоразрешения и коррекции расположения половых органов. Преемственность между всеми этапами наблюдения за беременной женщиной позволит обеспечить успешное течение беременности и исход родов у таких пациенток.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.

About the authors

Olga V. Chechulina

Kazan State Medical Academy – branch of Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Author for correspondence.
Email: chechulina01@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9378-9888

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Kazan

Evgenii Iu. Iupatov

Kazan State Medical Academy – branch of Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: 557900@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8945-8912
SPIN-code: 3094-6491

Cand. Sci. (Med.), Assoc. Prof.

Russian Federation, Kazan

Liliia R. Davliatshina

City Clinical Hospital №16

Email: 557900@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9006-0362
SPIN-code: 5568-7101

deputy Head physician

Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files